危重病人病情观察

.危重患者病情观察杜晓彩、概况：观察连续，病情变化动态、发展性，要求护士具备切实的医学知识和丰富的临床经验来观察病情。 观察又是系统工程，从体征到症状、从身体到心理都要进行观察。 这样，可以及时准确地向医生提供第一手资料，使患者尽快得到准确的诊断、治疗和护理，同时也有助于整体护理的实施和护理质量的提高。病情观察，(1)观察意义为疾病的诊断、治疗和护理提供科学依据。 及时发现病情变化，及时处理，防止病情恶化，挽救患者生命，为抢救腾出时间。 (二)观察方法1 .直接法：利用官能观察患者2 .间接法：与医生、家属交流、阅读病历等，通过仪器。 (3)观察内容重点观察对象的重点观察，通过经常巡视病房来观察日常工作，一是观察一般情况，1 .发育和营养发育通过身高、胸围、体型、身体各部位对称性的年龄比较来估计。 营养根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育来判断。 2 .脸和表情的脸和表情可以反映患者的精神状态和病情轻重缓急。 像高烧患者一样，表现双颊潮红、呼吸速度、口唇干裂等急性症状的肺结核长期发热患者，由于长期疾病身体虚弱、消耗和营养差，多表现为瘦弱无力、颜色苍白、精神衰弱、眼睛不便等慢性症状的休克患者，颜色苍白、冷汗、 口唇发绀等重脸破伤风患者苦笑的某些疾病引起疼痛时，患者常出现皱眉、闭眼呻吟、不安转瞬等痛苦症状。3 .皮肤和粘膜病情的变化可以通过皮肤粘膜反映出来。 休克患者皮肤湿润，四肢发冷，颜色苍白巩膜和皮肤黄染时出现黄疸，常有肝胆疾病症状心肺功能衰竭患者缺氧，皮肤黏膜尤其是口唇和四肢末端出现紫绀的脱水患者皮肤干燥，弹性下降。 因此，在观察患者时，要注意皮肤的弹性、颜色、温度湿度、皮疹、出血、有无浮肿等。 长期卧床患者也应该观察褥疮好发部位的皮肤颜色和变化情况。4.饮食和睡眠饮食在疾病治疗中占有重要地位，应观察患者的食欲、食量、饮水量、厌食和有无摄食异物等情况和治疗专用饮食情况。 例如糖尿病患者饮食控制的好坏与疗效有密切关系。 必须仔细观察睡眠的深度、时间的长短、失眠和有无困倦等。 仔细识别肝昏迷和脑溢血患者意识丧失后发出的鼾声，如有疑问，可观察患者是否醒来，了解有无意识障碍。5.排泄物的观察(1)尿的观察a .尿量：正常成人一昼夜尿量1000-2000ml。 昼夜尿量常超过2500ml，尿多，昼夜排尿量少于400ml称为少尿，50-100ml以下或12小时内完全无尿称为无尿或尿闭。b .性质颜色：正常尿呈淡黄色，颜色变化与尿量、酸碱度、摄取的饮食、服用的药物等因素有关。 大量饮用水，尿量增多，颜色变淡，尿少，浓度变高，吃富含黄色素的食物，或者吃核黄素药和大黄等中药，尿呈黄褐色，尿中有血液时呈红色或茶色脓细胞时呈白色混浊状的胆红素尿呈黄褐色透明度、比重和沉淀：正常尿澄清、透明，比重因尿量而异，变动范围为1.003-1.030，平均值为1.010-1.025。 从尿比重的观察可以知道肾脏浓缩功能。 正常尿呈弱酸性，食物和药物改变尿的酸度。(2)大便观察a .量：正常粪便量与食物有关，素食量多，肉食和蛋白质量少。 胰腺疾病引起脂肪腹泻时，粪便中脂肪多，粪便量增加。b .形状和硬度粪便的硬度有硬、软、薄、水样4种：形状有成形和不成形等不同。 正常人，粪便柔软，成形便秘时如栗，直肠、肛门狭窄或部分肠梗阻，粪便常呈扁平或带状。 c .颜色正常粪便含胆色素，呈黄褐色或随食物和药物摄取而变化。 