腹部体格检查.ppt

1,诊断学腹部检查,2,第一节腹部的体表标志及分区,体表标志肋弓下缘810肋软骨构成体表腹部上界分区及肝脾测量腹上角两肋弓交角判断体型、肝测量脐腹中心34腰椎之间四区分法及腰椎穿刺标志髂前上棘九区分法及常用骨髓穿刺点,3,腹直肌外缘锁骨中线的延续腹中线前正中线的延续四分法的垂直线腹股沟韧带+耻骨联合上缘腹体表下界脊肋角背部两12肋与脊柱交角,4,示意图体表标志,5,腹部分区九区法两水平、两垂直线字形上水平线两肋弓下缘连线下水平线两髂前上棘连线两垂直线通过左右髂前上棘至腹中线连线的中点四区法以脐为中心的水平线与垂直线相交分区,6,示意图九区法,7,示意图四区法,8,示意图七区法,9,10,第二节视诊,一、方法病人仰卧，充分暴露全腹，医生站在病人右侧，利用自然光线，自上而下从各个不同角度（切线方向）观察其腹部情况，注意有无异常发现。二、视诊内容腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型及蠕动波、皮疹、疝、腹纹等。,11,腹部外形正常:平坦对称平坦前腹面大致处于肋缘至耻骨联合平面或略低凹饱满腹外形较圆，高于肋缘及耻骨平面（肥胖及小儿）宽扁腹形略大或向两侧塌扁（老年人）低平腹部下凹（消瘦者）,12,异常腹部膨隆（abdominalbulge）平卧时前腹面明显高于上述水平临床意义肥胖、妊娠、病理状况全腹膨隆腹腔积液（蛙腹、尖腹）腹内积气胃肠道内大量积气（肠梗阻肠麻痹）腹腔内积气（胃肠穿孔、人工气腹）腹内巨大包块（妊娠、卵巢囊肿、畸胎瘤）,13,附：腹围测量患者排尿后平卧，用软尺经脐绕腹一周，其周长即为腹围（脐周腹围）。亦可测最大腹围。（最大周长）应定期在同样条件下测量比较，以观察腹腔内容物的变化。,14,局部隆起多因腹腔内脏器肿大、炎性包块、腹内肿瘤、胃肠曲胀气及腹壁上的肿物或疝引起。注意膨隆的部位、外形、随呼吸移位或随体位改变、有无搏动等。腹壁肿物与腹内肿物的鉴别嘱患者仰卧抬头，使患者腹壁肌肉紧张，如肿物更加明显则在腹壁上，反之不明显或消失，则在腹腔内，被收缩变硬的腹肌所掩盖。,15,腹部凹陷（abdominalretraction）仰卧时前腹壁明显低于肋缘至耻骨的水平面。全腹凹陷全腹凹陷呈舟状腹（scaphoidabdomen）。见于极度消瘦、恶病质、严重脱水以及膈麻痹、膈疝、上呼吸道梗阻、急性弥漫性腹膜炎等。局部凹陷见于腹壁瘢痕收缩。,16,呼吸运动腹壁随呼吸上下起伏。腹式呼吸正常成人男性及儿童胸式呼吸成年女性腹式呼吸减弱见于腹膜炎症、大量腹水、巨大腹内肿块、高度胃肠胀气、急腹痛等。腹式呼吸消失见于膈肌麻痹、急性腹膜炎等。腹式呼吸增强癔病性呼吸、胸腔积液等。,17,腹壁静脉正常人腹壁静脉一般看不到，少数可见但不迂曲不扩张。正常脐以上向脐以下向门静脉高压时脐以上向脐以下向以脐为中心向四周伸展。下腔静脉阻塞时均向曲张的静脉分布于腹壁两侧。上腔静脉阻塞时均向。,18,19,附：静脉血流方向鉴别将食指和中指并拢压在静脉上，然后一手指紧压并向外滑动，挤出该段静脉内血液至一定距离放松该手指，另一手指不动，观察静脉是否迅速充盈；再用同法放松另一手指，即可看出血流方向。,20,胃肠型和蠕动波（gastralintestinalpatternandperistalsis）正常人腹部一般看不到（除腹壁菲薄或松弛的老年人、经产妇、极度消瘦者）胃潴留见上腹部从左到右的蠕动波小肠梗阻蠕动波出现在脐周呈多层梯形排列结肠梗阻蠕动波多见于腹部周边,21,腹壁其他情况皮疹：充血疹或出血性疹色素：血色病散在点状深褐色色素沉着Addison病皮肤皱褶处褐色素沉着Grey-TurnerSign左侧腹壁呈蓝色CullenSign脐周或下腹发蓝(腹腔内大出血)妊娠时脐、耻之间中线上褐色素沉着多发性神经纤维瘤腰腹部不规则斑片状色素沉着,22,腹纹：白纹肥胖者妊娠纹下腹髂部呈淡兰色或粉红色紫纹下腹、臀、股外侧、肩背部皮质醇增多症瘢痕：外伤、手术、皮肤感染的遗迹疝：腹内疝腹外疝脐疝、白线疝、切口疝、股疝、腹股沟斜疝、直疝,23,脐部：分泌物、气味、溃烂、溃疡腹部体毛：上腹部搏动：腹主动脉搏动与二尖瓣狭窄或三尖瓣关闭不全的鉴别用食指和中指指腹贴于剑突下部，吸气时搏动明显则为三尖瓣关闭不全；呼气时明显则为腹主动脉搏动。,24,第三节触诊,触诊是腹部检查最主要的方法，腹部某些疾病如急性阑尾炎、急性腹膜炎等通过腹部触诊就可以明确诊断。,25,触诊方法：病人体位仰面平卧，头垫低枕，两手自然放于躯干两侧，两腿屈起并稍分开，以使腹肌松弛，平静腹式呼吸。必要时左、右侧位、坐位、立位、肘膝位。医生手法立于右侧，前臂与腹表面在同一水平；从左下开始，逆时针向检查；注意患者反应与表情。,26,五种手法浅部触诊法（lightpalpation）深部触诊法（deeppalpation）深部滑行触诊法（deepslippingpalpation）双手触诊法（bimanualpalpation）深压触诊法（deeppresspalpation）冲击触诊法(浮沉触诊法)（ballottement）,27,触诊内容:腹壁紧张度、压痛和反跳痛、脏器触诊、腹部包块、液波震颤等,28,腹壁紧张度：用浅触诊正常腹壁柔软,个别人不习惯肌卫增强,多次妊娠妇女和大量放腹水后的病人腹壁松弛腹壁紧张度增加腹腔容量增大时，可使腹壁紧张度增加。