急性心肌梗死的溶栓护理查房_PPT课件

急性心肌梗死溶栓护理查房，颜庆华，2013年12月20日，急性心肌梗死，非心律失常，诊断，临床表现，急性冠状动脉闭塞，血流中断，缺血性坏死所致。定义。急性心肌梗死的病因和发病机制：基本原因是冠状动脉粥样硬化斑块破裂(偶尔出现冠状动脉痉挛等。)导致腔内血栓形成(血流中断)和冠状动脉完全闭塞。前驱症状包括疲劳、胸部不适、急躁、烦躁、心绞痛等。大多数病人发病前几天。疼痛：这是第一个症状。疼痛的部位和性质与心绞痛相同。休息或硝酸甘油不能缓解它，它的特征是出汗、烦躁、恐惧和濒死感。临床表现心律失常：室性心律失常是最常见的，室性早搏是最常见的，心室扑动/心室颤动是最致命的。心律失常是心肌梗死后24小时内最常见、最严重的心律失常，是早期死亡的主要原因。窦性心动过缓和房室传导阻滞常发生在下壁心肌梗死中。临床表现、全身症状：发热、心动过速、胃肠道症状：恶心、呕吐、上腹胀、疼痛、低血压和心源性休克：皮肤湿冷、脉搏薄而快、尿量减少、面色苍白、血压下降、心力衰竭：主要为急性左心衰竭、呼吸困难、紫绀、咳嗽症状：通常无特异性体征、心律失常、心尖第一心音减弱、血压下降、临床表现。特征性心电图，1、ST段弓背抬高2、病理性Q波(宽、深Q波)，急性广泛前壁心肌梗死，血清心肌酶、心肌肌钙蛋白(特异性指数)、肌红蛋白(最早出现)。病例介绍，床号：C-49姓名：龙志贤性别：女年龄：333662女年龄：住院号：1351104当前病史：患者诉4反复胸闷、胸痛、胸痛位于左胸和心前区。在没有诊断和治疗的情况下，一次几分钟后就会缓解。今天14点左右，病人突然胸痛。胸痛为挤压样闷痛，伴有大量出汗。疼痛持续几个小时都没有缓解。病人被紧急送往沾益县医院进行诊断和治疗。患者接受硝酸甘油扩冠和盐酸多巴胺助推器治疗后，转到我院急诊科进行急救。心电图检查显示为急性心肌梗死。为了进一步诊断和治疗2013年10月28日20: 33的“急性广泛前壁心肌梗死”，患者接受了负荷剂量的“阿司匹林肠溶片和氢氯氟烃双格列酮片”的抗血小板治疗后，入住我科。既往病史：否认糖尿病、高血压、输血、药物过敏、否认“肝炎和结核病”、否认特殊药物使用史和未知的疫苗接种史。没有手术创伤史。基本情况是：头脑清醒，精神不佳，面部急性疼痛，大便和大便的生命体征正常：体温36.5，脉搏67次/分钟，呼吸20次/分钟，盐酸多巴胺升压维持血压105/77毫微克，双侧瞳孔等同圆，约3毫米，对光反射敏感。专家评估：心前区无隆起，心尖搏动正常，心脏无震颤。打击心脏边界是正常的。心率为每分钟67次，心率正常。所有瓣膜听诊区均未听到病理性杂音。心电图显示窦性心律、V1-V6导联的Q波和0.1-0.2毫伏的ST段抬高。心脏的彩色多普勒检查显示节段性室壁运动异常(前壁、前壁)。左心室舒张功能下降。少量心包积液。床边躯干被动卧位摄影：心肺未见明显异常(主动脉结突出)。肌红蛋白3336617.0微克/升，肌钙蛋白：11.08微克/升，诊断，1。冠心病，急性广泛前壁ST段抬高心肌梗死，Killip级；2、上消化道出血和轻度贫血；3.心源性休克。1、吸氧、卧床休息、心电图监测、病情危重的书面通知，密切监测病情变化；2.