陈惠萍-透析患者钙磷代谢紊乱的诊治ppt课件

.,透析患者钙磷代谢紊乱的诊治-早诊断早治疗早获益,全军肾脏病研究所,陈惠萍国家肾脏疾病临床医学研究中心全军肾脏病研究所南京大学医学院,.,血管钙化是心血管事件的重要诱因,KosakuNitta.CardiolResPract.2011:96351,心血管风险上升：心脏重构缺血风险增加左心室肥大.,CKD5期透析患者,心血管风险上升：心脏重构缺血风险增加左心室肥大.,.,维持性透析患者冠状动脉钙化,KalpakianMA,MehrotraR.SeminDial.2007;20:139-143,.,年龄性别与血管钙化的关系,NavesM,etal.OsteoporosInt.2008Aug;19(8)1161-6.,共纳入624例年龄50岁人群，随访4年，评估年龄和血管钙化之间的关系,血管钙化随年龄增加而增加,男性的发生率明显高于女性,.,冠脉钙化越重心血管事件发生率越高,RaggiP,etal.JACC.2002;39:695-701.,冠状动脉钙化评分,心血管事件发生率(%),一项多中心、横断面研究，共纳入205例持续血透患者，评估透析患者血管钙化和心血管事件的关系,0,1-400,401-1000,1000,.,血管钙化数量越多死亡率越高,全因死亡风险(%),0处,1处,2处,3处,4处,血管钙化数,BlacherJ,etal.Hypertension.2001;38:938-942.,共纳入110例HD患者，平均随访53个月，评估血管钙化与心血管死亡间关系,.,CKD患者血管钙化的主要危险因素,.,EddingtonH,HoefieldR,SinhaS,etal.ClinJAmSocNephrol.2010Dec;5(12):2251-7.,血磷升高1mg/dL,全因死亡风险,26%,50%,心血管死亡风险,HR=1.3；P=0.01,HR=1.5；P=0.002,前瞻性纵向研究，纳入1203例非透析CKD患者，评估血磷水平与死亡风险的关联,血磷每升高1单位，心血管死亡风险上升50%,.,高磷血症通过不同途径增加心血管风险,TonelliM,PannuN,MannsB.NEnglJMed.2010Apr8;362(14):1312-24.,.,血磷每上升1mg/dL，心血管钙化风险增加可达61%,AdeneyKL,SiscovickDS,IxJH,etal.JAmSocNephrol.2009;20(2):381-387.,.,国内外指南均认为血管钙化是3-5期/透析患者最大心血管风险因素,WesuggestthatpatientswithCKDstages3-5Dwithknownvascular/valvularcalcificationbeconsideredathighestcardiovascularrisk(2A).当CKD3-5D期患者合并存在血管/瓣膜钙化时，建议将其心血管疾病风险列为最高级别(2A),KDIGOCKD-MBDWorkgroup.KidneyIntSuppl.2009;(113):S1-130.慢性肾脏病矿物质与骨异常诊治指导.2013.,.,血管钙化的治疗,.,降低钙化危险因素,调节钙化因子,控制磷摄入含钙，非含钙磷结合剂、治疗继发性甲旁亢合理使用维生素D西拉卡塞甲状旁腺切除控制炎症降低血脂,基质金属蛋白酶抑制剂维生素K硫代硫酸钠钙通道阻滞剂,血管钙化的防治,.,含磷食物的比较,磷/蛋白质比值低食物鸡蛋清、猪皮、海参,磷/蛋白质比值高食物酸奶、蘑菇、白木耳、脱脂奶粉、葵花籽、芝麻酱,用磷（mg）/蛋白质（g）比值来衡量饮食中磷的负荷,大量磷酸盐添加剂的食物尤其饮料：可乐、百事、立顿、雀巢,.,限磷2-4月无效，予磷结合剂血钙2.37mmol/l：不含钙磷结合剂,降低血磷是预防血管钙化的关键,.,透析患者血管钙化防治的三大策略,中华医学会肾脏病学分会.慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导.2013,.,福斯利诺(碳酸镧)不含钙的新一代超强磷结合剂,镧元素：1839年由Mosander发现分子量：139道尔顿（有两个稳定同位素）广泛存在于自然界和食物中，正常人每日可经食物摄入微量的镧1正三价镧离子(La3+)与磷酸根离子(PO43-)有高度亲和力2,1.CrookerBA,etal.JNutr.1982;112(7):1353-1361.2.CetinerZS,etal.ChemGeol.2005;217:147-169.,.,碳酸镧在胃肠道药物作用特点,镧在胃肠道3-7pH范围内对磷均有高度亲和力，利于与磷充分结合,AutissierV,etal.JPharmSci2007;96:28182827;FallingborgJ,etal.AlimentPharmacolTher1989;3:605613;SheikhMS,etal.JClinInvest1989;83:6673;RosenbaumDP,etal.NephrolDialTransplant1997;12:961964.,.,动物研究显示：碳酸镧显著抑制钙在主动脉沉积,66只雄性SD大鼠经7天标准喂食后随机分为6组，分别为正常组(CNT组；1.2%P；n=10)、CKD低磷饮食组(CKD-LP组；0.3%P；n=10)、CKD中磷饮食组(CKD-MP组；0.6%P；n=10)、CKD高磷饮食组(CKD-HP组；0.9%P；n=12)、CKD极高磷饮食组(CKD-EP组；1.2%P；n=14)和CKD极高磷饮食添加6%碳酸镧组(CKD-LaC组；1.2%P；n=10)，试验为期8周。