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文档简介
急性心力衰竭的诊断和治疗指南,急性心力衰竭的定义和分类,急性左心衰竭的诊断和急性右心衰竭的药物治疗的诊断,急性心力衰竭的非药物治疗并发症的治疗,急性心力衰竭的药物治疗的基础疾病,急性心力衰竭的治疗,定义和分类,第一,由于急性严重心肌损伤或突然加重负荷、正常心功能或代偿期心脏或慢性心力衰竭的快速恶化而在短时间内心力衰竭的定义。2.分类1。急性左心衰竭2。急性右心衰竭:右心室梗塞,急性大面积肺栓塞,右心瓣膜病。非心脏性急性心力衰竭:高心排血量综合征、严重肾病(心肾综合征)、严重肺动脉高压、大面积肺栓塞等。急性左心衰竭的常见原因1。慢性心力衰竭急性加重。2.急性心肌坏死和/或损伤:(1)急性冠状动脉综合征;(2)急性重症心肌炎;(3)围产期心肌病;(4)抗肿瘤药物和毒物等药物引起的心肌损伤和坏死。3.急性血流动力学障碍:(1)急性瓣膜大量返流和/或原瓣膜返流加重;(2)高血压危象;(3)严重主动脉或二尖瓣狭窄;(4)主动脉夹层;(5)心包填塞;(6)急性舒张性左心衰竭在控制不良的老年高血压患者中更常见。急性左心衰竭的诱发因素,(1)慢性心力衰竭药物治疗缺乏依从性,(2)心脏容量超负荷,(3)严重感染,尤其是肺炎和败血症,(4)严重脑损伤或严重精神和心理应激和波动,(5)大手术后肾功能障碍,(6)急性心律失常,如室性心动过速(VT)、室颤(VF)、心房纤颤(AF)或快速心室率的心房扑动、室上性心动过速和严重心动过缓等。(8)支气管哮喘发作(9)肺栓塞(10)高心排血量综合征,如甲亢危象、严重贫血等。(11)维拉帕米、地尔硫卓、受体阻滞剂等负性肌力药物的应用。(12)非甾体抗炎药的应用(13)心肌缺血(通常无症状)(14)老年人的急性舒张功能障碍(15)药物滥用(16)酒精滥用(17)嗜铬细胞瘤。急性左心衰竭的临床表现,1。基础心血管疾病的病史和表现:例老年冠心病、例青年高血压和老年退行性心脏瓣膜病、例风湿性心脏瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等。2.急性左心衰竭的早期表现:正常的心功能、由于未知原因导致的疲劳或运动耐力的明显下降以及心率每分钟增加15-20次是左心功能下降的最早迹象。3.急性肺水肿:突发严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息、烦躁和恐惧,呼吸频率可达30 50次/分钟;频繁咳嗽和大量粉红色泡沫状血痰;听诊心率很快,在心尖经常能听到急促的声音。两肺都充满了湿罗音和喘息声。急性左心衰竭的临床表现,4。心源性休克:(1)持续低血压:收缩压降至90毫微克以下,或原发性高血压患者收缩压降低60毫微克超过30分钟。(2)组织灌注不足:皮肤湿冷,苍白,紫绀,有紫色条纹;(2)心动过速 110次/分钟;(3)尿量明显减少(20 ml/h),甚至无尿;意识障碍,常伴有烦躁、烦躁、焦虑、恐惧和濒死感;收缩压低于70毫微克可引起抑制性症状,如恍惚、表情冷漠、反应缓慢,并逐渐发展为无意识甚至昏迷。(3)血流动力学障碍:肺毛细血管楔压(PCWP)18毫微克,心脏射血指数(CI)36.7毫升-1米-2。(4)低氧血症和代谢性酸中毒。急性左心衰竭的实验室和辅助检查、心电图和心脏超负荷的胸部X线检查:了解心脏的结构和功能、心脏瓣膜的状态、是否有心包病变、急性心肌梗死的机械并发症和室壁运动障碍;可以测量左心室射血分数(LVEF),并且可以检测与急性心力衰竭期间的心脏收缩/舒张功能相关的数据动脉血气分析的常规实验室检查包括常规血常规和血液生化检查、急性左心衰竭的实验室和辅助检查以及心力衰竭标志物浓度的增加:B型利钠肽(BNP)和N-末端B型利钠肽(NT-proBNP)已成为公认的心力衰竭诊断的客观指标,也是近年来心力衰竭临床诊断的重大进展。(1)心力衰竭的诊断和鉴别诊断:BNP 100 pg/ml或nt-pro BNP 110毫微克的急性心力衰竭患者通常可以安全使用。收缩压在90 110 mmHg之间的患者应慎用。收缩压90毫微克的患者禁用。1)硝酸酯类药物:该类药物在急性心力衰竭时可减少肺充血,而不降低每搏心输出量和增加心肌耗氧量,特别适用于伴有心力衰竭的急性冠状动脉综合征患者。(推荐强度等级一,证据强度等级二)(2)硝普钠适用于严重心力衰竭、初始后负荷增加和心源性休克的患者。