甲状腺结节诊治和DTC手术治疗PPT课件

王晓东，海南省人民医院普外科，甲状腺结节的诊断与治疗，甲状腺癌外科治疗。可以触摸但不能通过超声波确认的“结节”不能被诊断为甲状腺结节。体检不能触及的结节和影像检查意外发现的结节称为“甲状腺意外结节”。甲状腺结节非常普遍。一般人群触诊检出率为3%-7%，高分辨率超声检出率可达20%-76%。5%-15%的甲状腺结节是恶性的，即甲状腺癌。良性和恶性甲状腺结节的不同临床治疗在患者的生活质量(QOL)和所涉及的医疗费用方面有显著差异。因此，甲状腺结节评价的关键是区分良恶性。甲状腺结节的临床表现。大多数甲状腺结节患者没有临床症状。与甲状腺功能障碍相关，可能有相应的临床表现。一些患者由于结节压迫周围组织而出现压迫症状，如声音嘶哑、压缩空气感和吞咽困难。以下病史和体检结果是甲状腺癌的危险因素：儿童头颈部放射暴露史或放射性粉尘暴露史，以及全身放射治疗史(电离辐射是甲状腺结节形成和肿瘤发生的重要危险因素)。暴露在辐射下的人有可能在40年甚至终生患上分化型甲状腺癌。医学放射疗法的副作用，尤其是儿科放射疗法，非常敏感。目前，诊断性医学辐射，尤其是CT的使用，是主要原因。流行病学研究表明，使用CT导致癌症发病率小幅但显著增加，甲状腺乳头状癌的发病率也增加了)。有分化型甲状腺癌(DTC)、甲状腺髓样癌(MTC)或多发性内分泌腺瘤病2型(MEN2)、家族性多发性息肉病和一些甲状腺癌综合征(如考登综合征、沃纳综合征等)的病史或家族史。)；男性结节生长迅速；伴有持续的声音嘶哑和发音困难，并能消除声带病变(炎症、息肉等)。)；伴有吞咽困难或呼吸困难；结节形状不规则，附着于周围组织固定；伴有颈部淋巴结病理性肿大。甲状腺结节的实验室检查所有甲状腺结节患者都应检测血清促甲状腺激素(TSH)。研究表明，如果甲状腺结节患者的促甲状腺激素水平低于正常水平，那么恶性甲状腺结节的比例低于促甲状腺激素水平正常或升高的患者。甲状腺球蛋白(Tg)是由甲状腺产生并由甲状腺滤泡上皮细胞分泌的一种特异性蛋白。各种甲状腺疾病可导致血清甘油三酯水平升高，包括甲状腺癌、甲状腺肿、甲状腺组织炎症或损伤、甲状腺机能亢进等。因此，血清甘油三酯不能区分良性和恶性甲状腺结节。超声检查在甲状腺结节评估中的作用。高分辨率超声检查是评估甲状腺结节的首选方法。颈部超声检查应进行触诊怀疑或“甲状腺结节”显示在x光，CT，磁共振成像和其他检查。颈部超声可以确认“甲状腺结节”是否真的存在，确定甲状腺结节的大小、数量、位置、质地、形状、边界、包膜、钙化、血供以及与周围组织的关系，评估颈部是否有淋巴结以及淋巴结的大小、形状和结构特征。因此，所有甲状腺结节患者都应接受颈部超声检查。超声征象有助于鉴别甲状腺结节的良恶性。甲状腺结节的以下两种超声改变大多为良性：纯囊性结节；(2)海绵状改变的结节由多个囊泡占据结节体积的50%以上，其中99.7%是良性的。以下超声征象提示甲状腺癌极有可能：实性低回声结节；结节内血供丰富(促甲状腺激素正常)；结节形状和边缘不规则，无晕；微钙化、针状弥散分布或簇状分布钙化；同时伴有颈部淋巴结异常超声图像，如淋巴结圆形、边界不规则或模糊、内部回声不均匀、内部钙化、皮质和髓质分界不清、淋巴结消失或囊性变。甲状腺核素成像在评估甲状腺结节中的作用受到成像仪器分辨率的限制。甲状腺核素显像适用于直径1cm的甲状腺结节的评估。