儿童慢性咳嗽的诊治

儿童慢性咳嗽的诊治,概 述,咳嗽是儿科最常见的症状，约占门诊就诊主诉60%70%；由于儿童主诉咳嗽症状的频度、严重度和可信度较低，往往给医生对疾病的判断带来困难；小儿慢性咳嗽的及时正确诊断率有待提高有4.8%10.4%的儿童患有持续性咳嗽，咳嗽久治不愈影响患儿身心健康和学习生活，并给家长和社会带来额外精神和经济负担 以咳嗽为惟一或主要症状并持续难愈的儿童慢性咳嗽常成为家长和医生关注的焦点,概 述,儿童不是成人的缩影！ 在咳嗽反射的生理成熟过程 ，呼吸道免疫功能、疾病种类、药物治疗反应等方面，儿童是异于成人因此儿童慢性咳嗽的诊治原则应有别于成人,儿童咳嗽的分类,儿童咳嗽的分类-时限,我国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行）主要依据咳嗽的时限而定义：急性咳嗽：咳嗽持续时间 4周,儿童咳嗽的分类-性质,根据咳嗽的性质有利于指导临床用药： 干咳 湿咳美国胸科医师学会（ACCP）指南认为：儿童干咳可使用针对哮喘的ICS进行经验性治疗儿童湿咳使用针对迁延性细菌性支气管炎（PBB）的抗生素进行经验性治疗我国指南指出：儿童慢性咳嗽如伴有痰，应以祛痰为原则，不能单纯止咳，以免疾病加重,儿童咳嗽的分类-病因,特异性咳嗽（specific cough） 非特异性咳嗽（non-specific cough）,儿童咳嗽的分类-病因,特异性咳嗽（specific cough） 指咳嗽伴有能够提示特异性病因的其他症状或体征，即咳嗽是这些诊断很明确的疾病的症状之一伴有咳痰、喘息、喘鸣、生长迟缓、胸廓异常、喂养/吞咽困难、心脏异常等非特异性咳嗽（non-specific cough） 指咳嗽为主要或惟一表现，胸部X线片未见异常的慢性咳嗽。又称“狭义的慢性咳嗽”具有年龄特征，详尽的病史和体检；需作X线胸片检查，年龄适宜者应作肺通气功能检查,儿童慢性咳嗽的病因,年幼儿童慢性咳嗽的病因,Marchant JM, et al. Chest. 2006，129:1132-1141,儿童慢性咳嗽的病因,Asilsoy S, et al. Chest. 2008，134:11221128,小儿慢性咳嗽的病因,浙江大学附属儿童医院，2005,慢性孤立性咳嗽的病因,慢性咳嗽（17月）58例，50例为孤立性咳嗽 鼻后滴流综合征 20例（40）（慢性副鼻窦炎8例，慢性过敏性鼻炎6例，感染后鼻炎6例） CVA 17例（34） 感染后咳嗽 5例（10） 心理性咳嗽 4例（8） 原发性胃食道反流 1例（2） 嗜酸粒细胞性支气管炎 2例（4） 未明原因 1例（2）,赵顺英，等. 中国实用儿科杂志. 2006,21:109111,儿童慢性咳嗽主要病因（福州）,唐素萍，等. 中华儿科杂志. 2011，49（2）:103-105,儿童慢性咳嗽主要病因（重庆）,杨娟，等. 中华儿科杂志. 2011，48（6）:449,中国儿童慢性咳嗽病因构成比,陆权，等. 中华儿科杂志. 2012，50（2）:,儿童慢性咳嗽病因差异的原因,诊断标准与入选范围不同地区差异，尤其是生活习惯、抗生素应用习惯的差异等研究对象不同 主要是年龄结构的不同 病人来源的不同,不同年龄儿童慢性咳嗽常见原因,儿童慢性咳嗽的诊断,儿童慢性咳嗽诊断思路,完整正确的病史采集与体检 根据病史选择相关检查 先常见病后少见病 先简单后复杂 先无创后有创 无法检查者可先进行诊断性治疗，根据治疗反应确定病因，无效者选择进一步检查,病史提示,季节性发作过敏性、反应性气道疾病 喂养时发生食道支气管瘘、GER 运动后加重反应性气道疾病、气管或心脏压迫 睡前加重，睡眠时消失心因性 晨起加重伴脓痰UACS个人或家族过敏史反应性气道疾病药物治疗反应支气管舒张剂/抗炎药有效提示反应性气道疾病,儿童咳嗽的特点,与成人不同，儿童的咳嗽特点有助于诊断 