腹腔化学物质刺激腹膜时，腹肌亦可因反射性痉挛收缩使腹壁紧张。分为弥漫性和局限性。腹部饱满板状腹(board-likerigidity)、揉面感(doughkneadingsensation)。,29,腹壁紧张度减低或消失：全腹紧张度减低：表现为腹壁松软无力失去弹性。见于慢性消耗性疾病或大量放腹水后、身体瘦弱的老龄人和经产妇。全腹紧张度消失：脊髓损伤所致腹肌瘫痪或重症肌无力。局部腹肌张力减低或消失：局部腹肌缺陷疝、局部腹肌瘫痪。,30,压痛、反跳痛、压痛点:用深压触诊正常腹部在浅部触诊时一般不引起疼痛,如按压由浅入深发生疼痛者称为压痛。压痛最明显部位常为病变部位所在。注意鉴别：压痛系起源于腹腔内或腹壁上。胸部疾病如下叶肺炎、胸膜炎、心肌梗塞等可在上腹部、肋下部出现压痛。盆腔疾病如膀胱、子宫及附件疾病可在下腹部出现压痛。,31,反跳痛(reboundtenderness)用手触诊腹部出现压痛后，手指于原处稍停片刻，使压痛趋于稳定，然后迅速将手抬起，如此时患者感觉腹痛骤然加重并常伴痛苦表情或呻吟即为反跳痛。系因腹膜壁层受炎症累及的征象，当突然抬手时腹膜被牵拉引起疼痛。,32,33,脏器触诊肝脏触诊：用于了解肝下缘的位置和肝的大小、质地形态、有无压痛及搏动等。方法体位-病人仰卧，双腿曲膝，腹壁放松。手法-单手触诊法双手触诊法钩指触诊法(适用于儿童和腹壁薄软者)冲击触诊法(浮沉触诊法)(用于大量腹水者),34,肝脏触诊示意图,35,检查内容：大小：正常人的肝脏一般触不到，腹壁松软的人被触及，在肋下1cm内、剑下35cm内，质地柔软，表面光滑，无压痛。超过上述标准，应叩肝上界，排除右侧胸腔积液、积气，排除膈肌下降致肝下移后即判为肝脏肿大。测量方法在自然、平静的呼吸状态下，于右锁骨中线及前正中线上，分别测量肝下缘距肋缘及剑突根部的距离，以厘米表示。,36,临床意义：弥漫性肝肿大见于各类肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、budd-chiari综合征、白血病、血吸虫病、华支睾吸虫病等。局限性肝肿大肝脓肿、肝囊肿和肝肿瘤等所致肝肿大是局限性的，且常可见到并触到局部隆起。肝脏缩小见于急性或亚急性重症肝炎、肝硬化晚期。,37,质地：三个等级柔软如触及口唇感，为正常肝脏。质中如触及鼻尖感，见于各类肝炎、(韧)脂肪肝、淤血肝、肝脓肿等。质硬如触及前额感，见于肝硬化、肝癌。表面状态和边缘：注意肝脏表面是否光滑，有无结节感或凹凸不平，边缘锐利还是圆钝，是否规则整齐。如脂肪肝、肝淤血、肝炎表面平滑，边缘整齐；肝癌表面有高低不平，呈结节感或巨块状，边缘极度不规则；肝呈分叶状似香蕉者，见于肝梅毒。,38,压痛：正常肝脏无压痛，肝包膜紧张或有炎症时则多有压痛。如急性肝炎、肝淤血(早期)；肝脓肿压痛最明显。搏动：正常肝或炎症，肿瘤等引起的肝肿大无搏动。扩张性搏动三尖瓣关闭不全时，右心室收缩搏动通过右心房、下腔静脉而传导至肝脏，故可触到肝脏扩张性搏动。单向性搏动如系腹主动脉搏动传致肝脏，搏动(传导性)只向一个方向传导。而不向四周扩散。,39,肝区摩擦感：肝周炎时，肝表面和邻近的腹膜可因有纤维素渗出物而变得粗糙。二者相摩擦所产生的振动可用手触及，称肝区摸擦感。肝震颤(liverthrill)：用浮沉触诊法检查。手指压下时感到一种微细的震动感，称肝震颤，见于肝包虫病，由于包囊中的多数子囊浮动撞击囊壁而形成震颤。,40,常见肝疾病的肝触诊结果：,41,脾脏触诊：正常脾脏不能触及、除外内脏下垂及左侧胸腔积液积气，但凡触及脾脏则提示脾脏肿大。方法：体位仰卧位、右侧卧位。手法单手触诊法、双手触诊法。,42,示意图：双手触诊法,43,脾肿大测量法cm1线：甲乙线左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘的距离2线：甲丙线左锁骨中线与左肋缘交点至脾最远点的距离3线：丁戊线脾右缘与前正中线的距离，超过正中线用“+”表示，未超过用“-”表示。,44,示意图：脾肿大测量法,45,脾脏肿大的临床意义：轻、中、重三度轻度甲乙线上不超过3cm。见于各类肝炎、伤寒、急性疟疾、亚心炎。中度甲乙线上大于3cm但不超过脐水平。见于肝硬化、慢淋白血病、性溶血性贫血、淋巴瘤、SLE、慢性疟疾。重度甲乙线上超过脐水平或第3线上超过腹(高)正中线。见于慢粒白血病、肝硬化、脾脏肿瘤。,46,胆囊触诊：正常时不能触及肿大时呈梨形或卵圆形、布袋形方法：单手滑行触诊法、钩指触诊法体征：胆囊触痛Murphyssign因疼痛而屏住呼吸。急性胆囊炎Courvoisiersign黄疸、胆囊肿大无压痛。胰头癌,47,示意图：胆囊触诊Murphy征,48,肾脏触诊方法：体位仰卧或站立位手法双手触诊法或反击触诊法（左手向右手的方向作有节律的冲击动作），让病人深呼吸配合。正常肾脏一般不能触及，有时可触到右肾下极。触及肾脏时应注意其大小、形态、硬度、表面情况及移动度。正常呈蚕豆形，有浮沉感，移动度大，极易滑动，表面光滑，边缘圆钝，质地结实有弹性，可随呼吸上下移动。