肝脏外科新概念ppt课件

-综述了国内外代表性文献，对以下技术开发和新概念的临床应用进行了归纳，了解了学科发展的前沿问题。介绍，2，肝腹腔毗邻关系，肝血流状态，3，肝Couinaud分段法，4，如何控制术中出血，以及如何减少缺血再灌注对肝功能的损伤，一直是肝脏手术中的大问题。理想的肝血流调节方法包括：(1)完全阻塞血流的几个条件。可以充分阻断肝和肝血流，明确手术视野。选择性好。选择性阻断要切除的肝段，对肝功能影响不大。(3)对全身血流动力学的影响较小。(4)操作简单、安全、容易学习。肝血流阻断方式也各有优缺点，适用的迹象也不同。一般原则是手术中出血最少，对肝功能的影响，对全身和附近器官功能的影响最小。肝血流阻断方法应根据肿瘤的性质、肝硬化程度、肝切除术、外科医生、麻醉师的经验进行选择。-lau wy . areviewontheoperativechniquesinlivererresectionj。chinmedj (Engl)，1997，110 (7) 3336567-570，1。应用肝血流阻断技术在肝切除术中的应用，5，1.1Pringle hilar阻断Pringle 1908年使用第一种hilar肝血流阻断方法治疗肝外伤患者。Pringle方法是手术比较简单，通过控制和减少术中出血量，目前肝切除术中最常用的肝血流阻断方法。Pringle方法首先创建自由肝十二指肠韧带，包裹束带或橡胶管，收缩，使第一肝门间血流完全阻断。Pringle方法的缺点是，血流阻断只能阻止门静脉、肝动脉的血液流入，不能阻止肝静脉、浅静脉流动的血液回流，手术中出血量更大。另外，整个肝组织处于缺氧和热缺血状态，会影响肝功能恢复。特别是肝硬化明显的患者，会导致术后肝功能衰竭或衰竭。Pringle方法包括连续阻断(continuousPringlemaneuver)、环阻断(intermittentPringlemaneuver)(嘴间血阻断15-30分钟，嘴间血阻断10min)或Pringle方法-pringlej。notesilvestofhemorrhageduettraumaj。ann surg，1908，48 (4) :541-549。1.1 Pringle方法hilar阻断，6，1987年Makuuchi等报道了半肝肝血流阻断方法。该方法的优点是：(1)在不影响残干血液供应的情况下减少缺血再灌注损伤。(2)保证胃肠道血流畅通，防止粘膜屏障损伤。(3)半之间界限分明。(4)对其他器官的干扰较小。其缺点是解剖肝门血流阻断需要很长时间，肝癌患者肝硬化、门静脉高压的程度不同，肝门解剖时大量出血。另一方面，肝静脉回流性出血问题仍然存在。半肝阻断可以保持对面半肝正常的肝血流，不仅可以减轻残干损伤，还可以长期阻断，因此手术中出血少，术后肝功能障碍轻，并发症少，对肝硬化患者特别有帮助。随机转向研究结果表明，半肝血流阻断和Pringle方法相似，但分组分析表明，半肝血流阻断有利于合并肝硬化患者。-makuch im，morit，gun vnp，et al . safetyofhsameductvascular occlusionoftheliverj。surggynecolobstet，1987，164 (2) :51-158。-wucc、yehdc、HoWM、Et al。occlusionofhepaticbloodinflowforcomplelexcentralliverresectionssincirrhoticpatients : arandromizedcmparisonofhemicandtotalhentsarch surg，2002，137 (12) :169-1376。