脑梗死 讲座ppt课件

脑梗塞，1，脑梗塞又称缺血性脑卒中，是指局部脑组织因血液循环障碍、缺血、缺氧而软化坏死。 脑梗死，2，早期识别脑梗死的方法1面部检查(Face ) :让患者露出笑容或牙齿，观察面部肌肉是否变弱，观察是否有面部麻痹，笑容不对称的2肢体检查(Arm ) :让患者抬起双手，单侧肢体是否麻木，无力，难以行走3演讲检查(Speech ) :对患者说话、反复说话、注意口腔不清楚或无法理解的4件疾病时间(time ) :知道有无意识模糊或意识障碍、无法突然说明的头痛、症状、生命体征最初出现的时间4、 病因2临床表现3检查4诊断5治疗6护理7健康教育8预后，目录、5、脑梗塞主要由于供脑血液动脉粥样硬化和血栓形成，管腔狭窄闭塞，导致局部急性脑供血不足而发生的异常物体(固体、液体、气体)沿血液循环进入脑动脉或供脑血液循环的颈部动脉，导致血流阻断和血流量急剧减少病因，6，前者称为动脉硬化性血栓形成性脑梗塞，占本病的40%60%，后者称为脑栓塞，占本病的15%20%。 另外，有间隙性脑梗塞，是高血压小动脉硬化引起的脑动脉深穿支闭塞引起的微小梗塞。 脑梗死是脑血管疾病中最常见的，约占75%，病死率平均10%15%，致残率极高，易复发，复发性脑卒中死亡率大幅增加，7，1 .主要临床症状脑梗死的临床症状复杂，脑损伤部位，脑缺血性血管大小缺血严重，发病前有无其他疾病， 是否合并了其他重要器官疾病等相关人员完全没有症状，即无症状性脑梗塞的反复发作的肢体瘫痪或头晕，即可以表现为短暂性脑缺血发作的重症者不仅肢体瘫痪，由于急性昏睡、病变等的影响脑皮质在脑血管疾病急性期出现癫痫发作， 病后1 d内发生率最高，以癫痫为首的脑血管疾病较少见，临床表现为8，常见症状为(1)主观症状头痛、头晕、恶心、呕吐、运动性和(或)感觉失语、昏迷。 (2)脑神经症状双眼凝视病灶侧，中枢性面瘫和舌麻痹，假性延髓性麻痹，如饮水咳嗽和吞咽困难(3)身体症状肢体偏瘫和轻度偏瘫，半身感觉减退，步态不稳定，肢体无力，大小便失禁等。 9、1生理状态1.1生命体征，心率、呼吸形态、脉搏氧饱和度、呼吸音。 测量血压时需要测量两上肢的血压，左右差异为20mmHg，医生报告1.2GCS，瞳孔大小和光反应，肌力、肌张力、语言功能、视觉、头痛状况为1.3腹部生命体征为1.5的皮肤状况，初步评价为10、2餐，营养状况是否需要2.1营养科会议胃纳及膳食状况3活动能力3.1是否需要康复科会议3.2跌倒/跌落的风险11、实验室检查CT或MRI结果心理/社会状态家庭支持、经济状况、宗教信仰6过去的疾病、手术史、用药状况7出院计划、12 1GCS、生命体征、瞳孔大小和光反应、 肌力和肌张力的变化，语言功能2注意意意识障碍的发展，头痛，呕吐等颅内压力上升的表现3脉搏氧饱和度，颜色，呼吸频率，节律和呼吸音的变化，肺部感染和呼吸衰竭4心律失常的有无，特别是致命的心律失常的有无，持续的评价，13，5血压的监测。 发病1周内，血压在220/l20mmHg以下，通常不降压处理6血糖(空腹3餐后2小时x3天)，随后按医师指示监测血糖。血糖11.1mmol/l，需要通知医生7面部舌麻痹和视力障碍的有无，评价吞咽功能，判断饮水试验结果9有无精神感情障碍，14、10大排尿状况：大便失禁的有无，尿闭，便秘11为胸片(CXR )，头部CT，CTA，MRI，经颅多普勒超声检查(TCD )， 下肢深静脉彩超、心脏彩超等报道及需要了解阳性意义的实验室检查：评价血常规、血常规、凝血检查、血液生化学、d-二聚体(DDI )、血同型半胱氨酸、叶酸、VitB12、血液流变学等15 12脑风险因素有无：高血压、糖尿病、高脂血症、 TIA反复发作、吸烟、饮酒史、心脏疾病、肥胖、既有脑梗死史、同型半胱氨酸血症和代谢综合征等13个肺部感染、压疮、尿路感染、深静脉血栓、肺栓塞、颅内压上升、癫痫、上消化道出血、抑郁等并发症的有无16、 14个患者和家属的心理状况疾病认识和学习所需的15个日常生活的自我管理能力评价了16个恢复的干预和效果，17，1.CT检查CT显示梗死灶密度低，病变的部位、形状和大小明显，但脑梗死发病后46小时内，只有部分病例出现边界不清的低密度灶， 大部分病例24小时后边界清晰的低密度灶，而且不足5mm的梗塞灶不易出现在CT中，皮质表面梗塞也常常不被CT发现。 