CPAP治疗新生儿呼吸困难陈超

CPAP的基本原理及临床应用,陈超复旦大学儿科医院新生儿科,CPAP的发展,1971年Gregory等经气管插管使用CPAP治疗NRDS,使萎陷的肺泡复张1973年kattwinkel通过鼻塞使用CPAP鼻塞CPAP(nasalCPAP)得到普遍化应用,CPAP的发展,1988年Mao等使用新型鼻塞CPAP在近鼻气道处通过新鲜气流喷射的动力能转换发生CPAP气流与传统CPAP相比，气道压力变化与预置值较为接近,波动较小，而且减少患儿的呼吸做功,德国StephannCPAP,B,A,二、CPAP的作用原理,1、增加跨肺压使气道持续保持正压，间接增加跨肺压2、增加功能残气量，扩张肺泡通过重新扩张萎陷的肺泡，增加功能残气量，改善氧合,CPAP的作用原理,CPAP压力可传送至肺泡，在呼气末期维持正压以避免肺泡塌陷CPAP不仅可避免肺泡塌陷，还可促使已塌陷的肺泡重新扩张CPAP可减轻肺间质水肿，改善肺顺应性，增加肺泡面积，减少肺内分流,CPAP的作用原理,3、减少肺表面活性物质消耗肺泡萎陷时肺泡面积减少，PS消耗增加CPAP通过扩张肺泡，减少PS消耗4、减小气道阻力CPAP可减轻上气道和小气道塌陷使整个气道阻力减小,CPAP的作用原理,5、减少呼吸做功CPAP使肺泡扩张，肺内气体容积增加，减少肺内分流，改善通气/血流比值，气体交换效率提高因而，呼吸运动所需能量减少,CPAP的作用原理,6、增加呼吸驱动力CPAP可通过刺激Hering-Breuer反射和肺牵张感受器的剌激，稳定胸廓支架，防止胸廓塌陷，提高膈肌的呼吸功效，增加呼吸驱动力，使自主呼吸有规律,CPAP的作用原理,7、胸部震动水封瓶或气泡式CPAP所产生的气泡可使患儿胸部在高频率下震动，达到与高频通气相似的治疗效果,意义,鼻塞法CPAP可避免气管插管减少机械通气应用减少院内感染，减少并发症提高早产儿存活率是新生儿最基本的呼吸管理技术,三、CPAP方式,1、水封瓶CPAP将呼出气进入水封瓶水中，在呼气末产生阻力。方法简便易行，尤其适用于基层医院但有三个明显的缺陷：（1）压力调节不准确、不方便，可发生气胸（2）吸入氧浓度太高，为100%，不能调节（3）无加温湿化功能，气道干燥,CPAP方式,2、专用CPAP仪有许多优点：（1）压力和吸入氧浓度可根据需要准确调节（2）具有加温湿化功能（3）能明显提高治疗效果（4）对早产儿非常适用，可用于超低体重儿,四、NRDS治疗,1、持续气道正压呼吸（CPAP）,1CPAP压力监测与机械死腔,2.手动通气功能（MCV）：,手动通气(MCV)通过分别精确设置吸气平台压(IP)和呼气平台压(PEEP)进行手动双水平机械通气.一方面在临床突发事件时可进行无创有创通气,起到抢救作用.保障CPAP治疗的安全性.另一方面,在CPAP治疗过程中,间歇性进行控制双水平无创正压通气,有助于扩张肺泡和小气道,达到消除肺泡塌陷及局部灌注不足的临床意义,保障和改善CPAP治疗效果.,3.一体化加温湿化器及加热保温呼吸管路系统,Stephan加温湿化系统可维持吸入气体相对湿度在7595%，温度范围在3537C。由于新生儿不显性失水（IWL）及伴随CPAP治疗的过程中还须进行光治疗或远红外辐射治疗，StephanCPAP呼吸机中配备了全程的加温湿化呼吸管道。能够保障湿度、温度精确恒定，除清除呼吸管路中的冷凝水外，还能减少呼吸死腔，增加肺顺应性及减少气道阻力的功效。