,YamadaS,etal.AmJPhysiolRenalPhysiol.2014Jun15;306(12):F1418-28.,.,动物研究显示：碳酸镧可延缓动脉中层钙化,Con：正常组(n=15)；CRF：慢性肾衰组(n=15)；2%La：慢性肾衰+2%La(n=15),研究设计,动脉中层钙化情况,VonKossa染色,0:无;1:点状钙化;2:片状钙化;3:钙化环状融合,YuC,etal.LifeSci.2013Oct17;93(17):646-53.,.,欧美临床研究显示：碳酸镧可延缓动脉钙化进展,与碳酸钙相比，碳酸镧显著延缓主动脉钙化进展,随机对照研究，共入组45例血液透析患者，分别接受碳酸镧(n=22)和碳酸钙(n=23)治疗18个月，主要观察患者主动脉钙化情况。*HU：亨斯菲尔德单位，计算体层摄影的ct值单位。,ToussaintND,etal.Nephrology.2011;16(3):290-298.,.,对已发生钙化的血管，碳酸镧能否逆转？,.,碳酸镧治疗6个月能显著降低冠脉钙化评分，逆转血管钙化,冠状动脉钙化评分变化值,P=0.036,碳酸钙组(n=23),碳酸镧组(n=19),冠状动脉钙化评分变化百分比(%),-6.4%,41.2%,36.8%,n=42,n=19,n=23,0到6个月,6到12个月,P=0.024,换用碳酸镧6个月后冠脉钙化评分显著下降,换用碳酸镧6个月后冠脉钙化评分变化百分比显著下降,OhtakeT,etal.JCardiovascPharmacolTher.2013.,.,一项小样本前瞻性研究探讨血透患者冠状动脉钙化进展与血管内皮功能的关系,KalilRS,etal.ClinNephrol.2012Jul;78(1):1-9.,.,碳酸镧治疗6个月能显著降低冠脉钙化评分，逆转血管钙化,与冠脉钙化评分变化百分比(%),P=0.002,碳酸镧治疗,其他磷结合剂治疗,随机分组后6个月,随机平行对照研究，共纳入13例持续血透患者随机分别接受碳酸镧(n=7)或其他磷结合剂治疗(n=6),*对照组4例接受醋酸钙联合司维拉姆治疗；2例患者仅接受含钙磷结合剂治疗,KalilRS,etal.ClinNephrol.2012Jul;78(1):1-9.,.,长期血透患者中钙化防御的发病率在1%-4%之间一年生存率仅45%，死亡风险是一般透析患者的8倍脓毒血症是钙化防御最常见死因,钙化防御危及透析患者生命的并发症,ChanMR,etal.WMJ.2008Nov;107(7):335-8.,.,研究显示：碳酸镧对钙化防御疗效显著,治疗前,碳酸镧治疗12周后,共纳入5例伴钙化防御的透析患者，接受碳酸镧治疗12周，观察碳酸镧对钙化防御的作用。,碳酸镧治疗12周后，患者钙化防御创面完全愈合,ChanMR,etal.JNephrolTher.2014May14;4(3):1000162.,.,碳酸镧对长期生存的影响？,.,碳酸镧对于中国患者疗效显著-国内III期注册临床研究,碳酸镧组,安慰剂组,血磷水平(mmol/L),滴定期,维持期,第1周平均血磷下降0.48-0.51mmol/L，2周平均血磷下降0.66-0.69mmol/L4周滴定治疗后，血磷平均下降0.70-0.77mmol/L，62%患者血磷得到控制,整个研究中每次随访平均血磷浓度,JingXu,etal.BMCNephrology.2013;29:1-11.,0,1,1.5,2,2.5,3,天,0,7,14,21,28,42,56,*,*,.,生存率(%),0,20,40,60,80,100,首次用药后月数,P=0.04,32%,欧美研究(32个月)-碳酸镧显著增加患者生存率,碳酸镧使65岁以上患者生存率提高32%,多中心、随机、开放性、活性对照平行研究，共入组1354例18岁以上透析患者，分别给予碳酸镧(n=680)或标准治疗(n=674)，主要研究终点为全因死亡率。,WilsonR,etal.CurrMedResOpin.2009;25(12):3021-3028.,0,4,8,12,16,20,24,28,32,.,日本研究(3年研究)-碳酸镧治疗显著增加透析患者生存率,KomabaH,etal.NephrolDialTransplant.2015Jan;30(1):107-14,回顾性收集2008-2011年间日本22个透析中心的2292例持续血透患者，对其中血磷水平6.0mg/dl患者接受碳酸镧或其他磷结合剂治疗患者生存率进行分析。,碳酸镧组其他磷结合剂组,(HR,0.52;95%CI,0.28-0.95;P=0.03),碳酸镧使血磷水平6.0mg/dl以上患者生存率提高48%,48%,生存率(%),80,85,90,95,100,0,1,2,3,时间(年),.,甲状旁腺切除术,次全切除90%successfulforsHPT1530%recurrencerate全切+前臂种植全切（不做前臂种植）,AdaptedfromFoleyRN,etal.JAmSocNephrol.2005;16:210-218.RichardsML,etal.Surgery.2006;139:174-180.,1992,1996,1994,1998,2000,2002,40,30,20,10,0,USRate(per1000patientyears),Yearsondialysis:,59.9yr,1014.9yr,15yr,.,甲状旁腺次全切除减轻血管钙化,10例PTX10例Non-PTX随访2年,AmJKidneyDis,2005,40:464-409,.,65kg患者蛋白摄入1.2g/kg/d每周