临床研究小骨窗开颅手术治疗亚急性硬膜下血肿一例并文献复习.doc

临床研究小骨窗开颅手术治疗亚急性硬膜下血肿一例并文献复习许慧中颜庆华张猛吴晓宏黄海源刘汉军目的探讨亚急性及慢性硬膜下血肿患者手术方式的选择。 方法回顾性分析1例亚急性硬膜下血肿患者住院期间病情发展的临床表现、影像学变化和手术方式，并结合文献进行总结。 结果患者行小骨窗开颅手术后血肿清除满意，术后恢复良好，肢体肌力基本恢复正常。 结论亚急性和慢性硬膜下血肿患者术前能够充分判断血肿的性质，采用相应的手术方式，可以提高治愈率，减少复发。【关键词】亚急性硬膜下血肿慢性硬膜下血肿钻孔引流的小骨窗开颅； 手术方式【abstract】objectivetoerportheconsectionofsurgicalmethodsinthesubacutesubduralhematoma和chronicsubduralhematoma.methodsaacase ofser duringhospitalization.theclinicalmanifestivity imagechangchandsurgicalmessolityofthepatitenalandsurmarizeincontingwiththelitera arancewa ssaticassforthecnaniotomywithsmallbonewindow，thepostoractiverecoverysgood， 而musclestrengthofthelimbs基本上是normal.conclusionpatients、subacute和chronicsubduralhematomashullyjudgethenatu herofthematomabefor osoastoadoptcorrespondingoperativemethods，therebyimprovingthecurerateandredcingrecurrence。【keywords】subacutesubduralhematoma； 春秋双重人力资源； Trepanation and drainage； 小窗口信息时间；Small bone window craniotomy； Operation method亚急性硬膜下血肿(subacute subdural hematom，SSDH )和慢性硬膜下血肿(chronic subdural hematoma，CSDH )是神经外科常见病，约占颅内血肿的10%，亚急性、慢性硬膜下血肿的常见原因优选脑外伤1，60岁以上基金项目：江苏省卫生厅医疗改革试点机构基金资助项目(YG201318 )盐城市医学青年人才项目(盐卫科学教育2016 4号)东台市优秀青年卫生技术人才项目(东卫计2016 252号)作者单位： 224200江苏东台市，南通大学附属东台人民医院神经外科通讯作者：吴晓宏E-mail:老年人大部分患者都需要手术。 其中钻探引流是目前公认的优先治疗方法2 . 其次，有开颅、内窥镜、穿刺等术式，不同患者术式的选择没有统一标准。 现将我科1例SSDH患者报告如下，并复习相关文献。临床资料1病历资料患者男，77岁，独生子女，因“头部外伤后头痛，头晕3 h馀”入院。 患者3小时前骑自行车摔伤，右半身用力，伤后昏迷史不明，120人被送往医院，入院后诉头痛、头晕、恶心、呕吐内容物多次，头部出血。 入院后查体：神志恍惚，血压165/105mmHg。 GCS十二分。 双瞳等圆，直径2.5mm，对光反射敏感。 右侧上部可见长约2.0cm皮肤裂伤，伴渗出，局部脏污。 颈软，无抵抗。 胸腹部压痛阴性。 右下肢畸形，可活动馀肢，肌力、肌张力正常，双侧病理征阴性。 入院前CT表现：左侧额颞顶部及右侧额颞顶部硬膜下血肿，左侧颞叶脑挫伤，蛛网膜下腔出血，右侧顶骨凹陷性骨折，右侧颞顶部头皮血肿，中线右偏。 