当单个(或多个)结节伴有血清促甲状腺激素降低时，甲状腺131碘放射性核素显像可确定一个(或某些)结节是否具有自主摄取功能(“热结节”)。大多数“热结节”是良性的，通常不需要细针抽吸活检(FNAB)。其他成像方法在甲状腺结节评估中的作用。在评估甲状腺结节的良恶性方面，CT和MRI并不优于超声。对于需要手术治疗的甲状腺结节，术前进行颈部CT或MRI检查是可行的，可显示结节与周围解剖结构的关系，发现可疑淋巴结，并有助于制定手术方案。为了不影响术后可能进行的131碘成像检查和131碘治疗，在ct检查中应尽可能避免使用含碘造影剂。细针穿刺活检(FNAB)在评估甲状腺结节中的作用在FNAB甲状腺癌术前诊断中的灵敏度为83%，特异性为92%，阳性预测率为75%，假阴性率为5%，假阳性率为5%。FNAB不能区分甲状腺滤泡癌和滤泡细胞腺瘤。术前FNAB检查有助于减少不必要的甲状腺结节手术，并确定合适的手术方案。可以考虑对直径1cm的甲状腺结节进行FNAB检查。然而，在以下情况下FNAB并不是常规的：它被甲状腺核素显像证实为具有自主摄取功能的“热结节”；(2)超声显示纯囊性结节；超声图像显示高度怀疑为恶性的结节。FNAB不推荐用于直径1cm的甲状腺结节。然而，超声引导的FNAB:如果存在以下情况，可以考虑：超声显示结节的恶性征象；颈部淋巴结超声图像异常；(3)儿童，有颈部辐射暴露史或多年暴露于辐射污染；有甲状腺癌或甲状腺癌综合征病史或家族史；血清Ct水平异常升高。与触诊下的FNAB相比，超声引导下的FNAB具有更高的取材成功率和诊断准确性。为了提高FNAB的准确性，可以采用以下方法：重复穿刺同一结核的多个部分以获得材料；材料应取自超声波显示可疑迹象的部位。材料取自囊实性结节的实性部分，同时进行囊液细胞学检查。此外，经验丰富的操作人员和细胞病理学诊断专家也是确保FNAB成功率和诊断准确性的重要环节。根据FNAB的结果，对于大多数良性甲状腺结节，可以每6-12个月进行一次甲状腺结节的随访。对于尚未接受治疗的疑似恶性或恶性结节，可以缩短随访间隔。在每次随访期间，必须进行病史收集和体检，并且必须复查颈部超声。一些患者(在初始评估中发现甲状腺功能障碍的患者、接受手术、促甲状腺激素抑制治疗或131碘治疗的患者)需要随访甲状腺功能。如果在随访期间出现明显的结节生长，应特别注意有无症状和体征(如声音嘶哑、吞咽困难、结节固定、颈部淋巴结肿大等)。)和指示结节恶性转化的超声征象。良性甲状腺结节的治疗大多数良性甲状腺结节只需要定期随访，无需特殊治疗。在少数情况下，可以选择手术治疗、促甲状腺激素抑制治疗和131碘治疗。对于良性甲状腺结节的外科治疗，在以下情况下可考虑甲状腺结节的外科治疗：那些由于过多的外部或意识形态问题影响正常生活而强烈要求手术的人可以作为手术的相对指征。良性甲状腺结节的手术原则是尽可能保持正常的甲状腺组织，同时完全切除甲状腺结节。建议谨慎使用全/接近全甲状腺切除术。甲状腺次全切除术的适应症是结节广泛分布于甲状腺两侧，这使得手术中难以保留更正常的甲状腺组织。术中注意保护甲状旁腺和喉返神经。良性甲状腺结节的非手术治疗。促甲状腺激素抑制疗法的原理是利用左旋T4将促甲状腺激素水平抑制到正常下限甚至下限以下，以达到通过抑制促甲状腺激素对甲状腺细胞的促生长作用来减少甲状腺结节的目的。功效：促甲状腺激素抑制疗法可能有助于减少结节，防止新的结节，并减少碘缺乏地区结节性甲状腺肿的体积。