,49,肾脏长大的临床意义：见于肾盂积水、积脓、多囊肾、肾脏肿瘤。肾输尿管疾病时的特殊压痛点：肋脊点第12肋与脊柱夹角的顶点肋腰点第12肋与腰肌外缘夹角的顶点季肋点两腹直肌外缘与肋弓交点上输尿管点脐水平线与腹直肌外缘交点中输尿管点髂前上棘水平线与腹直肌外缘交点,50,示意图肾输尿管疾病的压痛点,51,膀胱触诊正常膀胱空虚时隐于盆腔内，不易触及，只有当膀胱充盈胀大超过耻骨上缘时方可于下腹部扪及一呈圆形或扁圆形的包块，触之囊性感，不能推移，按压时憋胀有尿意。有时需与妊娠子宫或肿瘤鉴别，如排尿或导尿后肿物缩小或消失即为膀胱胀大。尿潴留的临床意义：常见于前尿道梗阻（如前列腺肥大或癌）；脊髓病变所致瘫痪、昏迷以及腰麻或手术后局部疼痛；糖尿病等。,52,胰腺触诊正常胰腺位于腹膜后位不能触及，病理情况下,一般也不易触及。当胰腺肿瘤和囊肿发展到相当大的程度时，上腹部和左季肋部用深部滑行触诊法才能触及；急性胰腺炎时上腹部和左季肋部常有明显横行带状压痛及肌紧张，如同时左腰部皮肤因淤血而发蓝，提示急性出血坏死性胰腺炎。,53,腹部包块正常腹部可触及的包块腹直肌肌腹及腱划腰椎椎体及骶骨岬（L4-5及S1向前的突出）乙状结肠粪块横结肠盲肠右肾下极腹主动脉（触及有搏动）异常包块除上述以外的包块异常常是肿大的实质性脏器（肝、脾）或扩大的空腔内脏（胃、肠），也可为肿瘤、囊肿、炎性组织或肿大的淋巴结。,54,55,检查内容及临床意义：部位：从包块的部位可以推测属何种脏器如上腹中部包块常提示胃或胰腺肿瘤、囊肿；右上腹包块多与肝、胆有关；脐周触到大而不规则并有压痛的包块多提示TB性腹膜炎所致肠管粘连；两侧腹部包块多提示结肠癌的可能；女病人髂窝部包块应注意卵巢肿瘤之可能。大小：凡触及包块均应准确测量并作记录，以利于动态观察,56,巨大包块卵巢肿瘤、肾囊肿、脾肿大、胰腺包块、腹膜后淋巴结。条状肠道肿瘤短期迅速长大多提示恶性肿瘤大小变异不定、时隐时现肠曲。形态：注意形态是否规则、边界是否清楚、表面是否光滑、有无切迹等。形态不规则、表面不光滑、质硬之包块多提示恶性肿瘤；圆形而光滑者多属良性。,57,质地：是否软、中等或坚硬，注意肿块是实质性还是囊性。压痛：急性炎性包块压痛最明显。如腹壁脓肿、阑尾周围脓肿。肿瘤压痛可有可无。活动度：肿大的肝、胆囊、脾、胃可随呼吸上下移动；能用手推动的肿块多系胃、肠及肠系膜；活动度最大的多为带蒂器官、大网膜上的包块或游走性脏器；局部炎性包块及腹膜后肿瘤一般不能移动。搏动：腹主动脉旁的肿物可触及搏动。包块的比邻关系：腹壁上或腹腔内。,58,液波震颤fluidthrill（波动感）fluctuation,59,振水音：胃内有较多液体气体时可出现振水音。方法：前提清晨空腹或餐后6-8小时以上检查一耳凑近上腹部，一手冲击触诊法振动胃部。用听诊器贴近上腹部，一手冲击触诊法振动胃部。一耳凑近上腹部，双手摇动腹部。听到气液撞击的声音。意义见于胃潴留。,60,第四节叩诊,腹部叩诊多采用间接叩诊法，用以了解肝、脾等实质性脏器的大小。有无叩击痛，胃与膀胱的扩大程度，腹腔有无积气、积液和肿块。,61,腹部叩诊音正常腹部除肝、脾所在部位呈浊音或实音外，其余部位均为鼓音。鼓音区扩大见于胃肠高度胀气、人工气腹、胃肠穿孔。鼓音区缩小见于肝脾长大、大量腹水、巨大腹块。,62,肝脏叩诊肝脏界限：肝上界正常位于右锁骨中线上第五肋间（相对肝浊音界）、右腋中线上第七肋间隙、右肩胛线上第十肋间。肝下界右季肋下缘、第10肋水平。肝上下径为911cm（右锁骨中线上）。矮胖体形者可高一个肋间，瘦长体形可低一个肋间。肝下界的确定应以触诊为准，因叩诊所得肝下界要高出23cm。,63,肝浊音区扩大和缩小的临床意义肝浊音区扩大见于各类肝炎、肝脓肿、肝淤血、肝囊肿、及隔下脓肿等。肝浊音区缩小见于各类型重症肝炎、肝硬化晚期、高度胃肠胀气等。肝浊音区消失见于急性胃肠穿孔、腹部大手术数日内、人工气腹、间位结肠、全内脏转位。,64,胃泡鼓音区及脾脏叩诊胃泡鼓音区位于左前胸下部肋缘以上，为胃底穹隆含气而形成。其大小受含气量多少及邻近器官大小病变的影响。脾脏叩诊病人右侧卧位，于左腋中线上自上而下轻叩诊，于10肋间叩其宽度。正常脾脏于左腋中线上第911肋间，其长度47cm,前方不超过左腋前线。,65,移动性浊音（shiftingdullness）腹腔内有中等量以上积液时（1000ml）便可叩出移动性浊音。病人仰卧位时，水沉积两侧，肠曲漂浮在夜面上，因此两侧叩呈浊音、中央叩呈鼓音；嘱病人侧卧时下方叩呈浊音，上方叩呈鼓音，这种随体位改变而变换的浊音称移动性浊音，是判断有无腹水的重要体征。鉴别：肠管内大量液体潴留肠梗阻巨大卵巢囊肿见下图,66,大量腹水与巨大卵巢囊肿的鉴别,卵巢囊肿浊音于仰卧时在腹中部鼓音区在两侧不呈移动尺压试验阳性,67,肾脏叩诊：肾区叩击痛见于肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结核及肾周围炎等。膀胱叩诊：用以判断其充盈程度，与女性妊娠子宫及卵巢囊肿应加鉴别。,68,第五节听诊,用听诊器体件置于腹部，有系统的移动其位置而静听之。腹部听诊主要用于检查肠鸣音、振水音血管杂音、摩擦音和搔弹音。