-liangg、went、yanl、Et al . aprospectverandomizedcommentofcontinuoushemihepaticwithout intermittenotalhepaticinflocclushepa to-gastroente R ology，2009，56 (91-92) :15-750，1.2半肝血流阻断这种方法是自由肝后分别自由导出大静脉和下腔静脉，通过绕过血管带的方法收紧血管带，或用大静脉钳切断。做肝切除术前检查5min，判断患者是否能忍受。THVE顺序是阻断第一肝门后阻断肝下腔静脉，阻断肝上腔静脉。完成THVE后，打开时按相反顺序放置钳子。这项技术可以阻断肝血流，同时阻断肝上下腔静脉，从而防止术中大出血。但是THVE切断下腔静脉，会引起全身血流动力学障碍，对麻醉专家的技术要求很高。手术中THVE可以显着减少静脉回流和心脏排放量，包括全身血管阻力增加80%，心跳增加50%。当患者的心脏排出减少50%或平均动脉压减少30%时，定义为患者对这种方法不耐受。大约10%到20%的患者会受不了。THVE主要用于肝脏肿瘤接近或侵犯下腔静脉、肝静脉合流或下腔静脉肿瘤血栓的情况。为了防止下腔静脉引起的全身血流动力学障碍和缺血再灌注损伤，吴门初等建议首先使用Pringle方法切断肝脏，接近周静脉或下腔静脉时切断下腔静脉。他们在2000年1月至2006年7月之间，在77名通过THVE方法进行下行肝癌切除术的患者中，68人采用Pringle方法进行了肝癌切除术。平均THVE时间为28分18分钟，只有2%的患者对该方法不耐受，手术中平均出血量为640mL和870mL，总并发症发生率为53%，住院病例为2人。随机前瞻性研究结果显示，改良THVE方法比Pringle巫术出血少，术后肝损害康复相似。Heaney jp、Stanton wk、halber TDS、et al . animprovedtechnicforvasculparisolationoftheliver 3360 experiementalstud yandcasereerenceann surg，1966，163(2)336237-241 . fusy，lauwy，lia，et al . livrresectionsundourtotalvascular xclusionwingbrjsurg，2010，97 (1) 333650-55。1.4全肝血流阻断(thve)，8，shve阻断肝血流，阻断肝外右、中、左静脉，使下腔静脉血流顺畅，防止THVE目的和下腔静脉阻断引起的血流动力学障碍。因此，SHVE同时克服THVE的优点和THVE的缺点是更符合生理的肝血流阻断技术。SHVE法切断自由下腔静脉右侧，部分浅静脉和肝上腔静脉韧带的结扎；在膈面上，肝静脉和肝中静脉或左静脉在空干之间向下分离肝大静脉间隙，用直角钳沿此间隙分离右肝静脉。将自由肝左半肝翻转到下腔静脉和左肝静脉汇合的地方，将左半肝右上翻，切断肝胃韧带，找到静脉韧带，切断，分离肝左静脉后尾和尾叶表面之间右上腔静脉肝静脉和左静脉。第一肝门阻断，肝右、中静脉或左静脉阻断。SHVE不广泛扩散的原因之一是，分离肝右、中静脉或左静脉会有分离肝右、中静脉或左静脉后壁时发生大出血的危险。肿瘤巨大，特别是肝右、中静脉、左静脉难以显露。第二军医大学东方肝胆外科医院从2000年1月到2007年7月，只有246例SHVE下行肝癌，3例需要侵犯下腔静脉，转换为THVE方法。手术时间平均为136.4分钟，术中出血量为550毫升，肝静脉分离引起的肝静脉损伤只有2例。并发症总发生率为24.8%，没有1例住院死亡。Fusy，la iec，lia，et al . liverectionselective hepaticvascularexclusion : acohortstudyj。ann surg，2009，249 (4) :14-627。