车险人伤医疗核损培训(2011)PPT课件

，上海医疗核损害在职教育工程索赔监督服务总部2011年02月。医疗核损害工作一般规则，1、提高整体人身保险医疗核损害工作的质量，管理运营成本，创造医疗核损害工作的意义价值，实现人员伤害的运营效率，提高客户满意度，实施索赔专业化管理，促进企业健康快速发展，特别是制定医疗核损害工作。2、本医疗核损害实践适用于天安保险股份有限公司所属的分公司索赔部门和中央支公司索赔部门，并作为各级医疗核损害工作的标准。3、这种医疗核损害惯例为医疗核损工作总体要求，医疗核损操作流程与操作细则，车险人伤医疗核损，责任险人伤医疗核损，医疗核损管理，医疗核损人员管理，司法解释共6张。在医疗分析方法、健康保险索赔时，必须对保险事故进行医学分析，才能做出正确的赔偿决定。医学分析方法包括五个方面：症状、病史、原因、诊断和识别分析。(a)症状分析，症状是人体生理功能出现异常时的反应，是诊断疾病的重要依据，不同疾病出现的综合症不同，单个症状难以明确诊断，要结合其他症状和检查进行准确诊断。(b)病史分析，病史是对疾病症状(包括当前病史和过去病史)进化过程的反应。不仅对疾病、诊断和治疗很重要，对索赔也同样重要。通过对病史的分析，可以明确疾病的诊断，索赔负责人也可以对被保险人过去的健康状况有明确的理解。(3)原因分析，原因分析表明了遗传因素、物理因素、化学因素、生物因素等人类生理功能异常和损伤的原因。病因分析在赔偿请求中有特殊的意义，他可以帮助区分发生的保险事故是保险事故还是责任免除。(4)诊断分析、诊断是病史、症状、体征、检查综合判断的结果，是疾病治疗的依据。(5)鉴定分析，保险索赔对保险事故进行了很多医学验证分析。尤其可以看作是事故保险索赔及主要疾病保险索赔。事故保险中，通过鉴定分析，可以确认索赔人发生的保险事故的性质、疾病或事故。在主要疾病索赔中，鉴定分析是确定特定功能障碍病的重要方法。汽车保险、财产保险人伤害医疗核损害内容、人身伤害赔偿项目主要包括医疗费用、误译费、代理费、交通费、住宿费、住院伙食费补费、营养费、伤残赔偿、残疾补助机构费、扶养人生活费、康复费、后续治疗费、丧葬费、丧葬费精神损害赔偿金不按照公司规定赔偿(除非有本附保险或特别安排)。道路交通事故创伤发生特点，(1，高发生率。临床医学中常见的疾病。伤口很复杂。多发伤/复合伤并发多部位损伤的情况较多。突然发病。病情危险，变化快。现场急救很重要。经常影响临床治疗时间和创伤的结果。5、残疾率高。汽车内人员受伤的特点，道路交通事故创伤中司机和前排座位受伤的发生率高于后排人员。汽车内人力受伤的基本机制是惯性的作用，车辆受到冲击的瞬间车辆突然减速，死神因惯性作用撞在汽车前面，通过前车窗扔出的伤。受伤部位更常发生头部面部、上肢、胸部、脊椎、股骨损伤。乘客锁骨和肱骨的损伤更多。翻车事故、乘客投掷受伤、减速受伤、创伤性窒息、砸碎等；如果发生车辆追尾事故，乘客会挥动鞭子，引起硬水、颅内损伤等。被困在车里的乘客经过多次投掷、冲击、挤压，导致严重的多发性创伤。摩托车驾驶员的受伤特性，摩托车驾驶员在驾驶过程中基本上没有保护上半身，所以容易受伤。乘客座位上的人员大部分在碰撞时被扔出，受了伤。摩托车外伤死亡人数的80%和摩托车乘员的90%死于头颈部外伤。人身损害赔偿标准，1)医疗费用：根据医疗机构发放的医疗费用、住院费等收据证明，并与医疗记录和诊断证明等相关证据一起确定。(包括救助费用)赔偿义务者对治疗的必要性和合理性提出异议时，应承担相应的证明责任。医疗费用的赔偿额取决于一审审判结束前实际发生的金额，可以作为恢复器官功能训练所需的康复费、适当的整形费及其他后续治疗费，在实际发生后单独起诉。但是，如果根据医疗证明或鉴定结果确定一定要发生的费用，就可以连同已经发生的医疗费用一起赔偿。医疗费用计算公式，医疗费用=门诊费用住院费用后续治疗费用，医疗费用审计标准、医疗费用审计参照人身保险的医疗费用审计标准进行审计。主要应关注医疗核损害资料、审计调查报告、住院医疗记录、整体医学分析、治疗评价、成本核损害、总情况摘要等过程，在审计时意外伤害的分析判断。