(推荐强度等级,证据强度等级c),药物治疗,(3)重组人b型利钠肽(rhBNP)该药物近年来刚刚在临床上应用,是一种内源性激素物质,与人体产生的BNP完全相同。国内制剂的商品名为新斯的明,国外同类药物的名称为奈西立肽。主要药理作用是扩张静脉和动脉(包括冠状动脉),从而减少前后负荷和增加一氧化碳,而没有直接的正性肌力作用,因此被归类为血管扩张剂。事实上,这种药物不是一种简单的血管扩张药,而是一种具有多重效果的治疗药物。它能促进钠的排泄,有一定的利尿作用。它还能抑制RAAS和交感神经系统,并阻断急性心力衰竭演变中的恶性循环。药物治疗,(3)重组人脑利钠肽和前作用研究表明使用方法:先给予1.500g/kg负荷剂量,然后缓慢静脉注射,然后静脉滴注0.0075 0.0150gkg-1min-1。也可以直接静脉滴注,不加负荷剂量。疗程一般为3天,不超过7天。(推荐强度a级,证据强度b级),药物治疗,(4)乌拉地尔对外周和中枢血管有双重血管舒张作用。能有效降低血管阻力,减少后负荷,增加心输出量,但不影响心率,从而降低心肌耗氧量。适用于高血压心脏病、缺血性心肌病(包括急性心肌梗死)和扩张型心肌病引起的急性左心衰竭。可用于一氧化碳减少和五氯苯酚浓度大于18毫米汞柱的患者。(推荐强度a级,证据强度c级),药物治疗,(5)ACEI急性心力衰竭急性期,病情不稳定的患者不宜使用。(推荐强度b级,证据强度c级)急性心肌梗死后急性心力衰竭可以尝试,但应避免静脉应用,且初始口服剂量应小。(推荐的强度等级为二级甲等,证据强度等级为三级)在病情急性期稳定后48小时,剂量应逐渐增加。疗程至少为6周。ARB可用于不能忍受ACEI的病人。(推荐强度一级,证据强度一级),药物治疗,(5)正性肌力药物(1)洋地黄类药物能轻微增加一氧化碳和降低左心室充盈压;有助于急性左心衰竭患者的治疗。(推荐强度等级二甲,证据强度等级三)(2)多巴胺广泛用于不同个体,通常从小剂量开始,逐渐增加剂量,并适用于短期。(推荐强度a级,证据强度c级),药物治疗,(3)多巴酚丁胺短期应用这种药物可以缓解症状,但没有临床证据表明它有利于降低死亡率。(推荐强度等级二甲,证据强度等级三)(4)磷酸二酯酶抑制剂米力农和氨力农。常见的不良反应包括低血压和心律失常。(推荐强度b级,证据强度C级)(5)左西孟旦的正性肌力作用与肾上腺素能刺激无关,可用于接受受体阻滞剂治疗的患者。这是一种钙敏化剂。它通过与心肌细胞结合的肌钙蛋白C促进心肌收缩。它还介导对三磷酸腺苷敏感的钾通道发挥血管舒张作用,并轻微抑制磷酸二酯酶(推荐强度等级IIA,证据强度等级B)。急性右心衰竭的临床表现、诊断和鉴别诊断(1)右心室梗塞伴有急性右心衰竭,如V1和V2的ST段压低,当发生心肌梗塞时,应考虑右心室梗塞,当然也可能是后壁梗塞而不是室间隔和心内膜下心肌缺血。伴有血流动力学障碍的ST段抬高型心肌梗死患者应观察心电图导联V4R,并进行经胸超声心动图检查。后者发现右心室增大伴有活动减少可证实右心室梗塞。伴有急性右心衰竭的典型右心室梗死患者可能有三重症状:低血压、颈静脉明显充盈和清晰的肺呼吸音。急性右心衰竭的临床表现、诊断和鉴别诊断(2)急性大面积肺栓塞伴急性右心衰竭的典型特征是突然呼吸困难、剧烈胸痛、濒死感、咳嗽、咳血痰、明显紫绀、皮肤冷湿、休克和晕厥,伴有颈静脉充血、肝肿大、肺梗死区呼吸音降低和肺动脉瓣区杂音。如果有导致疾病的基本原因和诱因、阵发性呼吸困难、紫绀、原因不明的休克、突然明显的右心室负荷过重和无心肺病史的心力衰竭,则应考虑肺栓塞。严重低氧血症,急性右心衰竭的临床表现、诊断和鉴别诊断,(3)右心瓣膜病合并急性右心衰竭:主要临床表现为右心衰竭,包括颈静脉充盈、下肢水肿、肝充血等。急性右心衰竭在临床上应与急性心肌梗死相鉴别如果有严重的左心室功能障碍和PCWP升高,则不应使用硝普钠。IABP应考虑治疗(2)急性大面积肺栓塞引起的急性右心衰竭。1.镇痛:吗啡或哌替啶。2.吸氧:鼻导管或面罩给氧6 8l/min。3.溶栓疗法。对于内科治疗失败的危重患者(如休克),如果肺动脉造影证明肺动脉或其较大分支栓塞,可进行介入治疗。如有必要,可在体外循环急诊早期切开肺动脉以清除栓子。(3)利尿剂主要用于治疗右心瓣膜病引起的急性右心衰竭,以减轻水肿。肺动脉高压、肺动脉狭窄
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