高血压患者抗血小板治疗

高血压患者抗血小板治疗策略,中国人群心脑血管病年龄标化死亡率近20年变化(1990to2008),2009中国卫生统计年鉴,中国冠脉介入治疗例数vs心血管疾病死亡率,介入治疗大幅上升，心血管死亡却仍持续增加!,中国心血管病报告2005中国心血管病报告2007中华医学会心血管病分会介入心脏病学组.中华心血管病杂志1998;26(1):25-9.,10,2000,25000,40000,60000,95912,112580,西方心血管疾病死亡近年显著减少,BMJ2009;339:b3513,老年人死亡,年龄70-79的所有血管疾病死亡,年龄35-69的所有血管疾病死亡,中年人死亡,每千人死亡率，年龄调整,每千人死亡率，年龄调整,年龄70-79的所有非血管疾病死亡,年龄35-69的所有非血管疾病死亡,综合危险因素控制对冠心病死亡减少贡献最大,NEnglJMed2007;356:2388-98,治疗,风险因素,其它,冠心病死亡减少（%）,美国，1968-76,新西兰，1974-81,新西兰，1978-85,美国，1980-90,IMPACT苏格兰，1975-94,IMPACT新西兰，1982-93,IMPACT英格兰和威尔士，1981-2000,IMPACT美国，1980-2000,IMPACT芬兰，1972-92,IMPACT芬兰，1982-97,一级预防,改善生活方式,降压,调脂,阿司匹林,降糖,心脑血管疾病一级预防措施,2006年美国预防医学会预防措施排序,PreventativeCare.ANationalProfileonUse.2007,AmJPrevMed2006;31(1):5261,健康获益评分和经济效益评分满分为5分,最新预防医学措施排序,阿司匹林是最有效的预防措施之一,高血压患者需要抗血小板治疗吗？,高血压实质是血管性疾病,高血压,动脉粥样血栓形成心血管疾病共同的病理过程,事件/后果不稳定性心绞痛心肌梗死心血管死亡缺血性卒中/TIA周围动脉缺血性疾病,StaryHCetal.Circulation.1995;92:135574FusterVetal.VascMed.1998;3:2319.,危险因素（高血压、血脂异常、糖尿病、肥胖、代谢综合症）,血管内皮功能受损血小板活化聚集,心肌梗死,心衰,终末心脑肾病,斑块硬化,内皮功能紊乱,冠心病,心脏重构,高血压,高血压高脂血症糖尿病吸烟等,AS:血小板聚集与血栓形成学说,血小板活化因子(PAF)增多血小板黏附和聚集于内膜释放血栓素A2(TXA2),PDGF,TGF-,PF4,PAI进一步引起内皮损伤和平滑肌细胞增生最终形成动脉粥样硬化,高血压患者缺血性心脏病发病率显著增高,国人缺血性心血管病发病危险的评估方法及简易评估工具的开发研究,中华心血管病杂志,2003:893,*冠心病事件和缺血性脑卒中事件,未包括心绞痛事件,“十五”攻关国人资料显示随血压升高,缺血性心脏病发病危险迅速增加,高血压患者中危险因素越多，心血管病风险越高,Hypertension.2001;37:1256-1261.,前瞻性队列研究：包括42,765名高血压患者和22,147名正常血压无RF对照者，评价危险因素与心血管病风险间的关系,1.00,0.98,0.96,0.94,心血管病存活率(%),*与正常血压无RF对照者者相比，P107mmHg,AbsoluteBenefit,AbsoluteRisk,NNT,NNH,AbsoluteBenefit,AbsoluteRisk,NNT,NNH,0,1,2,3,0,100,200,SBP180mmHg,AbsoluteBenefit,AbsoluteRisk,NNT,NNH,事件数/1000病人年,患者(n),患者(n),患者(n),事件数/1000病人年,事件数/1000病人年,肌酐增高、基线SBP180mmHg、基线DBP107mmHg亚组显著获益,6项一级预防试验阿司匹林未增加颅内出血发生率,试验OD(95%CI)10000名患者治疗1年P增加/减少的事件数PHS1.92(0.95-3.86)+2NSBMD1.08(0.41-2.85)+0.5NSTPT1.51(0.25-9.03)+1.2NSHOT0.93(0.45-1.93)-0.3NSPPP0.67-1.2NSWHS1.24(0.82-1.87)+0.2NS,BMD：英国男性医生试验；HOT：高血压最佳治疗国际研究；PHS：美国男性医师健康研究；PPP：一级预防方案;TPT：血栓预防试验；WHS:女性健康研究,阿司匹林一级预防的使用原则,一级预防荟萃分析,6,3,0,-3,-6,-9,-12,-15,1(0-2),3(1-4),3(2-4),1%,导致/避免的事件数,冠心病事件,出血性卒中,消化道出血,BMD：英国男性医生试验；HOT：高血压最佳治疗国际研究；PHS：美国男性医师健康研究；PPP：一级预防方案;TPT：血栓预防试验；,ASA75-500mg/d,基线5年冠心病风险,X,美国预防服务工作组（USPSTF）,美