甲状腺基础及常见甲状腺病的治疗PPT课件

、甲状腺基础和常见甲状腺病的治疗，陕西省中医医院胡筱娟，概况，甲状腺功能亢进症甲状腺炎甲状腺结节甲状腺肿瘤，甲状腺基础知识，人体最大的内分泌腺形态部位：碟状，重量2025克，位于左右两侧叶和峡部，喉和气管的前下方。 血液供应极为丰富，每克每分钟血流量为57ml，是一般组织的50倍，全身血液每小时可通过甲状腺一次。 腺体：由单层滤泡上皮细胞包围的滤泡组成。 滤泡上皮细胞是合成甲状腺激素的部分，滤泡腔内充满胶质。 主要作用：甲状腺激素分泌、甲状腺基础知识、甲状腺激素合成、分泌、转运、甲状腺激素： t4:3、5、3、5四碘甲硫氨酸(甲状腺激素)。 分泌量最多的t3: 3，5，3三碘甲硫氨酸。 量虽少，但活性大于t45倍的激素合成基本要素：原料：碘、甲状腺球蛋白(TG )、甲状腺过氧化物酶(TPO )。 成人每天摄入约150g碘，TG为甲状腺上皮细胞分泌。 生成部位：甲状腺滤泡贮藏：腺泡腔胶质、甲状腺激素合成、分泌、运输，(1)合成过程1，腺泡多碘：血中I-为2-3g/L，甲状腺内I-浓度比血中高20-50倍。 从Na -I-转运体(碘泵)转运到细胞内，二次能量由Na -K -ATP酶活动提供。 (甲状腺吸收131I率) 2，I的活化部位：滤泡细胞前端的微绒毛和滤泡腔的边界，I是过氧化物酶(TPO )的催化下I0，I23，酪氨酸碘化和甲状腺激素的合成(结合):活化的碘置换TG上酪氨酸残基上的氢，生成MIT (单碘酮)和DIT。 是在TG分子上进行的。 MIT dit=T3，2d it=T4。甲状腺激素合成、分泌、运输、TG :甲状腺球蛋白。 这些作用均由TG分子进行，认为是甲状腺激素的前体，TG分子中含有酪氨酸、MIT、DIT、T3、T4。 TG由甲状腺滤泡上皮细胞合成，分泌到滤泡腔。 TPO :甲状腺过氧化酶。 碘的活化、碘化和合成(结合)受TPO催化，在甲状腺激素合成中起着重要作用(硫嘧啶和硫脲类药物可抑制其活性)，受TSH控制。甲状腺激素的合成、分泌、转运、(二)贮藏、释放、转运和代谢1 .贮藏： TG形成的甲状腺激素贮藏于腺腔胶质中，量多(50天至120天可利用)。 TG上T4/T3=20/12 .释放：需要TPO，喝含T4、T3的TG模拟甲状腺上皮细胞微绒毛，TG与溶酶体融合，水解。 MIT、DIT为脱碘，T4、T3为输血，T4为90%，T3为活性大3 .运动： 99%与甲状腺结合球蛋白(TBG )结合，游离型T30.4%，T40.04%。 4 .代谢：半衰期： T47天，T31.5天脱碘是T4、T3分解的主要方式，80%T4脱碘为T3的来源。 硒对脱碘酶活性有重要影响，调节甲状腺激素，下丘脑TRH，垂体TSH，甲状腺t3t 4t4. tbgfreet 4t3I-t3.tbgfreet 3t3I -受体。 甲状腺激素的生理作用、对代谢的影响(能量、物质)发热效果(能量代谢):发热、BMR、消耗氧的甲状腺功能：发热BMR、喜凉为热甲低：发热、BMR、热寒、甲状腺激素的生理作用、物质代谢：代谢蛋白的分解：合成但过多时， 降解甲亢：肌肉疲劳、消瘦的甲低：粘液性水肿葡萄糖：吸收，糖原降解血糖末梢组织对糖利用血糖甲状腺功能：血糖常，有时糖尿病脂肪：脂肪酸的氧化降解胆固醇合成去除肝胆固醇降解； 甲状腺功能亢进：血中胆固醇含量常为，甲低：胆固醇水，电解质：甲低：水，钠和粘蛋白质堆积在组织间隙，粘液性水肿。甲状腺功能亢进：利尿、尿钾、钠、钙、磷排出、卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡653记忆力对心血管活动的影响：心率、心率、心率、心率功能、心率功能甲状腺功能：出现心动过速、心力衰竭甲低：影响心脏肿胀、心率、心率生殖功能：促进作用甲高：月经少，绝经甲低：早期月经增多，晚期月经减少，不规则，绝经，不孕，易流产，血泌乳。 睾丸发育不全，精子减少等，心电图QRS低电压，甲状腺激素测定，T4:均来自甲状腺分泌T3:20%甲状腺，80%外周组织T4脱碘； T4:99.98%与特异血浆蛋白结合，甲状腺结合球蛋白(TBG )为60%-75%，甲状腺激素结合前白蛋白(TBPA )为15%-30%，白蛋白(ALB )为10%； 0.02%游离(FT4 )。 