加强扫描可以提高病变的检出率和定性诊断率。 出血性梗塞CT是指，在广大的低密度区域有不规则的斑状高密度区域，与脑血肿的不同之处在于，低密度区域广阔，出血灶呈椭圆状分布。 检查，18，2.MRI检查MRI对脑梗死的检测极为敏感，脑缺血损伤的检测优于CT，可检测较早的脑缺血损伤，缺血1 h内可见。 发病6小时后，梗塞几乎用MRI表示。 以血、尿、便常规和肝功能、肾功能、凝血功能、血糖、血脂、心电图等为常规检查，有条件者可进行动态血压检查。 胸片通常排除癌栓，作为今后人性肺炎是否发生的诊断依据。 20，4 .特殊检查经颅多普勒(TCD )、颈动脉彩色超声、超磁共振血管造影(MRA )、数字减影全脑血管造影(DSA )、颈动脉造影明确有无颈动脉狭窄和闭塞。 21、病因、病史、临床表现和影像学检查确诊。 诊断，22，1 .急性期一般治疗急性期应尽量卧床，加强皮肤、口腔、呼吸道和大便的护理，注意水电解质的平衡，即使生病4872h小时后不能自食其果者，应给予饲养流食以保证营养供应。 应把患者生活护理、饮食及其他并发症处理放在首位。 治疗，23，2 .脑水肿(1)甘露醇是临床常用的20%甘露醇高渗溶液。 甘露醇是最常用的有效脱水剂之一。 (2)10%果糖(甘油果糖)可通过高渗透脱水改善局部代谢，降低颅内压和眼压，消除脑水肿，增加脑血容量和脑耗氧量，改善脑代谢。 (3)利尿性脱水剂如呋塞米(速尿)、(24 )、(4)肾上腺皮质激素主要为糖皮质激素，如氢化皮质激素等，具有抗炎、免疫抑制和抗休克作用。 (5)人血白蛋白(白蛋白)人血白蛋白的中分子量胶体对胶质渗透压的产生起着重要作用，有利于血管腔内残留液体。 25，3 .急性期溶栓治疗是脑梗死发病的基础，理想的方法是使缺血性脑组织在坏死前恢复正常血流。 脑组织获得脑血流早期再灌注，减轻缺血程度，限制神经细胞及其功能损害。26、治疗期间用药注意事项： 1抗凝药物和抗血小板凝集药物的副作用：消化道出血、皮下和皮肤出血、牙龈和鼻出血等，出现上述任一种，报告医生。2抗凝药皮下注射腹脐周5cm以外，注射时不排气，不采血，注射后多按。27，3阿司匹林饭后30分钟服用，减少胃肠反应。 4甘露醇迅速点滴，防止渗出，按医嘱记录尿量和进出量，监测血液电解质等。 5同型半胱氨酸血症患者可用叶酸、甲钴铵、VB6治疗。28、6脑保护治疗：掌握银杏达莫、银杏叶提取物、吡西坦、依达拉奉、马来酸桂哌齐等多种用药要求、作用和副作用。 银杏达莫布置后6小时内就用完了。 匹拉西坦为了降低颅压，必须在10分钟内迅速点滴。 马来酸桂哌齐平注射液缓慢滴注，100ml/小时。 注射胰岛素29，7后，注意患者饮食情况，细心注意低血糖反应。 8脂联素钙片这样的降脂药，有稳定动脉粥样斑块的作用。 使用时要监测肝功能，注意肠胃反应。 30、立即处理1向医师2报告吸氧、体征、氧饱和度。 3健侧开通静脉通路4，根据医师的指示采血PT、APTT，与头部CT联系。 三十一五暂时禁食，床头抬了三十。 6CT提示急性缺血性脑卒中时，患者年龄18-75岁，脑功能障碍症状持续，发病45 h内，考虑静脉溶栓治疗。 发病4.56小时的患者可考虑行为脉栓溶解，伴有后循环梗死的意识障碍者时间可延长至12小时以内。 