新证据下晚期结直肠癌整体质量策略探讨ppt课件

新证据下晚期结直肠癌整体治疗策略探讨,1,整体治疗策略的应用显著延长了mCRC患者的OS,Cunningham,etal.Lancet1998;2.VanCutsem,etal.BJC2004;3.Rothenberg,etal.JCO20034.Hurwitz,etal.NEJM2004;5.Cunningham,etal.NEJM2004;6.VanCutsem,etal.NEJM20097.VanCutsem,etal.JCO2007;8.VanCutsem,etal,JCO2012;9.Grothey,VanCutsem,etal.Lancet2012,2,整体治疗策略=充分运用+合理布局有效药物,瑞戈非尼,3,mCRC患者整体布局之一线治疗选择,4,ESMO指南明确提出一线治疗决策制定的驱动因素,毒性灵活性生活质量/患者偏好社会经济因素,年龄体力状态器官功能合并症,临床表现/肿瘤负荷/肿瘤部位RAS突变状态BRAF突变状态,5,患者特征不同患者给予不同治疗强度,三药治疗靶向诱导+维持,单药治疗靶向,治疗强度,患者特征,6,肿瘤特征不同RAS基因状态不同治疗选择,准确的RAS检测必须包括完整的KRAS及NRAS,RAS检测,不同分子分型指导不同靶向药物选择,RASWT47%,RASMT46%,BRAFMT7%,贝伐珠单抗/西妥昔单抗,31.2m,32m,（80405OS相当）,贝伐珠单抗,高强度治疗,Sorich,etal.AnnOncol2014,7,CRC中的突变状态有预后作用:野生型RASMTBRAFMT,Sinicrope.2015.,以5-Fu为基础的辅助化疗的III期结直肠癌(n=737),0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,0,12,347311265236215197270233187163148140282218151313332726231919595146444039,24,36,48,60,5-yrDFS率(95%CI)P-值无BRAFV600ERAS和BRAFWT.#所有治疗组的中位OS.1.Maughan.2011;2.Bokemeyer.2012;3.Douillard.2013;4.Peeters.2014;5.Price.2011;6.Cremolini.2014;7.Loupakis.2015;8.Stintzing.2014;9.Stintzing.2015.,FOLFOXIRI+Bevacizumab的强化方案可以部分改善BRAFMTmCRC的不良预后,1.Cremolini.2014;2.Loupakis.2015.,一线FOLFOXIRI+贝伐珠单抗vsFOLFIRI+贝伐珠单抗的III期临床研究FOLFOXIRI+贝伐珠单抗的获益与BRAF或RAS突变状态无关FOLFOXIRI+贝伐珠单抗可能为BRAFMTmCRC患者带来最长OS的机会,HR=0.77n=508,HR=0.78n=236,HR=0.57n=28,HR=0.80n=508,HR=0.88n=236,HR=0.54n=28,ESMO和NCCN对于BRAFMT患者的推荐,1.VanCutsem.2014;2.NCCNGuidelines.2015.,ESMO认为1“BRAF突变患者不能从单独的抗-EGFR抗体或者其联合细胞毒药物方案获益的证据正在不断累积”“患者可能从更强化的治疗方案中获益,例如FOLFOXIRI/bev能使这部分预后较差的人群获益增大”NCCN认为2“V600EBRAF突变的患者的预后更差.目前没有足够的数据来指导在BRAFV600E突变患者的一线治疗中在化疗方案的基础上联合抗-EGFR药物的治疗。有限的可用数据表明当一线治疗进展后抗-EGFR单克隆抗体在V600E突变的患者中仍没有抗肿瘤活性。”,11,右半结肠,左半结肠,肿瘤特征不同肿瘤部位生物学特征不同,回顾性分析包含6个荟萃分析，12个回顾性，62个观察研究和7个追加支持文章BRAF,v-raf小鼠肉瘤病毒癌基因同源物B1;CIMP,cytosine-鸟苷(CpG岛甲基化表型;MSI,微卫星不稳定性;TNM,美国癌症肿瘤联合委员会，肿瘤-淋巴-转移阶段;,1.LeeGH,etal.EurJSurgOncol2015;41:300308,右半40%,左半60%,12,(K)RASWT右半结肠癌：贝伐珠单抗优于西妥昔单抗，OS获益显著,1,HeinemannV,etal.Presentedat:ASCO.2014(abstr3600).2,VenookAP,etal.2016ASCOAbstract35043,HoutsA,etal.Poster.ASCOGI.2016(abstr550),13,(K)RASWT左半结肠癌：两种靶向药物较单纯化疗均有获益，西妥昔单抗有优势,无p值,P=0