入院诊断：脑挫伤、外伤性硬膜下血肿、顶骨骨折、外伤性蛛网膜下腔出血、头皮裂伤、高血压病(图a )。2诊治经过：患者入院时，左侧硬膜下血肿有明显占位效果，中线结构位移大于0.5cm，具有手术特点，患者无直系亲属，故远亲要求暂行保守治疗，予止血、营养神经、脱水、预防感染、血压控制等综合治疗。 患者短期症状略有改善，第11天患者意识症状加重，昏迷，GCS评分下降，右侧肢体偏瘫。 急诊复查CT示左侧硬膜下血肿为亚急性，且脑水肿的存在，中线结构位移更为明显(1.42cm，达图b )，与亲戚联系病情，患者持续保守治疗，随时可能发生脑疝而死亡，强行同意手术， 患者考虑到孤独老年人和家庭经济状况，当天在局部麻醉下行左侧小骨窗开颅血肿清除术(图c、d )术中证实亚急性硬膜下血肿，吸出血肿约100ml (大部分为血凝块)，血肿腔经生理盐水冲洗后用2根引流管完成手术，术后接受止血、感染预防、补液等对症治疗(行尿激酶冲洗) 术后复查CT示血肿清除满意(图e )，患者术后意识恢复，偏瘫肢体活动恢复，后期治疗因家庭和经济原因bc.ca.a提前出院。a.ac.c乙组联赛d.def.f图a .入院前头部CT对左侧外伤性硬膜下血肿有占位效果，左侧脑室受压，中线移位图b .保守治疗至第11天，硬膜下血肿形成亚急性，左侧脑室受压更明显，中线右移更严重【图c】红箭头指向手术时取的小骨窗图d .术后小讨论1. SSDH和CSDH的发病原因： SSDH和CSDH是外伤后出现的硬膜下血肿，呈亚急性(症状在伤后4天至3周内出现)或慢性发病者(症状在伤后3周内出现)。 目前亚急性、慢性硬膜下血肿是神经外科常见病，多发生于中老年人，其发病机制尚不完全清楚，可能的机制为： 各种原因引起桥静脉缓慢渗出。 中老年人脑萎缩的存在，使蛛网膜下腔相对扩大，延伸桥静脉，增加了血管的消耗性3。 近年来有些学者提出4外伤性硬膜下积液是CSDH的真正起源。 部分病例慢性硬膜下血肿系统硬膜下积液进展。 硬膜下积液包膜具有渗透作用及其外膜新生血管反复出血的特点，演变为慢性硬膜下血肿5 . 蛛网膜撕裂和蛛网膜下腔少量血是慢性硬膜下血肿发生的前提，血肿包膜外层类似炎性肉芽组织，易受某些因素刺激破裂出血6。 7 :有学者认为SSDH为夹层血肿，局部纤溶系统异常是SSDH形成的主要原因。 目前，膜内纤溶酶原学说似乎是迄今对其发生、发展及术后复发的最完整解释8 .2临床与影像学表现：该病多见于老年人，但由于一定程度的脑萎缩加大了颅腔容积代偿间隙，长期无症状。 血肿增大压迫脑时，颅内压升高，精神症状、智力低下，出现神经功能障碍、癫痫发作、偏瘫，但最常见的是头痛、头晕、肢体无力等。 CT是诊断该病最简单有效的方法，其阳性率为90 % 9，CT上血肿的密度与血肿形成时间成反比，血肿时间越长密度越低10。 血肿密度在CT中的表现分为5型11 :高密度(CT值为4065HU )、等密度(CT值为3045HU )、拥挤密度(CT值为1545HU )、低密度(CT值为1528HU )，在分隔型血肿内可见纤维条索状的影响，多发。 MRI检查可避免CT检查不足，T1和T2加权像均呈边缘清晰的半月状或新月状高信号，能更清晰地显示血肿。3 .治疗和术后复发问题：这种病只有少数患者能保守治疗观察。 大部分经手术治疗愈合，钻孔灌注引流术具有操作简单、疗效可靠、创伤小、安全性高等优点，已成为目前该病的首选治疗方法，是标准治疗方法12-13。 有人认为尿激酶能将纤维蛋白原直接从纤维蛋白原转化为纤维蛋白原，溶解凝血块14-16。 以前多采用颅骨穿孔，引流积血气体，现多采用颅骨穿孔取得同样的手术效果，同时创伤减少。 其他手术方法有微创经皮穿刺软路引流、开槽引流、改良双针穿刺冲洗引流、小骨窗冲洗引流、神经内镜辅助、锥头CO2置换、大骨瓣手术等，目前各术式选择无统一标准。 