ICU的个性化肠内营养支持

ICU的个性化肠内营养支持,DOCTORXIONG,2,内容提要：,DOCTORXIONG,3,危重病患者营养不良状况,ICU中机械通气患者，体重低于80的理想体重患者占26AECOPD中40患者体重较其理想体重下降10或更多机械通气6d以上的26例患者中，23例营养供给不足,1.BoneRC,etal.AcuteRespiratoryFailure.NewYork,ChurechillLivingstone1987:213-2382.HelandDK.Nutritionalsupportinthecriticallyill.CrtiCareMedicine2004,2264-2270,DOCTORXIONG,4,ICU机械通气患者的营养治疗中，符合供给要求的热卡、蛋白质和碳水化合物,（%）,PingietonSK.ClinChestMed1988,9:101-112,DOCTORXIONG,5,营养不良对呼吸肌和肺功能的影响,尸解资料表明，营养不良病人体重和膈肌重量分别降至正常的70和60营养不良患者的跨膈压较正常对照组降低66，膈肌厚度减少25长期机械通气（3d）的患者中，营养不良者仅55能撤机，而营养正常者93能成功地撤机,1.RochesterDF,BraunNMT.AmRevRespirDis1985,132:42-472.WilsonDO,etal.AmRevRespirDis1989,134:672-677,DOCTORXIONG,6,营养不良患者的呼吸肌强度、MBC和VC的下降,（%）,AroraNS,RochesterDF.AmRespirDis1982,126:5-8,DOCTORXIONG,7,营养不良对免疫功能的影响,营养不良时，T-淋巴细胞对单核细胞增多性利斯特菌的清除明显受损，肺泡巨噬细胞吞噬功能降低营养不良影响呼吸道上皮细胞的再生，致使slgA减少,1.PingietonSK.ClinChestMed1988,9:101-1122.MartinTR.ClinChestMed1987,8:359-3733.RochesterDF,EsauSA.Chest1984,85:411-415,DOCTORXIONG,8,危重病与营养不良的关系（1）,机体能量消耗增加：AECOPD患者每日用于呼吸的耗能为430-720kcal，较正常人高10倍Sridhar等观察到Vo2的增加与气道阻塞程度（FEV1）呈负相关（r=-0.83）,DOCTORXIONG,9,危重病与营养不良的关系（2）,机体分解代谢增加：机体由于感染、毒素、炎症介质、缺氧等因素引起内分泌紊乱，使之处于严重的应急和高分解状态，能量消耗和尿氮排出显著增加大量排痰也是氮丢失的一个途径。有报道机械通气患者排痰中氮量为0.40.2g/d，最多者达0.7g/d，相当于蛋白质4.3g/d,DOCTORXIONG,10,三大产热营养素的呼吸商,RQ,RQ=Vco2/Vo2,DOCTORXIONG,11,近来研究表明，降低膳食中糖类的比例，可减少机械通气病人CO2的产生，而脂肪具有较低的RQ，对RF病人更为有利糖类供给量与Vco2及MV呈显著正相关,1.杨勤兵，林江涛.稳定或慢性阻塞性肺疾病和肺心病患者营养状况分析.中国临床营养杂志，2003，11（2）：85-872.JulietM,Liposky,LorenD,etal.Ventilatoryresponsetohighcaloricloadsincriticallyillpatients.CritCareMed,1994,22(5):796-8023.聂秀红，林英翔，张洪玉，等.碳水化合物热卡摄入比例变化对重症慢性肺疾病患者通气和代谢的影响。中国临床营养杂志，1998，6（4）：165-168,DOCTORXIONG,12,营养补充时应注意碳水化合物,如进食或输注过多的碳水化合物可产生大量的CO2，RQ增大，加重通气负荷AECOPD患者进食高碳水化合物时，Vo2和Vco2分别增加24和39,DOCTORXIONG,13,推荐意见27：慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人应尽早给予营养支持，并首选肠内营养。（B级）推荐意见28：慢性阻塞性肺疾病病人营养支持中，应适当降低非蛋白热卡中碳水化合物的比例。（B级）,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006）,DOCTORXIONG,14,危重病状态下的代谢改变,创伤感染严重应激,细胞因子神经介质激素,糖代谢异常,脂肪分解,蛋白质消耗,免疫炎性介质TNFIL-1、IL-6,神经介质儿茶酚胺,内分泌介质糖皮质激素、胰高血糖素、肾上腺素,DOCTORXIONG,15,DOCTORXIONG,16,应激性高血糖,1877年ClaudeBernard首次提出。