32、重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗护理： raPA剂量0.9mg/kg (最大剂量90mg )，先静脉注射10%(1min )，其馀剂量连续静脉滴注60min。 治疗中按医嘱进行神经功能评价、血压监测。 24内不使用抗凝、抗血小板药物，不放置鼻胃管、导尿管、动脉内测量导管。 患者出现严重头痛、急性血压升高、恶心、呕吐，应立即停用溶栓药，报告医生，紧急行头颅CT检查，排除脑出血。 33、8动脉溶栓治疗护理：常规脑血管介入术前准备：会阴部准备及置管等。 术后观察体征、意识、瞳孔、语言、运动及穿刺的局部情况。 患者出现头痛、恶心、呕吐、出汗、视力障碍、肢体肌力下降、穿刺局部出血、血肿等临床症状，需报告医生。 并发现脑水肿、脑出血、脑梗塞、脑血管痉挛、穿刺点出血等常见并发症。 34、护理问题/要点1肢体移动障碍2吞咽困难3交流障碍4颅内压上升5脑疝6抑郁7肺部感染8消化道出血9尿路感染10 .压疮11下肢深静脉血栓形成12外伤坠落床13气切护理14经鼻胃管/胃肠造管饲养护理15教育需求、护理、35、1心理护理按照医生的指示给抑郁患者提供抗抑郁药物。 2饮食2.1吞咽功能正常患者给予低盐低脂肪食物，糖尿病患者给予糖尿病食物，戒烟酒。 2.2轻度吞咽困难患者给予半流动性糊状食物。 2.3中重度吞咽困难患者留置胃管，按医嘱饲养鼻子2.4个月后仍有吞咽困难，以胃造病、管营养液、护理措施、36、3体位和活动3.1急性期1周卧床为主，每2小时翻身3.2偏瘫侧肢体处于好肢位，抬起患肢，促进血液逆流，防止肿胀(患肢输液) 3.3双下肢尽量避免输液，不增加下肢深静脉血栓形成的风险。 3.4指导患者和家属进行有计划的肢体功能训练，37，4基础护理4.1口腔，保持会阴清洁，必要时每日进行2次口腔、会阴护理。 4.2保持皮肤清洁、干燥和完整性。 4.3导管置入护理、38、5呼吸器护理5.1不推荐通常吸氧，但有脉搏氧饱和度不足95%、意识障碍、呼吸困难、胸部压迫感等情况，给鼻导管输氧，必要时改变口罩吸氧。 5.2协助翻身，拍背(如无忌讳)，鼓励有效咳痰。 5.3对年老体弱咳痰、昏迷、舌根脱落的人，床边配备口咽通气管和负压吸引装置，及时吸痰。 必要时行气管插管或气管切开术，气管插管或气管切开术进行常规护理。39、6保持大便通畅。 7安全护理床栏被提起，家属进行护理，预防跌倒、掉落、拔管和烫伤等事故。 8按医嘱监测血压、血糖，根据缺血性脑卒中临床路径要求，立即报告处理情况。 40、脑卒中后，在不影响救治的前提下，康复治疗可以早期开始，保持良好的肢体位置、体位变换(翻身)和适当的肢体被动活动等。 自主训练应在患者意识清晰、生命体征平稳、神经缺损症状无进展48小时后开始。 康复期护理，41，1 .保持良好肢体位置2 .体位变换3 .关节被动活动4 .床移动训练5 .起床训练、康复训练的内容，42，6 .座位平衡训练7 .起立和起立训练8 .起立平衡训练9 .移动训练10 .步行训练11 .日常生活活动能力训练，43， 观察了正确的仰卧位、错误的仰卧位、正确的、错误的、44、正确的病侧卧位、45、正确的健康侧卧位、46、1戒烟酒、有规律的生活、合理的饮食：低盐、低盐等2种防止吸入性肺炎的护理规律。 3正确安排好肢位，被动关节运动、主动运动、康复训练必须是渐进恒定的。 4安全防范宣传：如防坠落床/防翻倒、各种管道管理、约束件的使用。 健康教育，47，5常用药物作用和副作用：如抗凝药、降纤药、抗血小板凝集药、降压药、降糖药、降脂药等。 遵医嘱服药，不要擅自停药或换药。 6期门诊复查：积极控制血压、血糖、血脂、心脏功能及神经功能