,4、同步触发功能,同步触发CPAP触发自主呼吸更加适合于早产儿,CPAP方式,3、呼吸机CPAP功能利用呼吸机上的CPAP功能通过鼻塞或气管插管与患儿连接但气管插管可增加气道阻力使呼吸功增加不宜长期使用,四、CPAP装置与患儿的连接方式,1、鼻塞CPAP鼻塞CPAP（nCPAP）临床上最常用，鼻导管有直式和弯式放置于鼻腔内的导管长度约0.51.0cm鼻塞的固定方法非常重要常用婴儿头部戴帽用带子把两者连接起来,鼻塞CPAP优点,（1）容易安装，所需设备少（2）避免了气管内插管引起的并发症（3）方便护理和治疗（4）当压力过大时气体可从口腔逸出,鼻塞CPAP缺点,（1）可引起鼻部损伤，局部压迫性坏死（2）不易固定（3）压力比较大(10cmH20)时，气体从口腔逸出，影响呼气末压力，哭闹时不能保持气道压力（4）需要高流速，可使吸入气体变冷变干（5）吸入气体湿化不够，使分泌物变干堵塞管腔；（6）易吞入空气而导致腹胀，应放置胃管排气,2、鼻咽导管CPAP,气管内导管可作为单侧鼻咽CPAP装置,需要把导管通过鼻固定于鼻咽部,它的顶端在悬雍垂后部可见到,置管后应做放射学检查来确定位置才能使用鼻咽导管的长度是从患儿的耳垂到下巴。不需要做放射学检查就可以使用,CPAP小儿呼吸机,象母乳那样,空氧恒流灌注生命的呼吸,鼻咽导管的优点,1、减少患儿鼻部气道的解剖死腔2、减少气道阻力,使患儿呼吸功减小3、鼻咽导管CPAP使用安全、操作简单；双侧鼻咽导管比单侧导管好,因为它的材料是硅胶,柔软、对鼻粘膜刺激较少,3、气管插管CPAP,（1）最有效的方式,可把压力直接送到气道，保证气道内压力和氧浓度，（2）插管容易固定，不会漏气（3）采用低流量给氧即可，适用于需要较高CPAP压力的患儿（4）在CPAP无效时能迅速改用呼吸机治疗,气管插管CPAP缺点,（1）是一种侵入性治疗方法（2）可引起呼吸道急性损伤或感染,导致气管狭窄或遗留瘢痕（3）可出现脱管、移位或堵塞,限制患儿呻吟能（4）呼出气流必须通过气管内导管,阻力增加,呼吸功也随之增加（5）除了在停用呼吸机前应用CPAP过渡撤机以外,已被经鼻CPAP所代替,五、适应症,CPAP主要适用于有自主呼吸，符合以下条件,即可应用CPAP:PaC020.50.6时，Pa0250mmHg呼吸频率增快、三凹征、呻吟、紫绀或苍白胸片为弥漫性透亮度降低，细颗粒阴影，多发性肺不张、支气管充气征、肺水肿、毛玻璃样改变和肺膨胀不全等,五、适应症,1.呼吸治疗：呼吸窘迫综合征，渗出性肺水肿，心源性肺水肿，伴有呼吸衰竭的肺炎，多发性的肺不张，化学性肺炎2.呼吸支持：早产儿呼吸暂停，暂时性呼吸困难，支气管软化。3.呼吸治疗与呼吸支持：支气管肺炎，机械通气者通过CPAP过渡撤机,或撤机后预防肺不张、呼吸暂停,六、CPAP的临床应用,1、治疗NRDSNRDS患儿肺顺应性降低，引起肺泡萎陷，功能残气量、动脉血氧分压下降。CPAP的作用机制主要是使肺泡稳定扩张,增加肺功能残气量,改善氧合,轻度和中度RDS可以使用nCPAP一般开始应用的气道压力为46cmH20,如病情需要可每次调高12cmH20最高不超过8cmH20,WhyCPAPworks,Normal,Vol,P,RDS,CPAP,Pressure,Vol,Pressure,Pressure,Vol,Vol,六、CPAP的临床应用,CPAP过高可使肺泡过度扩张,降低了肺顺应性和肺泡通气,影响静脉回心血流量和心搏出量,反而使血氧分压减少和二氧化碳潴留当CPAP过高,吸人氧浓度大于0.6Pa022OmmHg要慎用；体重小于750克的早产儿,八、CPAP