国预防服务工作组（USPSTF）是美国卫生保健研究与质量管理处（AgencyforHealthcareResearchandQuality）主管USPSTF建议被认为是临床预防服务的“金标准”之一,美国最新指南：阿司匹林用于一级预防,USPSTF2009新指南,AnnInternMed2009(may),150:396-404,新指南：阿司匹林用于一级预防,心血管疾病包括心肌梗死和脑卒中，是美国主要致死原因在许多人群中，现有的危险评估量表能准确预测今后若干年内发生冠心病事件和脑卒中的风险有充分证据（goodevidence）表明阿司匹林能降低男性心肌梗死风险、降低女性缺血性卒中风险亦有证据表明阿司匹林增加胃肠道出血风险、有一些证据（fairevidence）表明阿司匹林增加出血性卒中风险,USPSTF2009新指南,AnnInternMed2009,150:396-404,男性应用阿司匹林预防冠心病获益与风险比较,推测每千名男性应用阿司匹林10年的获益与风险非阴影区域处阿司匹林预防心梗获益超过出血风险MI=myocardialinfarctionGI=gastrointestinal.,USPSTF2009新指南,女性应用阿司匹林预防卒中获益与风险比,推测每千名女性应用阿司匹林10年获益与风险非阴影区域处阿司匹林预防卒中获益超过出血风险GI=gastrointestinal,USPSTF2009新指南,新指南：阿司匹林何时获益出血风险,本表适用于不使用非甾体类抗炎药、且无胃肠道症状或溃疡病史的成人获益是指男性预防心肌梗死、女性预防脑卒中,USPSTF2009新指南,AnnInternMed2009,150:396-404,新指南：阿司匹林一级预防推荐内容,4579岁的男子，在减少心肌梗死的获益超过增加胃肠道出血的风险时，推荐服用阿司匹林（A级推荐）5579岁的妇女，在减少缺血性脑卒中的获益超过增加胃肠道出血的风险时，推荐服用阿司匹林（A级推荐）80岁以上老年人群，现有资料不足以评价阿司匹林一级预防的效益与风险（危险程度高、出血风险大、如用先沟通）不推荐55岁以下妇女用阿司匹林预防脑卒中或45岁以下男性用阿司匹林预防心肌梗死（危险程度低、预期获益小）,USPSTF2009新指南,AnnInternMed2009,150:396-404,对年龄80岁的人群的建议,在无胃肠道出血危险因素（年龄除外）以及能耐受出血的人群中，80岁以上老年人的净获益可能是最大的由于证据不足，不能对年龄80岁的人群使用阿司匹林一级预防心脑血管疾病的风险和获益做出评估对于此类人群，USPSTF建议医生必须先与患者共同讨论阿司匹林的潜在获益和可能风险，决定是否处方阿司匹林,USPSTF2009新指南,阿司匹林一级预防的使用原则,权衡获益大于风险是用药的根本原则未来十年心血管风险大于10的高危人群30岁以下的人群因缺乏一级预防证据，不推荐使用80岁以上老人获益增加，但胃肠道出血风险也明显增高，应仔细权衡获益-风险比并与患者充分沟通后决定是否使用阿司匹林。胃肠道出血高危患者服用阿司匹林，建议联合质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂,2010年心血管疾病一级预防中国专家共识,哪些高血压患者推荐使用或10年冠心病风险大于10%？,高血压患者使用阿司匹林,高血压患者且血压150/90mmHg，同时有下列情况之一者，应服用阿司匹林预防心血管事件：年龄50岁以上有靶器官损害糖尿病,靶器官损伤：左室肥厚、IMT厚度、粥样斑块、PWV、踝臂指数、血肌酐、GFR或肌酐清除率、微量蛋白尿,2010年心血管疾病一级预防中国专家共识,糖尿病患者使用阿司匹林,糖尿病患者40岁以上，伴有如下1项其他心血管危险因素者，应服用阿司匹林预防心血管事件：早发冠心病家族史、吸烟、高血压、白蛋白尿或血脂异常,2010年心血管疾病一级预防中国专家共识,其他高危患者使用阿司匹林,未来10年心脑血管事件危险10%的患者或合并下述三项及以上危险因素的患者，应服用阿司匹林预防心血管事件：血脂异常吸烟肥胖年龄50岁早发心血管病家族史,2010年心血管疾病一级预防中国专家共识,一.50岁以上高血压；高血压合并糖尿病；高血压合并靶器官损害二.40岁以上糖尿病合并一项危险因素三.合并三项危险因素以上的患者,心血管危险因素：高血压、糖尿病、高血脂、年龄50岁、吸烟、肥胖、冠心病家族史,未来10年心脑血管事件危险10%的患者:,靶器官损伤：左室肥厚、IMT厚度、粥样斑块、PWV、踝臂指数、血肌酐、GFR或肌酐清除率、微量蛋白尿,2010年心血管疾病一级预防中国专家共识,“两高”加一项危险因素10年风险大于10%,3+1+1+2=7,高血压合并高血脂的10年心血管风险-根据Framingham10年风险量表(男),PeterW.F.Wilson，Circulation，1998,50岁以上高血压合并高血脂患者10年心血管风险至少为13%,传统CVD治疗,新CVD治疗模式,新的目标和治疗,减少整体心血管风险