抗凝剂和抗血小板聚集：低分子量肝素钙、阿司匹林肠溶片和氯吡格雷硫酸氢盐。患者在急诊科接受了负荷剂量的“阿司匹林肠溶片和双格列酮硫酸氢盐片”，并保持在常规剂量。3.调节血脂和稳定斑块：瑞舒伐他汀钙片；4.患者当前的血压需要盐酸多巴胺来提高和维持，而ACEI/阿糖胞苷和受体阻滞剂尚未使用。5.改善循环和心肌代谢：左旋肉碱和瓜蒌皮针；6.抑制酸以防止应激性溃疡：泮托拉唑7。保持水、盐和电解质的平衡。8.患者胸痛超过6小时，目前仍有胸痛。心电图显示V1-V6导联出现Q波，ST段抬高0.1-0.2毫伏。患者有尿激酶溶栓指征。经患者家属同意，给予尿激酶静脉溶栓治疗。病程记录，2013年10月-2901:28:患者心电图监测显示短阵性室性心动过速，胸闷和胸痛缓解，无气短或呼吸困难。体检：脉搏70次/分钟，呼吸20次/分钟，盐酸多巴胺升压维持血压110/76mmHg。应急电解质、心肌酶、心肌标志物：肌红蛋白3336617.0微克/升、肌钙蛋白：11.08微克/升、肌酸激酶3336637 u/升、乳酸脱氢酶3360269 u/升、肌酸激酶同工酶质量：91.1微克/升、天冬氨酸转氨酶：87 u/升、葡萄糖：6.60毫摩尔/升；血钾为3.8 mmol/L，连续缓慢泵入抗心律失常药物，连续观察病情变化。病程记录，2013年10月-2908336040:患者在08: 30呕吐一次。呕吐物是咖啡样的胃内容物，约200毫升。体检：脉搏72次/分钟，呼吸20次/分钟，盐酸多巴胺升压维持血压88/66mmHg。胃肠出血患者给予奥美拉唑针静推，停用阿司匹林肠溶片和低分子肝素。要求消化科会诊以协助胃肠出血的诊断和治疗，检查血常规，并持续观察病情变化。今天上午进行了紧急血细胞分析：白细胞计数333615.810 9/L，淋巴细胞百分比333614.5%，单核细胞百分比：2.4%，中性粒细胞百分比333682.8%，嗜酸性粒细胞百分比：0%，中性粒细胞绝对值333613.110 9/L，嗜酸性粒细胞绝对值：10 9/L；血红蛋白：126g/L，病程记录，2013-10-29103 33647:消化道出血患者在消化科的急性会诊，会诊意见：奥美拉唑每12小时静脉滴注一次，奥曲肽持续泵血止血，持续主动补液治疗，血常规监测，大便常规潜血检查，如果条件允许，停止或减少抗凝剂的使用，复检血常规，必要时联系输血，并按照会诊意见实施。急诊血常规：目前血红蛋白：126克/升，无输血指征，连续观察，反复复查，抢救记录，2013-10-3018:44:患者主诉燥热不适，伴有出汗，胸闷，无胸痛，心悸，呼吸困难，腹痛，恶心，呕吐，晕厥和黑蒙，日间摄入量941毫升，输出量550毫升。自从住院以来，我一直没有排便。体检：体温37.3，血压91/57毫微克(在大剂量盐酸多巴胺的升压作用下泵送40毫升/小时)。四肢皮肤湿冷，躯干皮肤温度正常。休克患者采用大剂量多巴胺维持血压，加用去甲肾上腺素联合升压抢救治疗、禁食、适当补液和扩容支持治疗，以及紧急抽血等抢救治疗。病程记录，2013-11-0122:50:患者体温：22: 30时38.0，身体检查：血压：100/65 MhG，双侧肺呼吸音稍厚，无干湿罗音，心率：72次/分钟。