,69,肠鸣音（borhorygmus）肠蠕动时肠腔内气体和液体流动产生一种断断续续的咕噜声（或气过水声），称为肠鸣音。正常4-5次/分，声响和音调变异大。增强10次/分，音调不特别高亢，称肠鸣音活跃；若响亮、高亢或呈叮当声或金属音，称肠鸣音亢进，见于急性肠炎、消化道出血、泻药及肠梗阻等。减弱3-5分钟才听到1次。消失3-5分钟未听到，刺激右下腹仍听不到。两者见于便秘、低血钾、急性腹膜炎及肠麻痹等。,70,血管杂音腹主动脉狭窄(瘤)在腹部相应部位可听到杂音，同时下肢血压低于上肢血压，重者足背动脉波动消失。肾动脉狭窄可于脐周围左右上方听到一种强弱不等的吹风样杂音。肝癌因肿瘤压迫腹主动脉或肝动脉时，可于表面听到杂音。,71,摩擦音（略）搔弹音：肝下缘的测定：病人取仰卧位，医生站在病人右侧，左手食指中指固定听诊器与剑突下，左手姆指按在右锁骨中线与肋缘交界处，右手掌面向上，食指和中指均匀用力弹击腹壁(由下向上)。当听到响亮而近耳的“嘭、嘭”声时及为肝下界。微量腹水测定：病人取肘膝位，医生将听诊器放在脐部，用手指轻弹腹壁并静听其声音。当声音突然变响时，此处即为腹水的边缘。此法可检查出少至20ml的游离腹水。,72,振水音：胃内有较多液体气体时可出现振水音。方法：前提清晨空腹或餐后6-8小时以上检查一耳凑近上腹部，一手冲击触诊法振动胃部。用听诊器贴近上腹部，一手冲击触诊法振动胃部。一耳凑近上腹部，双手摇动腹部。听到气液撞击的声音。意义见于胃潴留。,73,生殖器、肛门与直肠检查,生殖器、肛门和直肠检查是全面体检的一部分，有时对临床诊断具有重要意义。但某些病人不易接受此项检查，因此对有指征的病人应耐心说明检查的目的、方法和重要性，务必做到全面检查。,74,一、男性生殖器方法：充分暴露下身，双下肢外展位，先检查外生殖器然后再检查内生殖器。检查内容：阴茎(penis)分、头、体尾三部分，成人长约710cm由3个海绵体构成，富于弹性、伸展性，充血后可以勃起。包皮(prepuce)阴茎皮肤在阴茎颈前向内翻转覆盖于表面。包皮过长(prepuceredundant)包茎(phimosis),75,阴茎头与阴茎颈(glanspenisandneckofpenis)正常：红润、光滑、无红肿及结节，异常：阴茎癌有硬结、溃疡或呈菜花状肿物。下疳阴茎颈处发现单个椭圆形硬质溃疡。尿道口注意有无狭窄、先天性畸形、炎症等。正常：红润、清洁、无分泌物。异常：尿道炎红肿、分泌物、溃疡、触痛。尿道下裂尿道口位于阴茎腹面。阴茎大小与形态,76,阴囊(scrotum)病人取立位或仰卧位，两腿稍分开，检查者将两手拇指置于阴囊前面，其余手指放在阴囊后面，双手同时触诊，以资对比。精索(spermaticcord)内含输精管提睾肌动脉静脉精索神经及淋巴管。正常：呈柔软的圆形条索状结构，无压痛。异常：输精管结核呈串珠样改变。急性精索炎局部有挤压痛，局部皮肤红肿。血丝虫病靠近附睾的精索触及硬结。静脉曲张精索有蚯蚓团样感。,77,睾丸(testis)：左右各一，椭圆形，表面光滑柔韧，是产生精子的器官。检查时应注意其大小、形状、硬度、有无压痛，并作两侧对比。急性睾丸炎、流行性腮腺炎、淋病等睾丸呈急性肿痛、且压痛明显睾丸鞘膜积液一侧睾丸肿大，触诊有水囊感。睾丸过小常见于先天性或内分泌异常，如肥胖性生殖器无能症。睾丸萎缩多为流行性腮腺炎、外伤后遗症及精索静脉曲张症等。,78,隐睾症(cryptorchism)：指睾丸未降至阴囊而隐居在腹腔、腹股沟管、阴茎根部或会阴等处。注：正常小儿可因受凉、提睾肌强烈收缩，使睾丸暂时隐于阴囊上部或腹股沟管内。无睾症：常见于性染色体数目异常所致。可为单侧也可为双侧，后者生殖器官及第二性征均不发育。,79,附睾(epididymis)：位于睾丸后外侧，上端膨大为附睾头，下端细小如囊锥状为附睾尾。是储存精子和促进精子成熟的器官。急性附睾炎肿痛明显，常并发急性睾丸炎，触诊时不易分离。慢性附睾炎附睾肿大、有结节、压痛。附睾结核附睾肿大无压痛，触及结节状之硬块并伴有输精管增粗呈串珠状，可与阴囊皮肤粘连，破溃后形成瘘管不易愈合。,80,阴囊其他异常：阴囊水肿可为全身水肿的一部分如肝硬化，也可为局部因素所致如炎症、药物过敏、下腔静脉阻塞等。阴囊象皮肿指阴囊皮肤增粗、增厚呈象皮样，指压无凹陷。见于丝虫病所致淋巴管炎或淋巴管阻塞。阴囊疝指肠管、肠系膜或大网膜通过腹股沟管下降至阴囊，使一侧或双侧阴囊肿大称疝。触诊有囊样感，常可推回腹腔，于咳嗽或站立时明显，而仰卧位可缩小或消失。,81,前列腺(epididymis)是包绕尿道根部的实质性附属性腺，形状像前后稍扁的栗子，上端宽大、下端细小、后面平坦，正中有纵行浅沟，将主体分为左右两叶，尿道从中纵行穿过，前列腺排泄管开口于尿道前列腺部。检查方法肘膝位，检查者食指带手套，并涂以润滑油，徐徐插入肛门，向腹侧触诊。正常前列腺距肛门4cm处可触及，约4cm3cm2cm大小，质韧而有弹性，表面光滑，可触及中央沟。,82,异常：前列腺肥大肿大而表面光滑，质韧无压痛及粘连，正中沟消失。急性前列腺炎肿大并有明显压痛。前列腺癌肿大、质硬、表面有结节。前列腺按摩：触诊时食指向前向内方向的按摩，左右按摩各数次后，再沿正中沟向尿道外口方向滑行挤压，可见前列腺液从尿道口流出，收集标本立即送检。