.01,(K)RASWT左半单纯化疗中位OS20个月左右3,1,HeinemannV,etal.Presentedat:ASCO.2014(abstr3600).2,VenookAP,etal.2016ASCOAbstract35043，Wangetal.ChineseJournalofCancer(2015)34:24,药物的选择需考虑患者的肿瘤特征、患者特征、治疗特征,FIRE31,CALGB804052,14,80405研究显示在左半结肠中：KRASWT左半结肠mCRC西妥昔单抗较贝伐珠单抗OS获益近5个月，而PFS获益有限（12.4movs11.2mo）,右侧（R）定义为盲肠至结肠肝曲左侧（L）定义为结肠脾曲至直肠横位（T）定义为结肠肝曲至脾曲,是否与后续治疗、治疗顺序有关？,VenookAP,etal.2016ASCOAbstract3504,15,2017版NCCN重大更新：左右半结肠癌之争，终入指南,16,治疗特征,方案毒性,灵活性,生活质量,患者偏好,社会经济因素,治疗特征,17,Publishedonline2016Jan14.,转移性结直肠癌维持治疗中国专家共识,治疗特征维持治疗得到各大指南一致推荐,2015ESMOGuideline,18,贝伐珠单抗维持治疗可进一步延长一线PFS,19,OS亚组分析,贝伐珠单抗维持治疗的优势人群CAIRO3,RAS/BRAF状态,CR/PR、同时性转移/原发灶切除患者的获益可能最大RAS(BRAF)野生型患者中，卡培他滨-贝伐珠单抗维持治疗较观察显著改善PFS2/OS,2016ASCO,20,贝伐珠单抗比西妥昔单抗有更好的耐受性,贝伐珠单抗与西妥昔单抗QoL及皮肤相关毒性比较,VenookA,etal.2014ASCOAbstractLBA3.,21,PAP优化大幅降低经济负担,使更多患者获益,安维汀PAP方案（ITT）：,*爱必妥一线PFS为11个月*安维汀维持治疗PFS月1213个月（CAIRO3、AIO0207）TML跨线PFS为5.7个月*安维汀月治疗费用3万，爱必妥7万（首剂高剂量）,自付4个月，12万至第2次疾病进展,PD1,PD2,（月）,4,爱必妥新PAP方案（RASWT）：,自付4个月，29万至第1次疾病进展,月,（月）,1+3循环,9,2,2,1,3,1,3,5.7,1+3循环,22,mCRC患者的一线治疗决策需充分考虑三大特征,化疗+贝伐珠单抗,化疗+靶向药物,再评估/每2-3个月评估肿瘤缓解情况,RASWT,RASMT,BRAFMT,疾病控制,治疗特征,肿瘤特征,右半,左半,化疗+贝伐珠单抗,化疗+贝伐珠单抗,化疗+西妥昔单抗,Fit,Unfit,Unfit(但可能获益）,患者的临床分类,疾病进展,高强度治疗,继续治疗,暂停治疗,维持治疗,患者特征,23,一线治疗,综合三大特征，贝伐珠单抗一线治疗能为更多mCRC患者带来治疗获益,贝伐珠单抗耐受性更佳PAP项目大幅降低患者经济负担,RAS野生型人群中，贝伐珠单抗和西妥昔单抗疗效相当EGFR的使用需检测更多基因状态肿瘤部位是新的考量因素,贝伐珠单抗用于老年患者同样获益且安全性良好,患者特征,治疗特征,肿瘤特征,24,mCRC患者的二线治疗选择,25,抗血管生成治疗跨线/二线应用显示出一致的OS获益,1.VanCutsem,etal.JCO2012.2.Bennouna,etal.LancetOncol20133.2015ASCOGIAbstract512,26,SPIRITT研究：二线换用帕尼单抗不优于贝伐珠单抗跨线,主要终点：PFS次要终点：缓解率,缓解持续时间,至进展时间,至缓解时间,疾病控制率,总生存,HR=1.01（0.68-1.50）,HR=1.06（0.75-1.49）,02468101214161820222426283032,048121620242832364044485256,27,Prodige18：二线换用西妥昔单抗不优于贝伐珠单抗跨线,主要终点：4个月PFS次要终点：ORR、中位PFS、OS、安全性、生活质量(EORTCQLQ-C30标准),2016ASCO,1:1,组织学或细胞学确认为结肠腺癌,*CT:FOLFIRIormFOLFOX6,crossover,28,mCRC患者的三线治疗选择,29,BOND研究：西妥昔单抗联合化疗用于mCRC三线治疗,主要研究终点:ORR,CunninghamD,etal.NEnglJMed2004;351:337345,79.4%的患者接受过2次以上治疗,30,Grotheyetal，Lancet2013;381:30312,*患者接受的标准治疗包括FU、奥沙利铂、伊立替康、安维汀与西妥昔单抗或帕尼单(仅KRAS野生型),CORRECT研究：瑞戈非尼三线治疗所有标准治疗方案失败的mCRC,31,初始不可切除mCRC整体治疗策略选择,1L,2L,3L/4L,RASMT,RASWT,原发灶右半结肠,原发灶左半结