指导物理冷却处理。2013-11-0509:38:患者无胸闷和胸痛，无呕血和黑便，饮食和大便正常。体检：血压：92/6腹部平坦柔软，无压痛，无反跳痛，肠鸣音正常，双下肢无水肿。家属和患者要求转到普通病房继续住院，并于当天转到第二病房继续治疗。2013年11月-1908:15:治疗后，患者的病情得到改善和稳定，并对患者的病情进行评估。患者无法进一步耐受冠状动脉造影术和经皮冠状动脉介入术，因此患者在出院后需要服药继续治疗。一般治疗包括休息、强化监测和建立静脉通路。无禁忌者应服用阿司匹林150-300毫克，每日一次，长期服用3天后每日一次，每次75-150毫克。(1)肌注哌替啶50-100毫克或皮下注射吗啡5-10毫克，必要时在1-2小时内再次注射。每4-6小时重复使用一次。(2)轻度疼痛患者肌注复方双氯芬酸钠25毫克或双氯芬酸钠盐酸利多卡因75毫克。(3)亚硝酸盐：硝酸异山梨酯或胶囊，5-20毫克，每日三次。(4) 受体阻滞剂：美托洛尔12.5-50毫克，每日两次；缓释片每日23.75-190毫克(5)抗血小板凝集：低分子肝素钠、呼吸困难和紫绀通过鼻导管或面罩给予间歇或持续的氧气。溶栓疗法(1)溶栓药物使用纤溶酶原激活剂在发病后12小时内溶解冠状动脉内的血栓，从而使闭塞的冠状动脉再通并灌注心肌。处于坏死边缘的心肌可以存活或缩小梗塞范围。常用药物：1)将尿激酶(150万单位)溶于生理盐水，然后加入100毫升0.9%生理盐水中，30分钟内静脉滴注。2)瑞替普酶：瑞替普酶是人类组织纤溶酶原激活剂的一部分。它是在大肠杆菌中合成的第三代溶栓药物，具有溶栓效果强、再通率高、起效快、不良反应小的特点。(2)监测指标连续心电监测，观察是否有心律失常发作；溶栓后2小时内每隔30分钟记录一次心电图，并观察ST-T的消退情况。(2)严格按时间采集血样，监测心肌酶谱峰的变化。(3)观察有无出血迹象，包括皮肤粘膜出血、血尿、便血、呕血、鼻出血及患者意识。(3)溶栓成功指数溶栓后2小时内心电图ST段抬高回落，最显著的导联下降50%；溶栓后2h内胸痛基本消失；再灌注心律失常(室性早搏、室性心动过速、心室纤维性颤动常见，心房纤维性颤动罕见)发生在溶栓开始后不久。血清肌酸激酶和肌钙蛋白峰值提前。溶栓前的观察和护理立即将患者置于急诊室，保持相对安静，并指派专人照顾患者。床边配有多参数心电监护仪、除颤器、吸引器和呼吸机，均处于待机状态。急救车配备了各种救援药品和物品。(2)为消除病人的紧张情绪，适当运用语言和非语言交流，要求护士冷静下来，有秩序地行动，及时用平静亲切的语气告诉病人绝对卧床休息，以减少心肌耗氧量。(3)快速建立两条以上静脉通路，并为两条静脉通路选择静脉留置针，以便随时进行多通道输液和抢救药物的应用，以便病情变化时得到及时治疗，提高抢救成功率。(4)吸氧：鼻导管用于吸氧，流速为4l/min 6l/min。氧气吸入对休克或心力衰竭患者特别有益，它可以改善心肌缺血和缺氧，并有助于减轻疼痛。心电图监测：连续监测心电图、血压、血氧饱和度和呼吸，密切观察心律、心率、血压和心功能的变化。必要时每15-30分钟记录一次心电图，并固定所有导联的位置，观察溶栓前后心电图的动态变化，为治疗方案提供客观数据。