,83,精囊(seminalvesicle)位于前列腺外上方，为菱锥形囊状非成对的附属性腺其排泄管与输精管末端汇合成射精管。正常：柔软、光滑，一般不易触知。精囊病变常继发于前列腺。,84,二、女性生殖器女性外生殖器检查要有明确的适应症，由妇产科医师或助产师检查，检查时应有女医务人员或家属陪同。未婚女性即便有此项检查的必要，也仅限于外阴视诊和触诊，一般不作阴道检查。检查时应注意以下内容：阴毛分布：正常呈倒三角形，为妇女第二性征之一，阴毛明显增多呈男性分布，多为肾上腺皮质功能亢进；阴毛稀少见于性功能减退症。,85,湿疹（湿疣）：是一种乳突状瘤样生长物，由于阴道分泌物长期刺激或阴道不洁所致。湿疣在淋病常见白癍：为局灶性或弥漫性的白色病变，如有溃烂可能为癌变或性传播所致。另外，注意会阴有无撕裂，阴唇有无肿物或溃疡，阴道口有无分泌物；尿道口有无红肿或脓性分泌物（多见于细菌感染）。如要进一步检查内生殖器，其方法、内容、以后由妇产科学讲解。,86,三、肛门与直肠直肠(rectum)全长约12-15cm，下连肛管(analcanal)，在体表的开口为肛门(anus)。检查时体位肘膝位左侧卧位仰卧位(截石位)蹲位检查结果应按时钟方向进行记录，并注明其体位。检查方法(视、触、内镜)视诊：正常人肛门周围皮肤颜色较深，皱折呈放射状。收缩肛门括约肌时，皱折加深，作排便动作时，皱折变浅。,87,肘膝位,88,左侧卧位,89,常见病变：肛门闭锁与狭窄肛门闭锁多见于新生儿先天性(proctatresia)畸形；肛门狭窄多因感染、外伤、手术瘢痕所致。肛裂(analfissure)-肛管下段(齿状线以下)深达皮肤全层的纵行及梭形裂口或感染性溃疡。发生在肛门后中线处。排便时或便后锐痛，可发生出血。痔(hemorrhoid)-肛门和直肠静脉曲张形成，以齿状线为准，以上称内痔、以下称外痔，上下都有称混合痔。,90,直肠脱垂(proctoptosis)又称脱肛(hedrocele)：是指肛管、直肠甚至乙状结肠下端的肠壁部分或全层向外翻出而脱出肛门外。直肠部分脱垂(粘膜脱垂)紫红色球状突出物直肠完全脱垂(全层脱垂)椭圆形块状物，表面有环行皱襞。肛门直肠瘘(hedrosyrinx)是指直肠、肛管与肛门周围皮肤有相通的瘘管。开口处可见脓性分泌物，常伴有局部骚痒及压痛或排便时疼痛加剧见于结核、克隆病。,91,触诊：（肛诊或直肠指诊）适应症慢性腹泻、便血或采集大便标本。方法取适当体位，检查者食指带手套，并涂以润滑油，先用食指于肛门外口轻轻按摩，使肛门括约肌松弛，再徐徐插入肛门直肠内。见下图,92,示意图：直肠指诊,93,检查内容包括括约肌紧张、压痛、痔、息肉、前列腺、精囊、直肠陷窝以及女性的子宫和输卵管。临床意义：肛裂和感染剧烈触痛肛门或直肠周围脓肿触痛伴波动感直肠息肉触及带蒂、光滑而有弹性的包块直肠癌触及坚硬凹凸不平的包块炎症或伴组织破坏指套表面带粘液、脓、血,94,内窥镜检查：常用的内窥镜检查有直肠镜、乙状结肠镜检查。正常直肠与乙状结肠粘膜光滑、呈粉红色。若有粘膜充血、出血、溃疡、分泌物增多等，多为炎症所致。另外尚需注意有无新生物等。,95,脊柱与四肢,一、脊柱(spine)脊柱是维持正常人立位及坐位的主要支柱，其椎管容纳并保护脊髓。当脊柱病变时，主要表现为疼痛、姿势、形态异常以及活动受限等。检查时应注意脊柱弯曲度、有无畸形、活动是否受限及有无压痛、叩击痛等。,96,脊柱弯曲度生理性弯曲正常“S”形弯曲颈椎前突、胸椎后突腰椎前突、骶椎后突无侧弯*有无侧弯检查方法：医生用手指沿脊柱棘突适以当压力从上至下划压后皮肤出现一条红线即可观察有无侧弯,97,病理性变形脊柱后凸(hyphosis)：又称驼背(gibus)脊柱过度后弯称后突畸形，多发生在胸段，临床上常见于TB及骨质退形性变、佝偻病及强直性脊柱炎。脊柱前凸(lordosis)：脊柱过度向前突称前突畸形，多发生在腰椎部位。见于妊娠晚期、大量腹水、腹腔巨大肿瘤、髋关节结核及髋关节脱位等。,98,脊柱侧凸(scoliosis)：脊柱偏离正中线向左或右弯曲称侧突畸形，可分为器质性和姿势性。*姿势性侧凸(posturescoliosis)：脊柱结构无异常、弯曲度不固定，改变体位可恢复正常。原因儿童发育期坐、立姿势不端正；椎间盘脱出症；下肢长短不一；脊髓灰质炎后遗症等。,99,*器质性侧凸(organicscoliosis)：改变体位不能使侧凸得到纠正。原因佝偻病、慢性胸膜增厚、胸膜粘连以及肩部或胸廓畸形等。,100,脊柱活动度正常活动度：脊柱各部位活动范围不同，颈椎、腰椎活动范围最大，胸椎活动度较小，骶椎几乎不活动。检查时嘱病人作前屈、后伸、侧弯及旋转等动作注意外伤骨折、关节脱位时避免活动，以防损伤脊髓。正常人颈椎、腰椎活动范围：前屈后伸左右侧弯旋转度颈椎45554070腰椎7530358,101,活动受限：见于肌纤维组织炎及韧带劳损增生性关节炎脊椎TB、肿瘤椎间盘脱出外伤、骨折或关节脱位同时应观察局部有无肿胀、变形等。,102,脊柱压痛、叩击痛压痛：嘱病人取端坐位，身体稍向前倾位，检查者以右手拇指从第七颈椎棘突开始从上向下逐个按压脊椎棘突或椎旁肌肉。某一部位出现压痛即为病变所在。