黄粪便与摄取牛奶、谷物、药物大黄有关，绿粪便与摄人蔬菜有关。 灰白色或陶土色在钡剂检查后或患梗阻性黄疽时常见的味增汤色或沥青色常见于咖啡、血、铁剂、中药地榆。 藕节炭等药物后及上消化道出血后鲜红色血常见于肠下段出血，如痔疮、肛裂、肠息肉和大肠癌等。 脂肪多了，粪便的量增加了。 d .气味粪便的气味是蛋白质通过细菌分解发生面而产生的，与食物种类和肠道疾病有关。 特殊腐臭常见于坏死性肠炎、直肠溃疡、大肠癌等。 e .粘液和脓正常粪便含有极少量粘液。 大量黏液常见于肠道炎症，兼作血液者常见于痢疾、肠套叠等，脓常见于痢疾、肛周脓肿、直肠癌等。(3)痰液观察肺、支气管发生病变，呼吸道粘膜受刺激，分泌物增多，痰液咳嗽。 例如肺炎双球菌性肺炎，咳出锈色痰的肺水肿患者，吐粉红色泡沫痰的支气管扩张患者痰量多，每天可达数十至数百毫升，多为黄色浓痰，静置后可分为三层。 因此，观察痰液的性质、颜色、气味和量有助于疾病的诊断。二、体征观察：体温观察健康人口腔舌下温度为36.337.2； 直肠温度为37.5； 腋下的温度是36.5度。 根据发热程度的高低，发热可分为微热、中度热、高热和超高热。 以口腔温度为例，发热类型：可根据患者体温变化特征分为以下类型：低热不超过38度，中热在38度到39度之间，高热在39度到40度之间，超高热体温达到40度以上。 多数是高烧，体温从39度上升到40度左右。 常见于肠伤寒、肺炎等急性传染病。 (2)间歇热。 高烧和正常体温交替有规律地反复，间歇时间为数小时或数天。 常见于疟疾和恢复热。 吸热。 体温上升39度以上，波动大，日差达2度以上，最低体温仍高于正常。 败血症、肺结核等疾病多见。 (4)不规则的炎热。 发热无一定规律，持续时间不定。 常见于流行性发热或肿瘤性发热。2.脉搏的观察是指随着心脏的收缩和扩张，搏动接触表浅动脉。 心室收缩时，动脉内压力增加，管壁扩张心脏扩张时，动脉内压力降低，管壁收缩。 如果主动脉壁的这种有节奏的伸缩传递到末梢血管，就会产生脉搏。 因此，脉率和心率正常一致。 成人正常安静时脉搏数为每分钟60次100次。3 .呼吸的观察呼吸是人体内外环境之间的气体交换，主要通过吸氧、吸二氧化碳，呼吸主要通过神经系统和化学、物理因素来调节。 正常呼吸速度成人安静状态下每分钟16次20次，深度均匀，有一定的节律。 进气比呼气稍长，吸气与呼气之比为1:1.51:2。异常呼吸的观察频率异常。 成年人每分钟呼吸24次以上，呼吸加快。 常见于高烧、缺氧患者。 据说成年人每分钟呼吸10次以下的话，呼吸会很缓慢。 颅内疾病引起的颅内压力上升及药物对呼吸中枢的抑制较为常见。 节奏异常。 潮式呼吸是周期性呼吸异常，其周期约为30秒至2分钟。特点是呼吸浅，随后逐渐加快，达到高潮后逐渐变慢，呼吸停止，5秒至30秒后又出现上述状态的呼吸，如此反复周而复始，呼吸运动如潮水涨落，称为潮式呼吸。 脑溢血、酒精中毒、全身衰竭和终末期患者多见，4 .血压观察血压是血液在血管内流动时对血管壁的侧压。 心脏收缩后，血液进入主动脉，此时动脉的压力最高，被称为收缩压(高压)的心脏扩张后，动脉管壁弹性收缩，此时动脉管壁的压力最低，被称为扩张压(低压)。 正常人的收缩压力为12千帕19千帕，40岁以后逐年增加10岁，收缩压力上升1千帕。 舒张压为8千pa-12千pa，年龄无限。意识表示大脑皮质的功能状态，反映疾病对大脑的影响程度，是病情是否严重的表现之一。 