1.5选择性全肝血流阻断技术(selectivehepaticvascular arexclusion，shve)/维持下腔静脉通畅的全肝血流阻断因此，正确的肝切除术是寻找根治性病变与肝脏保护及身体创伤减轻之间的最佳平衡。精密肝切除术并不意味着特定的高级外科技术，也不是所有情况下通常适用的标准肝切除术。但是在个别病例的高准确度和效率标准、现代影像评价、肝脏保存功能定量分析、数字手术平台、手术技术等肝脏手术中，应用了一系列现代科学理论和技术以及传统外科方法的综合优化。董家红，黄志强。精密肝切除术21世纪间手术的新概念j。中国外科杂志，2009，47 (21): 1601-1605，2精密肝切除术的临床应用，10，肝切除术的理想目标是疗效、手术安全和微创干预的统一。肝切除手术的效果在于完全切除目标病变。安全将充分补偿剩馀的肝功能，为了进行微创手术，必须以最小的外伤价格完成安全有效的手术。这三者之间是紧密联系，相互制约的复杂关系。为了完全去除目标病变，切除足够范围的肝脏的病理要求和最大限度地保存足够的剩余功能间的生理原理之间存在矛盾。肝切除术本身是诱发创伤治疗肝病的“双刃剑”，要求安全有效地治愈疾病，手术创伤的危险之间存在矛盾。以最佳康复效果为目标，如何统一消除病素、保护最大肝、最小创伤侵入，是精密肝切除术的核心治疗策略。2.1精密肝切除术的治疗策略，11，从临床应用角度来看，准确肝切除术的概念和技术适合于肝切除术的所有良恶性肝病，通过术前评估、手术计划、手术及术后管理等进行术前治疗过程。准确的术前评估为全面准确评估肝病的浸润部位和范围、侵犯的肝内重要管道结构、肝实质损伤程度和肝储备功能、患者的全身状况和重要器官功能，确定肝切除术的适应证、手术方法和手术计划以及围手术期管理提供了依据。精密手术计划以术前评估结果为基础，设计手术方案，确定切除的肝脏范围，保留肝脏体积和结构，切除去除肝脏实质的平面、需要重建的侵犯血管等，开发手术过程和具体的技术方法。精索手术是通过精确指定手术中的目标病变和肝切除范围，分离肝脏本质，有效控制出血，实现完全切除肿瘤和最小化组织损伤的目标。精密的术后处理包括侧重于保护残肝的加速康复外科概念。特别是对接受极量肝切除术或肝功能处于限制状态的患者，要彻底监测患者身体环境的稳态，避免任何肝损伤的介入性治疗措施，促进剩余肝功能的补偿、恢复和再生。-东家红。肝细胞癌治疗的概念和策略变化j。中国消化外科杂志，2009，8 (2) :58-87。2.2正确肝切除术的临床应用，12，通过准确的影像评价确定肝脏病变范围、恶性肿瘤分期、良性病变分类及病变与重要脉搏结构的毗邻关系，是手术计划设计的重要基础。通过常规超声、CT、MRI扫描和超声造影，可以获得对外科治疗有重要价值的肝脏病变的形态和解剖结构信息。多排螺旋CT，动脉造影CT，动脉门静脉造影CT，高场强MRI，直径10厘米的超声造影)需要右肝切除术。或左或右三叶肝切除术；(2)肝4，5，8节联合切除术；(3)肿瘤侵袭主、次肝门或下腔静脉时执行的肝切除术；(4)肝癌肝切除合并胆道或门静脉或腔静脉癌栓；(5)肝切除术等特殊部分的肝切除术。原因是(1)肿瘤巨大或位置特殊，手术中出现困难，手术操作困难；(2)肿瘤接近或侵犯肝脏主要血管结构。(3)肿瘤挤压引起的正常肝脏结构的位置变化或肝脏血管结构本身的变异。因此，在这种情况下进行肝脏手术，重要的血管或胆管损伤会导致致命的大出血或术后肝功能衰竭。术前门静脉栓塞不仅可以萎缩栓塞后切除的叶，还可以实现其他叶的补偿和形成，确保其余正常肝的体积，增加复杂肝切除术的手术机会，还可以提高手术的安全性。晚期不可切除的肿瘤，可以通过局部化疗和切除减少部分肿瘤，获得手术切除的机会。-陈晓平，张志伟。继续提高复杂肝切除术治疗水平j。肝胆外科杂志，2005，13 (6)