正常无压痛叩击痛：用间接或直接叩击法，正常无叩痛。*临床意义：见于脊柱TB、骨折、椎间盘脱出等。,103,二、四肢与关节(fourlimbsandarticulus)用视诊与触诊，观察其形态、位置、活动度、运动情况等。正常者左右对称，形态正常无肿胀及压痛，活动不受限。四肢形态异常匙状甲(hoilonychia)：反甲，见于缺铁性贫血、高原病、偶见于风湿热及甲癣。杵状指(acropachy)：见于支气管肺癌或扩张、慢性肺脓肿、脓胸及肺性肥大性骨关节病、先天性心脏病、营养障碍(如肝硬化)、锁骨下动脉瘤。,104,膝内翻(genuavarum)“O”形腿膝外翻(genuavalgum)“X”形腿见于佝偻病和大骨节病运动功能障碍与异常(详见神经系统检查)关节(articulation)形态异常梭形关节：指指间关节增生、肿胀、疼痛，晚期强直，活动受限，见于类风湿性关节炎。,105,膝关节变形：红肿、热、痛、功能障碍。不对称(游走性)，见于风湿性关节炎、关节外伤等。关节腔积液关节炎视诊：肿胀明显，关节屈曲呈肿胀不明显90度髌骨两侧凹陷消失不消失触诊：有浮动感并出现浮髌现象无,106,*浮髌试验检查法：病人仰卧、下肢伸直，医生左手拇指和其它手指分别固定在关节上方两侧并加压，右手食指将髌骨连续向后方按压数次。按压时有髌骨与股骨关节面的碰触感，松手时有髌骨随手浮起感。,107,膝关节变形：红肿、热、痛、功能障碍。不对称(游走性)，见于风湿性关节炎、关节外伤等。关节腔积液关节炎视诊：肿胀明显，关节屈曲呈肿胀不明显90度髌骨两侧凹陷消失不消失触诊：有浮动感并出现浮髌现象无,108,示意图匙状甲,109,示意图杵状指,110,示意图膝内翻,111,示意图膝外翻,112,示意图梭形关节,113,消化系统常见症状,腹痛呕血便血黄疸,114,第一节腹痛,腹痛是常见的一组临床症状。可为急性或慢性，病变性质可为器质性也可是功能性；多数腹痛由腹部疾病引起，也可由腹外疾病引起；由于原因复杂，诊断常需要详细病史与全面的检查，有时还需要借助剖腹探查才能确诊。从临床实际出发，将急性腹痛与慢性腹痛分别阐述。,115,一、急性腹痛：急性腹痛具有起病急、病情重、变化多、进展快的临床特点，许多内、外、妇、儿科疾病均可引起急性腹痛，其中属于外科范围者临床上习惯称为“急腹症”。病因：腹腔内器官急性炎症：包括急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性出血坏死性小肠炎、急性胆囊炎等。空腔脏器阻塞：肠梗阻、肠套叠、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系统结石梗阻等。,116,脏器扭转或破裂：肠扭转、肠绞窄、肠系膜或大网膜扭转、卵巢扭转，肝破裂、脾破裂、异位妊娠破裂。腹膜炎症：胃肠穿孔、自发性腹膜炎。腹腔内血管阻塞：缺血性肠病、夹层动脉瘤和门静脉血栓形成腹壁疾病：外伤、脓肿、带状疱疹。,117,胸腔疾病：下叶大叶性肺炎、肺梗塞、胸膜炎、急性心包炎、心绞痛、心肌梗塞、食管裂孔疝。全身性疾病：腹型过敏性紫癜、糖尿病酮症酸、腹型风湿热中毒、尿毒症、铅中毒、血卟啉病。临床表现：腹痛部位：腹痛最明显部位多为病变所在。性质程度：针刺样、烧灼样、刀割样、胀痛、钻顶样、绞痛、剧痛。诱发因素：进油腻食物、酗酒、手术、外力等。,118,伴随症状：畏寒、发热、黄疸、休克、贫血等。,119,二、慢性腹痛：起病缓、病程长，疼痛多为间歇性或为急性起病后迁延不愈。性质以钝痛隐痛居多，也可呈烧灼样或绞痛。病因：腹腔脏器的慢性炎症：反流性食管炎、慢性胃炎、慢性胆囊炎、胆道感染、慢性胰腺炎、结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎，Crohn病等。消化性溃疡空腔脏器的张力变化：胃肠痉挛或运动障碍。,120,腹腔脏器慢性扭转或梗阻：慢性胃肠扭转、十二脂肠壅滞、慢性假性肠梗阻。脏器包膜的牵张：肝炎、肝淤血、肝脓肿、肝癌。中毒与代谢障碍：慢性铅中毒、尿毒症。肿瘤压迫及浸润：胃肠神经功能紊乱：,121,临床表现：发病经过腹痛部位腹痛性质与体位关系伴随症状：发热、呕吐、腹泻、消化道出血、反酸、嗳气三、腹痛的诊断要点：详问病史及体检疼痛部位多为病变所在结合解剖关系先考虑临近此部位的腹部脏器疾病，除外后再考虑胸部及全身性疾病并作相应的实验室和/或器械辅助检查以明确诊断。原则：先常见多发病，后少见罕见病。,122,附：发病机制,内脏性疼痛：内脏的冲动由植物神经传导（主要是交感神经）。当腹腔内某一器官受到刺激，信号经交感通路传入脊髓，其特点为：疼痛部位不很确切，如膈边缘、胆囊、肝包膜、胃、十二指肠及胰腺等均通过腹腔神经丛经内脏大神经到胸髓59，因此均表现为上腹痛。,123,躯体神经痛：来自腹壁的皮肤、肌肉、壁层腹膜的冲动，由躯体神经的感觉纤维传递。具有感觉敏锐、传导快、定位准确的特点，是种锐痛的感觉。如急性腹膜炎（具有定位明确、持续锐痛，因腹部加压、咳嗽、喷嚏、以及改变体位等而加重；查体可有腹肌紧张、压痛、反跳痛等所谓腹膜炎三联征）。,124,牵涉痛：多为腹内脏起引的疼痛。如急性兰尾炎早期痛在上腹部。经过一段时间后转移至右下腹痛。