是与体内应激反应相关联的代谢、免疫反应的结果，受内分泌激素以及细胞因子调控。是ICU病人很常见的代谢改变，不论既往是否合并有糖尿病。血糖升高与应激的严重程度相关，并成为一独立的因素影响着重症病人的预后。,DOCTORXIONG,17,应激性高血糖,交感N兴奋儿茶酚胺，皮质醇GH，胰高糖素,胰岛素抵抗IRTNF-，ILsIns-R,GLUT,Mg+等,胰岛素浓度胰岛素敏感性和反应性,血糖升高胰岛素浓度升高,DOCTORXIONG,18,应激性高血糖,细胞内氧化作用,自由基与过氧化物产生,诱导单核细胞炎症因子表达,细胞因子释放,损伤中性粒细胞与巨噬细胞的杀伤能力及补体功能,应激性高血糖对机体的影响,DOCTORXIONG,19,应激性高血糖与预后,增加冠心病心肌梗死患者的死亡率增加冠脉手术后心律失常、呼吸衰竭发生率增加外科手术后伤口感染率与创伤烧伤后感染率影响急性缺血性脑卒中的预后影响代谢与内环境平衡影响组织纤溶酶原活化因子的治疗的效果,DOCTORXIONG,20,高血糖对SICU病人预后的影响byKrinsleyJS,Mix-ICU(Stamford)回顾分析:Oct.1,1999Apr.4,2002，n=1826血糖升高水平与预后关系,血糖升高水平与各类重症病人的ICU病死率密切相关,存活组平均血糖水平低于非存活组,KrinsleyJS.MayoClinProc.2003;78:1471-1478,DOCTORXIONG,21,应激性高血糖的处理,传统血糖控制概念：控制血糖于12mmol/L，胰岛素输注-治疗组4.46.1mmol/L，胰岛素输注,GreetVBetal.NEnglJMed2001,345:1359-67NEnglJMed2002;346:1586-8,DOCTORXIONG,23,IntensiveinsulintherapyinthecriticallyillpatientsVanDenBG.NJMed,2001,DOCTORXIONG,24,应激性高血糖控制策略,强化胰岛素治疗降低碳水化合物负荷PN和EN的选择:Ifthegutfunction,useitEN发生高血糖的危险降低允许性低热卡原则急性应激期：2025kcal/kg/d营养物应尽可能持续匀速给予EN营养物的选择,DOCTORXIONG,25,影响GI的主要因素,碳水化合物类型淀粉为多糖，需要多次水解才能转化为葡萄糖形成淀粉聚合物，或淀粉-脂复合物，延缓水解速度与支链淀粉相比，直链淀粉的水解速度较慢,缓释淀粉的作用机理,ShadiJafarian,RD,LDN,CNSDResurrectionHealthcareSaintJosephHospitalFeb.2007,DOCTORXIONG,26,YuKang，etal.ILSI(CHINA)Report,2004,住院病人入院时低白蛋白血症百分比()回顾性研究，n1485，Alb35g/L,DOCTORXIONG,27,危重病人毛细血管渗漏增加,最常见、最主要的原因是毛细血管通透性增加导致白蛋白血管内外分布改变及白蛋白丢失严重感染病人白蛋白的漏出量可增加3倍外伤和感染会导致血清白蛋白水平在3-7d降低约10-15g/L,DoweikoJP,NompleggiDJ.Roleofalbumininhumanphysiologyandpathophysiology.JPEN,1991,15(2):207-211,DOCTORXIONG,28,高分解代谢,蛋白合成减少分解增加显著负氮平衡急性体重丢失,营养不良免疫应答下降组织愈合减慢呼吸肌肉萎缩细胞代谢障碍,MODS,病情迁延ICU内滞留,危重病人的高分解代谢,DOCTORXIONG,29,CritCareMed2000;28:31373145,Mangialardi,R.J北美7个ICU严重感染病人455（前瞻性研究）,血清蛋白浓度ARDS的发生率死亡率低蛋白血症66/264(25%)41%临界水平26/112(23.3%)42%正常水平8/65(12.3%)26%,DOCTORXIONG,30,血清白蛋白低于25g/L的危重病患者并发症发生率将提高4倍，病死率升高6倍血清白蛋白每下降低于2.5g/L，死亡危险性增加24-56，患者的病死率与血清白蛋白水平呈负相关绝大多数危重病患者死亡前的血浆白蛋白都难以纠正至正常水平,SupeAN,RangnekarNP,DeshpandeAA,etal.Factorspredietingmorbidityandmortalityinintestinalfistulae.IndianJGastroenterol,1997,16(2):49-51SibbaldWJ.Fluidtherapyinsepsis/ReinkartK,EyrichK,SprungC.Sepsiscurrentperspectivesinpathophysiologyandtherapy,updateinintensivecareandemergencymedicin.Berlin:Springer,1994:266-273,DOCTORXIONG,31,低蛋白血症对临床预后的影响:血清白蛋白每下降10g/L,死亡率增加137%Ref.VincentJL,DuboisMJ,NavickisRJ.Hypoalbuminemiainacuteillness:istherearationaleforintervention?Ameta-analysisofcohortstudiesandcontrolledtrialsAnnSurg,2003,237(3):319-324,DOCTORXIONG,32,血清白蛋白浓度与死亡率的关系,血清白蛋白浓度（g/L）,DOCTORXIONG,33,肠内营养是预防及纠正低蛋白血症的有效途径,美国UHC（universityhospitalconsortiumguidelinesfortheriseofalbumin）标准指出“对于需要营养支持的病人来说，白蛋白不能作为蛋白质的补充来源”，所以白蛋白在临床应该合理使用，不应将其作为氮源。,Ref.Theuniversityhospitalconsortiumguidelinesfortheriseofalbumin,nonproteincolloidandcrvstalloidsolutionsJ.ArchbuernMed1995155：373,DOCTORXIONG,34,中华医学会,SARS合并MODS病人治疗方案王士雯等2003年6月,高分解代谢疾病，营养消耗增加，应该及早给予高蛋白营养制剂，预防低蛋白血症，不应等到血浆白蛋白降低到25g/L以下时才开始补充。应将白蛋白保持在35g/L以上。,DOCTORXIONG,35,纠正低蛋白血症的途径,肠内营养支持(最好的选择),直接参加组织合成,提供蛋白能量底物,代谢调理,DOCTORXIONG,36,重症病人营养支持的概念,早期的临床营养支持多侧重于对热卡和多种基本营养素的补充现代临床营养支持已经超越了以往提供能量，恢复“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着“药理学营养”的重要作用危重病营养支持的目的是提供细胞酶等代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能,DOCTORXIONG,37,重症病人营养支持原则,推荐意见2：重症病人的营养支持应尽早开始（B级）推荐意见3：重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力（E级）推荐意见6：重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20-25kcal/kgday）。在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35kcal/kgday）（C级）,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006）,DOCTORXIONG,38,肠内营养联合应用的研究依据1,DOCTORXIONG,39,肠内营养联合应用的研究依据2,DOCTORXIONG,40,目前市场商用肠内营养制剂和选择,DOCTORXIONG,41,注意热氮比的问题注意三大营养物质的配比和能量密度谷氨酰胺的含量和在肠内营养中的作用乳剂的稳定性和渗透压MCT,高能高蛋白制剂选择的特点:,DOCTORXIONG,42,高能高蛋白营养剂易达到氮平衡,DOCTORXIONG,43,ReesR.G.P.etal.Influenceofenergyandnitrogencontentsofenteraldietsonnitrogenbalance:adoubleblindprospectivecontrolledclinicaltrial.Gut.30:123-129.1989,高蛋白高能制剂更易纠正低蛋白血症,DOCTORXIONG,44,总结:,呼吸商概念在呼