在对被保险人的医疗审计报告和医疗数据进行审查后，使用对被保险人的整体评价和医疗分析重点分析事故引起的被保险人的伤害分析后，该分析的重点应放在事故当事人、事故时间、事故地点、事故原因、事故经过、事故性质和事故结果等伤害事故与此治疗之间的关系上。然后，必须对被保险人的保险事故进行整体分析和判断。这是为了康复费标准，对伤害者的器官功能的康复而进行的训练，意味着物理治疗、语言治疗、作业疗法中“功能训练”(认知功能训练、手足功能训练)所支付的费用。心理治疗、职业疗法的费用不包括“器官功能康复训练所需的康复费”，对受伤者因身体伤害而遭受的心理痛苦，心理治疗所需的费用属于精神损害的范畴，不是物质补偿。康复费一般根据访问医院出具的正式报告或法医系鉴定报告获得批准，对伤员的自愿申请和被保险人自行承诺的康复费用，原则上不承担。整形费用标准，a，此整形费用是否必需，不整形是否影响受伤部位的功能，影响程度。b、根据伤员受伤部位的检查，决定是否需要整形费用，核价格主要是评估保险出师者的综合素质，确认伤员的首次检查治疗(CT电影、x射线、脑部电影等)，根据最初电影结合医生的诊断结果，判断受伤程度和整形的必要性。c .将出院病历和出院摘要结合起来，了解患者的残疾恢复情况，根据残疾恢复情况判断是否需要整形。后续治疗费标准，a，核价格院要仔细检查医疗记录。主要讨论现役、过去史、个人史、家庭史、体检等。目前要主要调查患者的伤害情况，根据患者的伤害情况决定后续治疗的必要性和程度。主要研究过去史、研究史、外地的长期历史、传染病的历史接触与否等。我们在心理上主要掌握这些资料和意外疾病的关系，决定保险责任。b、核价格应慎重审理伤员的各种治疗检查过程，通过检查确定受伤部位和受伤程度，以及后续治疗时间；c，核价格院仔细听取伤员的出院记录，确认住院诊断和出院诊断是否一致，根据伤员的出院情况评估患者的后续治疗费。d、在进行伤员的后续治疗费钢钉、钢板移除等手术时，我们要结合病史，注意患者的体质，治疗情况，根据综合因素考虑手术时间长度和手术规模，决定后续治疗费。兼职工作标准，(1)核损害标准：人身损害受伤人员误工损失日评定准则第20条：兼职工作由受害者的工作时间和收入状态决定。工作时间取决于受害者接受治疗的医疗机构签发的证据。如果受害者因伤害致残，继续工作，可以把工作时间计算在整一天前。受害者有固定收入，兼职根据实际减少的收入计算。受害者根据过去3年的平均收入没有固定收入。如果受害人不能证明最近三年的平均收入状况，可以参考起诉法院所在地相同或相似行业的上一年劳动者的平均工资计算。误操作时间的确定应根据从受害者的治疗到康复所需要的时间而定，其标准以有关医疗机构签发的证明为基础；受害者受伤或死亡，应计算工作时间，直到退休前一天，或根据实际工作时间计算。实际上，可以结合职工工伤与职业病致残程度鉴定确定加班时间，以防止受伤者故意延长鉴定时间。确定受害者的收入状况，根据受害者是否有固定收入，确定固定收入，实际减少收入标准；没有固定收入由最近3年的平均收入决定。受害者无法证明最近三年的平均收入状况，参考起诉法院所在地相同或相似行业的上一年劳动者的平均工资计算。保管费用标准，保管费用决定：保管费用是指受害者因身体伤害不能自理或完全照顾自己的生活，即有护理依赖，需要别人护理而支出的费用。需要他人护理的，应根据医疗机构或鉴定机构的书面意见决定。根据国家技术监督局1996年制定的附件：辅助器具，护理依赖意味着因受伤、疾病障碍、无法自理的生活而依赖他人的护理。生活自我管理的范围主要包括以下五个方面：吃饭；站起来；又大又小便。修整、洗涤；磁移动。护理依赖分为三个等级。完全的护理依赖意味着生活完全不能照顾自己，以上5种都需要护理者。大部分护理依赖，生活大部分不能自理，五分之三需要护士；部分护理依赖意味着生活部分不能自理，上述5个中有一个需要护理人员。如果五个都不需要治疗，就不需要支付保育费。确定护理依赖、护理期限、护理数量时，应根据上述5个标准，连同伤员的病情一起予以批准。确定护理时间：护理时间是指护理受害者的时间，一般应计算到受害者恢复生活自我管理能力为止。一般受伤的人原则上只考虑住院期间的护理费用，出院后一般不考虑。住院期间也要根据具体的伤害变化确定护理时间。