T3:99.7%与特异血浆蛋白结合的游离0.3 % (FT3 )。 结合型甲状腺素是激素贮藏和输送形式的游离型甲状腺素是甲状腺素的活性部分，与甲状腺功能直接反应。 结合型与游离型之和： TT4，TT3，甲状腺激素的影响因素，不同实验方法的测定结果略有不同。 TT3、TT4是反映甲状腺功能状态的最佳指标。 受TBG的影响(因妊娠、雌激素、避孕药、肝病等导致TBG； 肾病、低蛋白血症、糖皮质激素、雄激素、生长激素等均为TBG； FTT3、FTT4不受TBG的影响，比TTT3、TTT4敏感性高，但含量稍大，测定结果大，稳定性差，因此在没有TBG的影响的情况下，推荐TTT3、TTT4作为判断甲状腺功能的主要指标， 我院实验室检测值为TT :81178 ng/dltt 4336404.512.5 ng/dlft :2.39.8 pmol/lft 43363010.324.4 pmol/ltsh :0.27 uiu/MLT poab 33600 mlgab:040iu/ml检查结果的解读，甲状腺功能亢进症：诊断价值TSH，卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡653甲状腺毒症和甲状腺功能亢进症完全相同的两个概念甲状腺毒症(thyrotoxicosis ) 不同原因引起的血液中FT4或FT3升高不是将组织暴露在甲状腺激素过剩条件下而引起的临床综合征，而是甲状腺功能亢进(hyperTHyroidism，简称甲状腺功能亢进)是甲状腺毒症的原因之一，是指甲状腺自身功能亢进、持续合成和分泌th增加而引起的甲状腺毒症。发病率可发生在任何年龄，20-40岁女性国外常见研究： 0.4-0.9/年我国研究：女性发病率约为2322222222222222222222222222222222222222222222222222222226毒性甲状腺肿：占甲状腺功能亢进总数的20%30%，症状不典型甲状腺自主高功能腺瘤：扫描可确诊。 碘引起的甲状腺功能亢进：通过人为补充碘。 甲状腺炎：亚急性甲状腺炎、亚急性淋巴细胞性甲状腺炎(无痛性甲状腺炎)、桥本甲状腺炎、产后甲状腺炎等多种原因引起甲状腺损伤。 垂体性：垂体TSH腺瘤，甲状腺激素抵抗综合征。 亚临床甲状腺功能亢进： TSH低，T3、T4正常(TSH灵敏度比T3、T4高10-20倍)妇产科情况：葡萄和绒毛癌。 儿童甲状腺功能亢进症：母亲多患甲状腺功能亢进症。 医源性：其他：纤维性异样骨炎，特纳综合征。、Graves病、概况、Graves病(简称GD )又称毒性弥漫性甲状腺肿(AITD，autoimmunethyroiddisease ) 的临床表现为甲状腺弥漫性肿大和高代谢综合征，部分典型病例伴有突眼或胫骨前黏液性水肿的少数病例有甲状腺功能正常的眼病(EGO，euthyroidGravesophthalmopathy )、GD的病因、危险因素和发病机制， 基因GD敏感基因主要是人白细胞抗原(HLA-B8、DR3等)、CTLA-4基因和GD特征相关基因(GD-1， -2)环境因子(危险因子)感染(肠耶森杆菌)、精神刺激、压力、雌激素、妊娠和分娩等，GD的病因、危险因子和发病机制、自身免疫TSH受体抗体(TRAb )和TSH受体结合产生类似于TSH的生物学效应TPOAb和TGAb，使GD表现出自身免疫性甲状腺功能减退症的特点GD的病因、危险因素和发病机制、GD时免疫系统功能异常的发生机制甲状腺细胞表面HLA分子和其他免疫相关抗原的异常表达成为抗原转导细胞，通过树突状细胞和b细胞的协同作用，刺激和增强t细胞介导的免疫反应。 对机体免疫耐受障碍的胸腺和末梢环节失去了去除自身抗原反应的t细胞的功能，这样的t细胞有可能攻击甲状腺组织。 抑制性t细胞功能下降，辅助性t细胞和b细胞功能增强。GD的诊断程序检查甲状腺毒症是否有高代谢症状、甲状腺肿等临床表现，通常进行TSH、FT4、FT3检查。 血中TSH、FT4和FT3可诊断为甲状腺毒症。 ft 4TSH正常或时，应注意垂体TSH腺瘤或甲状腺激素不敏感综合征的可能性。 GD的诊断程序、甲状腺毒症诊断确立后，应结合甲状腺自身抗体、甲状腺摄取131I率、甲状腺超声、甲状腺核素扫描等，具体分析甲状腺功能亢进的原因。