国内许多观点认为骨瓣开颅血肿清除和复膜切除是目前手术治疗型血肿的首选17，可以缩短住院时间18 . 小骨窗开颅血肿清除与钻孔引流相比，具有较大的手术视野，在能够彻底清除视野内血肿的术中直视下能够在血肿腔的各个方向反复清洗，不易从引流管拉出的大血块被冲走。 复发的定义是血肿术后3个月内原血肿部位复发血肿，伴痴呆、偏瘫、失语等神经系统症状或体征19。 血肿行手术治疗术后复发率高，复发率可达5 %33 % (20 )。 其机制尚不清楚，原因可能是患者自身原因：肝肾功能不良、脑萎缩、糖尿病、出血倾向等手术要素：术后血肿腔内引流不充分，残留多纤维蛋白质分解产物，积气，血肿包膜未完全形成或未完全液化血肿相关要素：双侧血肿，CT为高/拥挤密度结合复习文献，本报告病例选择了住院后急诊全身麻醉开颅血肿清除手术的特点，家属强烈要求进行保守治疗，在血肿亚急性期，患者意识症状恶化，随时有脑疝风险，保守治疗不能继续，局部麻醉下小骨窗开颅血肿清除术，手术效果满意， 在此阶段选择该术式具有非脑疝、非急救患者手术创伤小、费用低、恢复快等优点。 但是，突然的脑突出症也有失去手术机会而死亡的可能性。 王学思等21报告8例骨瓣开颅手术治疗型慢性硬膜下血肿患者取得了良好的临床预期效果。 小骨窗开颅血肿清除术比穿孔引流术具体优点术后复发率低，可应用于穿孔引流术无效复发的患者。 小骨窗开颅血肿清除术视野广阔，可有效悬吊硬膜。 切除部分血肿内膜，清洁纤维包膜，打破血肿形成机制，避免复发。 彻底清除血肿，中线迅速返回，可减少卧床和住院时间，避免肺部感染和运动功能萎缩等并发症。 血肿腔复膜增厚者可以用小骨窗开颅切除骨窗视野下的血肿腔壁膜和脏膜，彻底止血术中易出血的脏膜、壁膜的边界，血肿腔有分隔的患者可以打开视野内分隔，使各血肿腔连通。 但有报告称骨瓣开颅血肿清除包膜切除术的病死率可达30 % 22 。 陈卫东23等人认为，不管影像学检查是否支持分隔型CSDH的诊断，开颅手术前必须进行锥头引流，引流失败后进行开颅手术，以免引起不必要的损伤和并发症。 即要求术前和术中充分判断血肿性状，采用相应的手术方式，同时掌握骨瓣开颅治疗的适应证，在提高手术成功率的同时，尽量减少该手术带来的风险和并发症。参考文献1 Ahmed S、Agrawal D、Kale S S、eta1. acomprativestudyoftreatmentofchronicsubduralhematoma-burrholedrainageversuscontinuouscloseddraiion2 Mori K，Mae idem.surgicaltreatmentofchronicsubduralhematomain 500安全类别： clinicalcharacteristics，surgical outcome control3 Swift DM，mcbridel.chronicsubduralhematomainchildren j .neurosurgclinnam，2000，11 (3) :5339-446。4陶志强、丁胜鸿、黄建跃.慢性硬膜下血肿的起源J .医学研究杂志，2007，36 (7) :86-875 Lee KS，Bae WK，Doh JW，et al.originofchronicsubduralhematomandrelationtotraumaticsubdurulions j .braininj，1998，12 (1) :91-9126 yamashimat.theinnermbmentermamencermentofchronicsubduralhematomas : andpathophysilogy j .neurosurgclinnaam，2000，11 (3) 333307 cecchinig.chronicsubduralhematomapathophysilogy : aunifyingth