因各种原因不住院而确实需要护理的人，可以结合实际情况考虑，但必须严格控制。受伤致残的人暂时丧失了自我管理能力，治疗后应恢复生活能力。交通费，交通费一般按照侵权地区国家机关普通职员出差的车旅标准支付交通费。乘坐的交通工具以普通公共汽车为主，特殊情况下可以坐出租车，但要有合理的说明；坐火车的时候一般要以硬座列车为主，特殊情况下要坐硬卧，也要有合理的说明。一般不允许登机，紧急情况除外，但也需要合理的说明。了解正式票据：包括正式税单、汽车票、火车票、船票、出租车票等。交通费发票要与诊疗地点、时间、人数、次数相吻合，不一致的要从赔偿额中扣除，本条款要严格执行司法解释上的条件，严格掌握。，住院伙食费，这个项目的补偿对象应该是受害者自己，仅限于住院期间。护送不应是该项目的补偿对象。但受害者不到外地治疗和住院的情况除外，护送的伙食费人员原则上是一名亲属。由于客观原因不能住院”，一般是指医院没有床，实际需要等待，受伤不允许往返医院和宿舍的情况。对“受害者必须去外国治疗”的把握要严格，并向权利人提供充分的证据证明。没有当地治疗这种病的条件，当地不能做这种手术等。地方县级以上医院应当出具证明。住宿费特定标准原则上可以参考事故发生地国家机关普通职员的出差住宿标准进行计算，如果现场治疗标准高于事故发生地，也可以作为治疗标准进行计算。亲属住宿费用外部治疗原则上要限制一人，医疗机构证明必须有一人以上，应与具体伤害一起考虑，严格掌握。住宿费赔偿应以正式票据为前提，并有相应的访问票据或事故处理证明。否则不赔偿不合理的住宿费。a，a，通过对现场保险出纳人员的整体健康状况(性别、年龄、身高、民族、婚姻状况、出生地、职业等)、受伤部位、受伤程度(通过对患者状况、患者或家属和现场人员的起诉检查)进行准确了解，B，核价格主要是掌握以受伤者受伤部位为对象的检查，判断受伤程度或残疾程度，主要讨论受伤者的原检查治疗(CT电影、x射线、脑部摄影等)，我们要掌握直接信息，根据原始电影结果综合医生的诊断结果，决定受伤程度，病情的进行过程尤为重要。核价格要严格检查，并对治疗过程中出现的问题进行仔细检查，防止治疗过程中因治疗不正之风造成的伤害程度增加或医疗费用增加。c .最后，结合出院病历和出院总结，了解患者的故障恢复情况，根据故障恢复情况确定故障等级。患者出院时，注意检查受伤部位的恢复情况，根据恢复情况确定受伤者的残疾等级很重要，原材料们在患者出院后，不注意受伤部位，防止受伤部位受伤，或者延长恢复时间等，根据受伤者恢复情况，可以在患者出院时确定残疾等级，如果不能进行残疾检查，必须安排护理措施和护理时间，由于受伤者的过失，残疾程度增加，不支付额外费用。d，与伤员主治医生进行更详细的沟通，同意伤员的进展情况，治疗与否，转院和残废与否，在治疗过程中出现的问题上，必须与主治医生沟通，作为保护后续公司利益的依据。e .与交通警察部门残疾评估委员会或其他司法鉴定机构建立有效的沟通渠道，识别残疾的时间、适用标准、残疾等级有异议的情况下，及时沟通和修改。医疗费用核价工作人员必须对照评价标准进行检查，如果对残疾鉴定时间、适用标准、残疾等级有异议，应努力以事后上诉或残疾评价为依据寻找证据。残疾辅助机构费用，是民政部门假肢和骨科康复机构，从事辅助机构研究和生产的专业机构，从事残疾辅助机构识别和配置工作，比一般商业公司更专业。如果附属机构配置机构提出的意见明显不合理，应及时调查市场正常价格，申请其他假肢配置机构提交意见书。“一般适用”标准的确定：第一，“一般”，即制造的辅助设备不能排斥奢侈、豪华、豪华，只能追求高质量；第二个是“适用”，两个测试标准(1)实际上可以起到功能补偿的作用。也就是说，它有助于恢复生活自我管理能力，有助于生产劳动，有助于恢复性，回归社会(例如，仅在安装上有装饰性的议案)。(2)满足“可靠性”和“安全性”要求。如果不存在稳定性或不满足安全要求，则为“不适用”。可以参考故障辅助设备配置的标准和周期：司法解释标准，结合当地市场价格进行协商。残疾辅助设备配置与残疾后终身护理依赖支付的关系：0103010第21条规定了受害者的事后管理，根据其护理依赖与残疾辅助设备准备的结合程度决定护理水平。辅助器械和剩余护理依赖性一般不应同时支付。抚