间断性干咳衣原体感染 犬吠样咳上呼吸道阻塞（如croup、气管发育不良、习惯些咳嗽） 阵发性痉咳伴吼声百日咳和副百日咳 雁鸣样咳心因性咳嗽 金属样咳气管压缩（血管环、纵隔肿快等）,儿童慢性咳嗽的诊断程序,儿童慢性咳嗽的诊断程序,咳嗽变异性哮喘（CVA）,以咳嗽为惟一或主要症状的一种特殊类型的哮喘,儿童更多见,咳嗽变异性哮喘（CVA）诊断标准,咳嗽持续4周，常在夜间和（或）清晨发作或加重，以干咳为主临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效抗哮喘药物诊断性治疗有效 排除其他原因引起的慢性咳嗽 支气管激发试验阳性和（或）PEF每日变异率（连续监测12周）20% 个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性以上14项为诊断基本条件,中华儿科杂志. 2008，46（10）：745,咳嗽变异性哮喘的治疗,2激动剂和吸入糖皮质激素试验性治疗 治疗24周评估疗效，无效停药重新评估 治疗时间不少于68周,Helm TJ，et al. AAAAI，2005 Chest. 2006，129:260S-283S 中华儿科学会呼吸学组. 中华儿科杂志. 2008，46（2）:104 中华结核和呼吸杂志. 2009，32:407-413.,上气道咳嗽综合征（UACS）,UACS 各种鼻炎（过敏性及非过敏性）、鼻窦炎、慢性咽炎、慢性扁桃体炎、鼻息肉、腺样体肥大等上气道疾病可引起慢性咳嗽既往诊断为鼻后滴漏（流）综合征（postnasal drainage syndrome，PNDs），意即鼻腔分泌物通过鼻后孔向咽部倒流引起的咳嗽。2006年ACPP建议采用UACS这一名称取代PNDS,上气道咳嗽综合征（UACS）,UACS的临床特点和诊断线索有：慢性咳嗽伴或不伴咳痰，咳嗽以清晨或体位改变时为甚，常伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感、反复清咽、有咽后壁粘液附着感，少数患儿诉头痛，头晕、低热等检查鼻窦区可有压痛，鼻窦开口处可有黄白色分泌物流出，咽后壁滤泡明显增生，呈鹅卵石样，有时可见咽后壁粘液样物附着鼻窦炎所致者，鼻窦X线平片或CT片可见相应改变,上气道咳嗽综合征（UACS）,UACS的临床特点和诊断线索有：针对性治疗如第一代抗组胺药（不包括非那更；新一代非镇静性抗组胺药由于抗胆碱的作用较弱而效果较差）和伪麻黄硷鼻用糖皮质激素和减充剂等有效,呼吸道感染和感染后咳嗽Respiratory infection and postinfectious cough,许多病原微生物如百日咳杆菌、结核杆菌、病毒（特别是呼吸道合胞病毒、副流感病毒、巨细胞病毒）、肺炎支原体、衣原体等引起的呼吸道感染是儿童慢性咳嗽常见的原因主要是由于咳嗽受体的敏感性增加所致 不同于咳嗽变异性哮喘 通常对2受体激动剂和吸入激素治疗不敏感 多见于1月，应用抗生素治疗后缓解 ） 大多数病人症状始于 1年 95%有持续性咳嗽 & 48% 有喘息或痰鸣音 59%按哮喘治疗&11%应用抗生素治疗 咳嗽咽拭子（63%）一半以上为阳性；81%为嗜血流感杆菌&37%为肺炎链球菌 98%进行了CXR30%正常；HRCT 4/14 有支气管扩张 抗生素治疗2周后51%症状消失仅13%需要6周抗生素 31% 诊断哮喘,Donnelly，et al. Thorax. 2007，62:80-84,胃-食管反流与儿童咳嗽,胃-食管反流是幼龄儿童的一种生理现象（健康婴儿的发生率为40%65%） 胃-食管反流与儿童慢性咳嗽的因果关系难以确定 目前尚无确切的证据表明胃-食管反流是我国儿童慢性咳嗽的常见原因 经抗反流治疗咳嗽症状控制才能作出确诊，但是无效不能排除,胃-食管反流与儿童咳嗽,阵发性咳嗽，有时剧咳，多发生于进食后 症状大多出现在饮食后，喂养困难。