、GD诊断程序、GD诊断标准甲状腺弥漫性肿胀或未肿胀的TRAb阳性(TSH受体抗体)甲状腺自身抗体如TPOAb、TgAb阳性也有浸润性突眼胫前粘液性浮肿的诊断成立，其他4项进一步支持诊断确立，GD的治疗、甲状腺药物治疗(ATD ) 放射性碘(RAI )治疗外科手术治疗介入栓塞中医治疗，药物治疗，一般治疗：高蛋白、高维生素、高热量、低碘饮食； ATD治疗：辅助治疗：药物治疗ATD治疗，特点：患者易接受，不可引起不可逆损害的缺点：疗程长(1824月)，需定期随访(初12月，以后延长)，复发率高(50%-60% )相对适应证：病情轻，生病的、药物治疗ATD治疗、药物：甲基巯基咪唑(MMI，他唑)丙基硫代嘧啶(PTU )、卡马唑(CMZ，甲状腺功能亢进) ATD治疗、作用机制：作用于甲状腺过氧化物酶(TPO )抑制碘活化， 妨碍碘酪氨酸偶联的PTU通过抑制外周I型脱碘酶的活性，能够抑制外周T4转化为T3的甲状腺内的细胞因子的产生，这是脏器特异性免疫抑制作用， 改变被认为对全身免疫反应无影响的甲状腺球蛋白的结构，抑制碘化和难以分解的甲状腺滤泡上皮细胞的功能和生长，将MMI与PTU进行比较，作为药物治疗的ATD治疗、ATD的服药方法和药物选择：由于他唑的血浆半衰期明显长于PTU， 单次服用(30-40mg/日)的给药方法和大剂量PTU(300-450mg/日23次口服)的疗效远优于PTU，其效果快，严重不良反应发生少，患者依从性更好的PTU抑制外周T4向T3的转变，胎盘难以透过严重的甲状腺功能亢进、甲状腺功能亢进、妊娠期和哺乳期的甲状腺功能亢进选择PTU治疗，轻度的甲状腺功能亢进和甲状腺功能亢进的治疗在现在的欧洲和亚洲主要以使用他唑为主的英国以CMZ为主，而美国则以PTU为主， 药物治疗ATD治疗、ATD剂量和疗程在国内多采用减量法：症状控制阶段：塔巴唑30-45mg/日(PTU300-450mg/日)，1-3月临床症状缓解阶段：每1-2 w5- 10 mg，1-2月维持阶段：5-15mg，12-18月。 总疗程为18-24个月，短于12个月复发率增加，长于24个月缓解率不能显着增加。 欧洲多中心的研究表明，高剂量的他唑(40mg/日)可以加快效果，但维持在最低需要量(10mg/日)是安全的，此时的缓解率不亚于高剂量，疗效与副作用相平衡。药物治疗-ATD治疗、不良反应过敏(1-5% ) :皮疹、荨麻疹、瘙痒、关节痛、发热等，甲唑和PTU均可引起，低剂量甲唑几乎不产生不良反应，但PTU可以任何剂量引起。 骨髓的影响(11111111010000000000000006血小板、贫血、骨髓形成不全等药物治疗-ATD治疗、副作用及其他反应(罕见):抗甲状腺关节炎综合征(皮疹、发热、关节痛、关节炎、肌肉痛)。 胰岛素自身免疫综合征(低血糖)-MMI； 多发性肌炎肝坏死-PTU多见； 血管炎鼻炎、结膜炎、淋巴结炎、水肿、脱发、腹泻、味觉丧失。药物治疗ATD治疗、ATD严重不良反应粒细胞缺乏症：发生率为0.2%-0.5%，是最严重的不良反应，PTU和MMI均可诱发，但MMI用量不足10mg/天时少有发生。 药物性肝损伤：发生率不足0.5%，机制不清，多由PTU引起，包括药物性肝炎、肝坏死、肝衰竭等，他唑可引起胆汁淤滞性黄疸。 ANCA阳性小血管炎： ANCA (抗中性粒细胞胞浆抗体)阳性的自身免疫性小血管炎，多见于应用PTU的患者。可累及皮肤及全身，出现紫癜、风疹、发热、肌关节痛等症状，肾损害较多见。药物治疗-ATD治疗，辅助治疗：心得安：心率100次/分，神经兴奋性强，可提高tid甲状腺素片10mg :一般不使用； 以下情况可适当选择ATD1-2月出现甲低；(突眼明显或甲状腺肿胀，服用ATD后加剧)疗程不足，ATD维持量最低，仍出现甲低的用量： 12.5-50ug/日，药物治疗-ATD治疗、 甲基巯基咪唑软膏(佳琪亚):我国自主研制，避免口服药物的不良反应，解决了MMI疗效与安全性之间的矛盾，但需要观察长期的疗效和安全性。放射碘(RAI )治疗，特点：治愈率高(90% )； 约10%发生永久性甲减的适应证： 25岁以上，甲状腺中度，特别是ATD过敏者禁忌证：儿童，孕妇治疗原理：甲状腺摄取放射性131I后，放射射线破