特点为：剧痛、定位明确、局部肌紧张、压痛及感觉过敏等。临床上不少疾病的腹痛涉及多种发生机制，如阑尾炎早期痛为内脏性疼痛；当持续而强烈的炎症刺激影响相应脊髓的躯体传入纤维而出现牵涉痛；炎症进一步发展波及腹膜壁层则出现躯体性疼痛。,125,第二节呕血,一、概述：呕血是指上消化道（屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝胆胰以及胃肠吻合术后的空肠）或全身性疾病所致急性出血，血液经胃从口腔呕出。呕出血液的颜色主要取决于出血部位高低、出血量的多少以及血液在胃内停留时间的长短。可为鲜红、暗红、咖啡色、黑色。,126,注意：确立上消化道出血之前，必须排除以下干扰因素食物、药物（铁剂）之干扰；鼻腔、口腔、咽喉等部位出血被吞咽后再呕出者。咯血不属呕血。,127,附：咯血与呕血的鉴别,128,二、病因：食管疾病：食管静脉曲张破裂、各类食管炎、食管癌、食管异物、食管贲门粘膜撕裂症、食管裂孔疝。胃、十二指肠疾病：消化性溃疡、急性胃粘膜病变、胃癌、胃粘膜脱垂.肝、胆、胰疾病：肝癌、肝脓肿、肝动脉破裂胆道炎症、结石、肿瘤出血等；胰腺炎症、肿瘤。血液系统疾病：各类出血性疾病、白血病、再生障碍性贫血等。常伴有全身皮肤粘膜出血倾向以及血液学改变等。,129,尿毒症：由于血中代谢产物的潴留，如胍类物质对神经系统的作用，同时尿素氮从消化道排出增多，经细菌或肠道水解酶的作用产生碳酸铵和氨，刺激胃肠粘膜造成出血。传染病：暴发性肝炎、钩端螺旋体病、流行性出血热、出血性麻疹、登革热等。上消化道出血最常见病因：消化性溃疡、急性胃粘膜病变、食管静脉曲张破裂出血、胃癌。,130,三、临床表现：呕血的颜色，视其出血量的多少、部位高低及在胃内停留时间的久暂而不同。量多、部位高、胃内停留时间短越红量少、部位低、胃内停留时间长咖啡色、黑Hb+胃酸酸化正铁血红蛋白(hematin)急性失血后表现：一次出血量达血容量的20%以上时，可有头昏、眼花、耳鸣、乏力、出汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快甚或周围循环衰竭等。,131,发热：体温轻-中度。肠源性氮质血症：上消化道大量出血后，血红蛋白的分解产物在肠道被吸收，致血中氮质升高。实验室检查：血红蛋白、红血球压积改变。四、伴随症状：上腹痛肝脾肿大黄疸皮肤粘膜出血其他：NSAIDS烧伤颅脑手术剧烈呕吐等,132,第三节便血,一、概述：消化道出血，血液由肛门排出者称便血。(hematochezia)便血颜色可呈鲜红、暗红、黑色(柏油样)少量出血不造成粪便颜色改变，须经隐血试验才能确定者，称隐血便。(stoolwithoccultblood),133,二、病因：上消化道出血：见呕血节小肠疾病：肠结核、急性出血坏死性肠炎、小肠肿瘤、小肠血管瘤、Crohn病、Meckel憩室炎、肠套叠等。结肠疾病：菌痢、阿米巴痢、溃疡性结肠炎、结肠癌、结肠息肉等。直肠肛管疾病：损伤、直肠息肉、直肠癌、痔疮、肛裂、肛瘘。感染出血：肠伤寒、副伤寒、钩体病、流行性出血热、败血症、血吸虫病、钩虫病。,134,全身性疾病：白血病、过敏性紫癜、遗传性毛细血管扩张症。三、临床表现：便血颜色因出血部位不同，出血量多少，在肠腔内停留时间长短而异。部位高、量少、停留时间长Hb+硫化物硫化亚铁黑色或柏油样便(tarrystool),135,*注意除外：食用动物血、猪肝黑色服用铋剂、铁剂、炭粉、中药灰黑无光泽隐血(-)性阿米巴痢暗红色果酱样脓血便菌痢桃花样粘液脓血便急性出血性坏死性肠炎洗肉水样便，腥臭尚需注意血液是否与粪便混合或分开,136,四、伴随症状：腹痛：排便后腹痛不减轻者，常为小肠疾病里急后重：肛直肠疾病发热：传染性疾病、恶性肿瘤全身出血倾向：急性传染病、血液疾病皮肤改变：蜘蛛痣、肝掌肝硬化成簇、细小、紫红或鲜红毛细血管扩张遗传性毛细血管扩张症腹部肿块：小肠恶性淋巴瘤、结肠癌、肠结核肠套叠、Crohn病,137,第四节黄疸,一、概念：黄疸既是症状又是体征，是由于胆色素代谢障碍致血液中胆红素浓度增高，导致巩膜、粘膜、皮肤及体液黄染的现象。(jaundice)如只有血清胆红素浓度增高超过正常，而临床上没有出现肉眼可见的黄疸者称为隐性黄疸。(latentjaundice),138,二、胆红素的正常代谢：来源：主要来源衰老的和被破坏的RBC所释放的Hb，占80%85%次要来源骨髓中未成熟RBC的Hb，(旁路胆红素)占10%15%肝脏中的游离血红素及含亚铁血红素的蛋白质如：肌红蛋白、细胞色素酶、过氧化氢酶、过氧化物酶。见下示意图,139,单核-巨噬细胞系统吞食破坏分解珠蛋白Hb组织蛋白酶作用血红素微粒体血红素加氧酶胆绿素还原酶胆红素胆绿素(间接、游离、非结合胆红素，不溶于水。)正常：340510umol/L，平均425umol/L,140,运输：游离胆红素在血循环中附着于白蛋白上，形成胆红素-白蛋白复合物，运载到肝脏。摄取：被肝窦内的肝细胞微突所摄取，并将白蛋白与胆红素分离，由胞浆载体蛋白Y、Z携带至光面内质网的微粒体。结合：胆红素+葡萄糖醛酸基葡萄糖醛酸转移酶胆红素葡萄糖醛酸酯(直接、结合胆红素，溶于水)胆红素(单酯)胆红素(双酯),141,排泄：经高尔基器运输至毛细胆管微突、细胆管、胆管而排入肠道。