积极配制药物，正确配制药液，确保剂量准确。取血检测血细胞分析、血凝素辅助用药：口服阿司匹林和脊髓灰质炎病毒，然后用肝素或低分子肝素溶栓(皮下注射)以维持治疗准确记录用药的开始和结束时间，并观察穿刺部位是否有渗出。(3)密切观察心电图监测。当缺血心肌在溶栓后进行血流再灌注时，由于心肌细胞的存活率不同，容易发生心律失常。因此，应准备除颤器和急救药物。溶栓后的护理(1)密切观察病情，监测生命体征的变化，持续监测心电图，观察心率、心律和血压的变化，询问患者胸痛缓解情况。溶栓后，立即采集血液以测试凝血系列。(2)密切观察有无出血倾向：内脏出血，包括腹膜后或胃肠道、泌尿和呼吸道出血；(2)浅表或浅表出血，主要是穿刺或受损部位。(3)静脉溶栓是急性ST-T抬高心肌梗死的常规治疗方法，而出血是溶栓的重要并发症。护士应做好溶栓前的护理评估和药物、物品的准备工作，根据医嘱尽快准确用药，密切观察溶栓过程中病情的变化，准确收集判断溶栓成功与否的各项指标，做好心理护理和生活护理。嘿。溶栓不良反应、过敏反应：寒战、发热、皮疹及其他低血压：收缩压低于90毫微克出血：包括皮肤黏膜出血、血尿、便血、咯血、颅内出血、再灌注心律失常、急性心肌梗死溶栓治疗可在24小时内并发各种心律失常，室性早搏在3小时内更常见。(1)前壁和侧壁急性心肌梗死患者：警惕快速性心律失常，使用利多卡因等药物治疗频发性早搏和短路性室性心动过速，当出现室性心动过速和心室颤动时，应立即进行电复律。(2)下壁和后壁急性心肌梗死患者：注意心动过缓的发生，尤其是夜间睡眠时，防止心率因迷走神经张力增加而减慢，必要时给予异丙肾上腺素或阿托品等药物，并在血压下降、外周循环灌注不足以防止心源性休克进一步发展和危及生命时，积极处理临时人工心脏起搏器。对于伴有溶栓和心力衰竭的急性心肌梗死患者，心输出量减少是主要的护理问题。应注意减轻心脏的前后负荷，选择合适的体位，观察心力衰竭的症状，并进行护理诊断？护理措施？疼痛和疼痛是最突出的症状，与心肌缺血和缺氧有关。2.潜在并发症心律失常、心源性休克和心力衰竭。3.出血风险与使用低分子量肝素钙和尿激酶4有关。运动不耐受与急性疼痛和心肌氧供需失衡有关。便秘的风险与紧张、恐惧、卧床休息、少锻炼和少进食有关。6.焦虑和恐惧与伴随死亡感觉的剧烈疼痛、疾病预后和治疗费用有关。7.知识缺乏，对疾病防治的认识不足，复发，缺乏自我保健意识。8.体液缺乏与胃肠出血有关。护理诊断、护理目标和病人抱怨疼痛减轻或消失。心律失常可以被及时发现和治疗。可以有意识地避免诱发心力衰竭的因素，并且不会引起心力衰竭。出血可以及时发现或预防。主要的抱怨是运动耐力增加，运动后的不适减轻或消失。便秘不会发生。精神状态逐渐好转，治疗疾病的信心增强。护理措施1。卧床休息护理绝对卧床休息的第一周，以减少心肌耗氧量。进食、洗涤、排便和排尿等。所有生活都应由护理人员协助，以避免尽可能增加劳动力。在第二周，除了低血压，你可以在床上做深呼吸、伸展四肢和其他轻微的运动或被动肢体运动，以防止静脉血栓形成。超重的人可以控制总热量，糖尿病患者应该控制碳水化合物的摄入，心力衰竭患者应该适当限制盐的摄入。对于那些在排便和排尿护理开