部分患儿伴有上腹部或剑突下不适、胸骨后烧灼感、胸痛、咽痛等 婴儿除引起咳嗽外，还可致窒息、心动过缓和背部呈弓形 可导致患儿生长发育停滞或延迟,心理（功能）性咳嗽,习惯性咳嗽（habit cough） 心理性咳嗽（psychogenic cough）,心因（功能）性咳嗽,在儿童和青少年较常见 特点是入睡后不咳嗽 常有焦虑症状 儿童特征性的雁叫样咳或犬吠样咳有助于诊断 临床并不少见 排除性诊断 咳嗽特征只有提示作用，不具有诊断作用,儿童抽动症（TIC）与咳嗽,用兴奋剂控制儿童注意力缺陷症在增加许多患者易出现抽动症兴奋剂（如利他林）被认为可加重或诱发抽动症的发生儿童抽动症可表现为非特异性干咳,儿童抽动症（TIC）与咳嗽,抽动症引起的慢性咳嗽通常具有以下特征：咳嗽常呈清嗓子样干咳，发声时常常短而高亢响亮，有出怪声感；睡眠后症状消失；白天轻而傍晚时加重；一些精神因素可以影响症状的变化；抗感染、抗过敏治疗无效，使用治疗抽动的药物有效抽动症表现为眨眼、皱眉、点头、摇头、翻眼、耸肩、踢腿、清喉声、咳嗽声等,儿童异物吸入,异物吸入是儿童慢性咳嗽误诊的主要原因 绝大多数儿童在异物吸入后24小时内就诊 有20%在异物吸入后1周以上才就诊 无气道阻塞或轻度阻塞者可不被引起注意 吸入物中食物约占80% 花生、豆类、糖果等 偶尔可发生双侧吸入,先天性呼吸道疾病,主要见于婴儿多种原因导致慢性咳嗽 喉气管支气管软化、狭窄 血管环压迫 气管食管瘘吸入 纤毛运动障碍 -,儿童咳嗽的治疗原则,儿童咳嗽的治疗原则,急性、亚急性、慢性的治疗不完全相同急性对症治疗为主 亚急性首先要明确咳嗽是否继发于先前的呼吸道感染，并进行经验性治疗。治疗无效者，再考虑其他病因并参考慢性咳嗽诊断程序进行诊治,儿童咳嗽的治疗原则,慢性咳嗽的处理原则如下: 明确病因，尽可能针对病因采取特异性的治疗方法，如对细菌性呼吸道感染采取敏感的抗生素治疗，对气道变应性炎症进行吸入糖皮质激素治疗等 如病因不明，可进行经验性对症治疗以期达到有效控制 如果治疗后咳嗽症状没有缓解，应重新评估,非药物治疗,避免接触过敏源、受凉、烟雾等环境 对鼻窦炎的诊治，如鼻腔冲洗、减充血剂体位变化，改变食物性状、少量多餐对GERC有效对气道异物则应及时取出异物对心因性咳嗽予心理疗法行为干预：呼吸训练、语音训练 及时接种疫苗，预防呼吸道传染病和呼吸道感染,儿童咳嗽的治疗药物,祛痰药：主要稀释痰液或液化痰液 恶心性祛痰药或刺激性祛痰药：如愈创木酚甘油醚 黏液溶解剂：N-乙酰半胱氨酸 黏液调节剂：如溴己新、氨溴索等镇咳药 中枢性镇咳药：如右美沙芬、可待因等 周围性镇咳药：如甘草硫浸膏等,儿童咳嗽的治疗药物,平喘抗炎药物包括糖皮质激素、2受体激动剂、M受体阻断剂、白三烯受体拮抗剂、茶碱等药物其他抗组胺药物和抗菌药物等异丙嗪的镇静作用有可能误导家长，应用该药减少孩子的吵闹而忽视了该药的不良反应，包括烦躁、幻觉、肌张力异常，甚至呼吸暂停、婴儿猝死。不良反应在婴儿中表现明显，故WHO提出警告：异丙嗪禁用于2岁以下儿童，禁止作为镇咳药物A,中枢性镇咳药,直接抑制延髓咳嗽中枢，产生镇咳作用；但因其能抑制咳嗽反射，有引起痰液潴留的危险主要用于无痰干咳、严重咳嗽影响正常饮食和睡眠、监护人极度焦虑慢性咳嗽尤其在未明确病因前不主张使用镇咳药，镇咳药不宜应用于婴儿多痰或肺瘀血患儿应禁用；儿童必须禁用具有成瘾性的中枢镇咳药，如可待因及含可待因的复方制剂 ,儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南. 中华儿科杂志，2008，2 儿童呼吸安全用药专家共识：感冒和退热药. 中国实用儿科杂志，