结合型胆红素进入肠道后，由细菌的脱氢作用还原为尿胆原。正常：血中胆红素浓度相对恒定总胆红素1.717.1umol/L结合型06.8umol/L非结合型1.710.26umol/L,142,*胆红素的肠肝循环尿胆原氧化(大部分)重吸收(小部分)尿胆素经门脉回肝粪中排出大部分转变小部分经体循环至肾粪胆素结合胆红素尿胆原、尿胆素又随胆汁排入肠内,143,示意图胆红素正常代谢,144,三、分类按病因分类：溶血性黄疸肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸先天性非溶血性黄疸按胆红素性质分类：非结合胆红素增高为主性黄疸结合胆红素增高为主性黄疸按解剖部位分类：肝前性黄疸肝性黄疸肝后性黄疸,145,四、病因、发生机制、临床表现及实验室检查：溶血性黄疸：病因：先天性：海洋性贫血、遗传性球形RBC增多症后天获得性：自身免疫性贫血、新生儿溶血、不合血型输血、蚕豆病、阵睡其他：中毒、感染。机制：大量RBC破坏，生成大量非结合性胆红素，超过肝脏代偿能力，非结合胆红素在血中潴留；溶血造成贫血及红细胞破坏产物的毒性作用，削弱了肝细胞对胆红素的代谢功能。,146,示意图溶血性黄疸发生机制,147,临床表现：黄疸：一般黄疸为轻度，呈浅柠檬色。急性溶血：急性溶血时症状常严重，表现为寒战、高热、头痛、呕吐、腰痛、血红蛋白尿，严重时可以发生急性肾功能不全慢性溶血：多为先天性，贫血、脾肿大。,148,实验室检查：血清总胆红素以非结合胆红素为主结合型胆红素基本正常，也可代偿性肠内尿胆原粪胆素粪色加深血中尿胆原尿中尿胆原尿胆红素()性血红蛋白尿，尿隐血试验(+)性贫血、网织红细胞骨髓红系增生旺盛,149,肝细胞性黄疸：病因：病毒性肝炎、中毒性肝炎、药物性肝炎、肝硬化、肝癌、钩端螺旋体病等。机制：由于受损肝细胞对胆红素的摄取、结合、排泄能力减弱，致血中非结合胆红素增加；而未受损的肝细胞仍能将非结合胆红素转化为结合胆红素，此时形成的结合胆红素一部分仍经毛细胆管从胆道排出，一部分经受损的肝细胞反流入血，也可因肝细胞肿胀、汇管区渗出性病变与水肿及小胆管内的胆栓形成使胆汁排泄受阻而反流入血，致血中结合胆红素增加而出现黄疸。,150,示意图肝细胞性黄疸发生机制,151,临床表现：黄疸呈浅黄至深金黄色，疲乏、食欲减退，严重者可有出血倾向。实验室检查：血清总胆红素结合与非结合胆红素均尿中结合胆红素定性试验(+)性尿胆原可因肝功能障碍而，但在疾病高峰期因肝内胆汁淤积尿胆原与粪胆素反而。肝功能损害,152,胆汁淤积性黄疸：病因：肝内胆汁淤积结石癌栓华支睾吸虫病肝内肝内阻塞性毛细胆管型病肝药物性胆淤(甲睾)原发性胆汁性肝硬化妊娠期复发性黄疸胆汁淤积肝外炎症、结石、蛔虫、肿瘤等,153,机制：由于胆道阻塞，致近端胆管压力增高，近端胆管扩张，后导致小胆管与毛细胆管破裂，胆汁中的结合型胆红素反流入血。此外，肝内胆汁淤积也可因药物致胆汁分泌功能障碍，毛细胆管通透性增加胆汁浓缩而流量减少，导致胆道内胆盐沉淀与胆栓形成见下图,154,示意图胆汁淤积性黄疸发生机制,155,临床表现：黄疸呈暗黄、黄绿或者绿褐色。皮肤瘙痒及心动过缓，尿色深，粪便颜色变浅或呈白陶土色。原发疾病的其他表现。实验室检查：血清总胆红素以结合胆红素为主尿胆红素试验(+)性尿胆原及粪胆素减少或者缺如；血清碱性磷酸酶及胆固醇影像学检查阳性发现。,156,先天性非溶血性黄疸：系指肝细胞对胆红素的摄取、结合及排泄有先天性酶缺陷所致的黄疸。大多数发生于儿童及青少年，有家族史，除极少数外，多数健康状况良好。GilbertSyndrome肝细胞摄取障碍及葡萄糖醛酸转移酶不足非结合胆红素Dubin-JohnsonSyndrome肝细胞对结合胆红素排泄障碍结合胆红素,157,RotorSyndrome肝细胞对胆红素摄取及排泄均障碍结合胆红素和非结合胆红素均Crigler-NajiarSyndrome肝细胞缺乏葡萄糖醛酸转移酶非结合胆红素明显分为完全缺乏型和部分缺乏型，完全缺乏型可并发核黄疸(nuclearjaundice)，预后差；部分缺乏型预后较好。,158,附：三种黄疸实验室检查的区别,159,五、伴随症状：发热：见于急性胆管炎、肝脓肿、钩端螺旋体病败血症、大叶性肺炎。病毒性肝炎或急性溶血可先有发热而后出现黄疸。上腹剧痛：见于胆道结石、肝脓肿或胆道蛔虫症；右上腹剧痛、寒战高热，黄疸为夏科三联征(Charcot)提示急性化脓性胆管炎。持续性右上腹钝痛或胀痛者可见于病毒性肝炎、肝脓肿或原发性肝癌。,160,肝肿大：若轻度至中度肿大，质地软或中等硬度且表面光滑者，见于病毒性肝炎、急性胆道感染或胆道阻塞。明显肿大，质地坚硬，表面凹凸不平有结节者见于原发或继发性肝癌。肿大不明显而质地较硬边缘不整，表面有小结节感者见于肝硬化。胆囊肿大：提示胆总管有梗阻、常见于胰头癌、壶腹癌、胆总管癌等。,161,脾肿大：可见于病毒性肝炎、钩端螺旋体病、败血症、疟疾、门脉性或胆汁性肝硬化、各种原因引起的溶血性贫血及淋巴瘤等。腹水：见于重症肝炎、肝硬化失代偿期、肝癌等消化道出血：见于重症肝炎、肝硬化失代偿期、肝癌、胆结