在非缺碘地区，促甲状腺激素抑制疗法也可减少结节，但其长期疗效不确定，停药后结节可能会再生。与促甲状腺激素完全抑制方案(促甲状腺激素控制在0.1毫微克/升)相比，促甲状腺激素部分抑制方案(促甲状腺激素控制在正常水平，范围的下限，即0.4-0.6/L)在减少结节体积方面具有相似的功效。副作用：长期抑制促甲状腺激素可导致亚临床甲状腺功能亢进(促甲状腺激素降低，FT3和FT4正常)，引起不适症状和一些不良反应(如心率增加、心房颤动、左心室增大、心肌收缩力增加、舒张功能损害等)。)，导致绝经后妇女的骨密度降低。权衡利弊，促甲状腺激素抑制疗法不推荐用于良性甲状腺结节。它可以考虑用于年轻的结节性甲状腺肿患者。131碘主要用于治疗自主摄取的良性甲状腺结节和甲状腺功能亢进。131碘可作为自主摄取但无甲状腺功能亢进结节的治疗选择之一。131碘疗法不推荐用于有压迫症状或位于胸骨后的甲状腺结节。怀孕或哺乳是131碘治疗的绝对禁忌症。疗效方面：131碘治疗后2-3个月，自主功能结节逐渐减少，甲状腺体积平均减少40%；对于甲状腺功能亢进症患者，甲状腺功能亢进症的症状、体征及相关并发症可在结节缩小的同时逐渐改善，甲状腺功能、指标可逐渐恢复正常。如果甲状腺功能亢进症经131碘治疗4-6个月仍未缓解，结节也未缩小，则应结合患者的临床表现、相关实验室检查及甲状腺放射性核素显像复查结果考虑131碘治疗或其他治疗方法。经131碘治疗后，约10%的患者在5年内出现甲状腺功能减退，甲状腺功能减退的发生率随时间逐渐增加。因此，建议治疗后每年至少检测一次甲状腺功能。如果在监测期间发现甲状腺功能减退，应及时给予左旋T4替代疗法。成人甲状腺结节的临床评价和治疗过程，第二，分化型甲状腺癌(DTC)，第一，DTC概述90%以上的甲状腺癌是DTC。甲状腺癌起源于甲状腺滤泡上皮细胞，主要包括甲状腺乳头状癌和甲状腺滤泡癌。大多数甲状腺癌进展缓慢，近似良性病程，10年生存率很高，但有些组织学亚型(甲状腺乳头状癌的高细胞型、柱状细胞型、弥漫性硬化型、实性亚型和甲状腺乳头状癌的广泛浸润型等)。)甲状腺癌易发生甲状腺侵犯、血管侵犯和远处转移，复发率高，预后相对较差。低分化甲状腺癌也属于直接癌的范畴。这种肿瘤相对罕见，具有岛状、束状或实心结构，但不具有典型的PTC的核特征，并且具有以下三种形态特征中的至少一种：核扭曲、有丝分裂像3/10高功率视野、坏死。这类肿瘤的临床生物学特征是高侵袭性、易转移和预后差，这是目前直接转矩控制治疗的难点之一。直接转矩控制的治疗方法主要有手术治疗、术后131碘治疗和促甲状腺激素抑制治疗。其中，手术治疗是最重要的，直接影响到后续治疗甲状腺全切除术是去除所有的甲状腺组织而不留下可见的甲状腺组织。几乎全部甲状腺切除术是去除几乎所有可见的甲状腺组织(保留4厘米；多发性癌灶，尤其是双侧癌灶；不良病理亚型，如甲状腺乳头状癌的高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、实性亚型、甲状腺乳头状癌的广泛浸润型和低分化型甲状腺癌；(5)有远处转移，需要131碘治疗。伴有双侧颈淋巴结转移；伴有腺外侵犯(如气管、食管、颈动脉或纵隔侵犯等)。)。甲状腺全切除术/接近全切除术的相对适应症是：肿瘤的最大直径在1-4厘米之间，伴有甲状腺癌的高危因素或对侧甲状腺结节。与全/近全甲状腺切除术相比，峡部甲状腺切除术更有利于保护甲状旁腺功能，减少对侧喉返神经损伤，保留部分甲状腺功能。然而，