的使用方法,1、预调参数将最初压力调到46cmH20,供气流量应大于通气量的3倍，即68ml/kg呼吸次数/min3,一般供气流量为57L/min，FiO2与给CPAP以前相同1015分钟后测定血气，同时监测病情变化,2、调节方法,用CPAP后Pa02仍低，可逐渐增加压力每次以12cmH20的梯度提高最高压力不宜超过8cmH20同时可按0.050.10的幅度提高Fi02也可将压力保持在56cmH20不变仅提高Fi02，使Pa02达到5080mmHg,若Pa02不能维持5OmmHg以上，改用机械通气若Pa02持续稳定，应逐渐降低Fi02,每次递减0.05当Fi022500g27%（17）36%（12）,表3原发病情况,nCPAP组bCPAP湿肺29%（18）36%（12）呼吸暂停18%（11）18%（6）肺炎16%（10）21%（7）RDS11%（7）3%（1）*未成熟肺25%（16）12%（4）*窒息10%（6）6%（2）其它3%（2）3%（1）,方法,1、压力：34cmH2O2、FiO2：n-CPAP组:2550%b-CPAP组:100%,结果,1、治疗时间(天)n-CPAP组：3.10.21-5天55例，6-10天5例b-CPAP组：2.30.51-5天30例，6-10天3例,结果,2、病情改善情况n-CPAP组：85.5%(53/62)b-CPAP组：42.4%(14/33)呼吸困难缓解，呼吸暂停消失不需机械通气,结果,3、需机械通气n-CPAP组：14.5%(9/62)b-CPAP组：57.6%(19/33),结果,4、并发症（气胸发生率）n-CPAP组：3%（1/62）b-CPAP组：15.2%（5/33）视网膜病两组均未统计,结果,5、预后n-CPAP组b-CPAP组治愈率82.3%（51）69.7%（23）好转8.1%（5）12.1%（4）病死率9.7%(6)18.2%(6)*,150例NRDS55%（85）nCPAP45%（65）IPPV,Jonsson等报告687VLBW患儿（NICU）,350例（51%）需用CPAP230例（66%）仅需用CPAP120例（34%）改用机械通气167例（24%）一开始需用剂量170例（25%）单纯吸氧,不同CPAP比较,连续气流鼻塞CPAP连续气流鼻管CPAP非连续气流鼻塞CPAP改善肺通气功能，非连续气流鼻塞CPAP最好,九、CPAP的并发症及其防治,1、气压伤CPAP相对比机械通气安全机械通气所发生的气胸是CPAP的3倍然而使用CPAP也有一定的危险CPAP压力过高,可导致肺静态顺应性下降压力达到顺应性曲线上升缓慢部分时，潮气量减少这可以解释肺过度通气为什么导致顺应性下降,并发症及其防治,肺气压伤的发生，与使用的CPAP压力直接相关也与患儿的基础疾病的病理特点密切相关使用CPAP时,应动态监测病情变化根据肺部病变情况及肺顺应性变化及时调整CPAP压力,预防和减少气压伤的发生,并发症及其防治,2、腹胀：经鼻塞或鼻咽CPAP治疗的新生儿由于容易吞入空气而引起腹胀严重者可阻碍膈肌运动而对呼吸造成影响。腹胀在出生体重较轻的早产儿尤其多见可能与早产儿肠蠕动功能不成熟有关为防止腹胀,可置胃管排气,并发症及其防治,3、鼻粘膜损伤鼻塞固定过紧,可压迫鼻粘膜引起局部粘膜和皮肤损伤为减少鼻粘膜损伤,应做到精心护理注意鼻塞不要固定过紧并定时检查鼻塞位置是否正常,并发症及其防治,4、二氧化碳潴溜：由于CPAP增加气道阻力使CO2排出困难可能会发生CO2潴溜,并发症及其防治,5、对