如肝昏迷、脑溢血、脑炎等可引起某种程度的意识障碍。 神志清醒的患者，语言清晰，思维合理，表达清晰，时间、地点、人物判断记忆清晰。 临床上意识障碍可分为重度：三、意识观察，一、意识模糊为轻度意识障碍，对自己及周围环境无动于衷，回答短而迟钝，表情淡漠，时间、地点、人物方向完全或部分发生障碍。 观察意识的变化和患者的安全，保持休息环境的安静，提供充足的营养和水分。 2 .谵妄是意识模糊伴随着知觉障碍和注意力的丧失，有无语言、幻想、幻听、方向力的丧失、躁动不安等表现。 床旁要设床层，以防跌落。 3 .困倦的病理性持续性睡眠，通过轻度的刺激和语言醒来，醒来后可以做正确的回答和体格检查，但刺激停止后又会睡觉。 观察睡意的性质、发作时间、次数、夜间睡眠状况，唤醒饮食，确保营养。 4 .昏迷是中度意识障碍，患者处于深度睡眠状态，不强烈刺激或大声呼唤就无法苏醒，苏醒后缺乏表情，回答模糊，不听答案，很快就睡着了。 注意血压、脉搏、呼吸、意识变化，防坠落床、跌倒伤。 5 .昏迷是一种高度意识障碍，根据程度分为(1)浅意识不清的随意运动丧失，对周围的事物和声响刺激没有反应，但强烈的刺激，如压迫眼眶的切口时会出现痛苦的表情。 角膜、瞳孔、吞咽、咳嗽等反射均存在。 呼吸、血压、脉搏等一般无明显变化。 二次航班储存或失禁。 观察意识状态，监测生命体征，确保呼吸道畅通，维持营养，确保二班。 (2)深度昏迷意识完全丧失，无任何强烈刺激反应，腱反射、吞咽、咳嗽、瞳孔等反射丧失，四肢肌肉柔软，大小便失禁、生命体征也出现一定程度障碍，呼吸不规则，憋气、叹息、血压下降。 注意生命体征的观察。 持续性昏迷气管切开者必须确保呼吸道畅通。 纠正酸碱和水电解质紊乱，防止各种并发症的发生，维持供热，维持鼻饲流食，对光反应敏感。 光线照射瞳孔时，两侧瞳孔立即缩小，去除光源后，立即恢复原状。 一侧瞳孔受到光刺激，另一侧也很快缩小。 2 .异常瞳孔小于2mm时缩小，大于6mm时扩大，无异常，可根据病情引起瞳孔变化。 双侧瞳孔扩大，颅内压上升，颅内损伤，茄子类药物中毒常见双侧瞳孔缩小，有机磷农药、吗啡、氯丙嗪等药物中毒常见双侧瞳孔突然变大，是脑疝的早期症状，颅内占位病变压迫脑干， 瞳孔大小异常的单侧瞳孔扩大、固定表示同侧硬膜外血肿、硬膜下血肿或钩突出症的发生，严重患者瞳孔突然扩大，病情多发生急剧变化。.3 .瞳孔对光反应用拇指和食指将上下眼睑分开，使眼球露出，用手电灯直接照射瞳孔，观察瞳孔对光线的反应敏锐、迟钝或消失。 严重或昏迷的患者可能对光反应迟钝或消失，具体取决于程度。在五管道的观察中，中心静脉压为上、下腔静脉右房的压力。 以上、下静脉或右心房内置管检测，反映右房压，是临床观察血液动力学的主要指标之一，受右心泵血功能、循环静脉系统血管紧张度3个因素的影响，CVP检测对了解循环预容量和右心功能有重要意义，正常值为(5-12cmH2O )。中心静脉压可作为临床上补液速度和补液量的指标。 (1)表示中心静脉压和血压均匀低，血容量不足。 (2)中心静脉压低，血压正常，心脏收缩功能良好，血容量轻度不足。 (3)中心静脉压高，血压低，心率下降(心力衰竭常见)，血容量相对过多。 (4)中心静脉压高，血压正常或高，容量血管过度收缩，循环阻力增加。 (5)中心静脉压正常，血压低，心输出量减少，容量血管收缩过度，血液容量不足。六、药物应用观察、药物应用是疾病治疗的重要手段之一。 护士不仅要按医嘱准确开药，注射，还要观察各种药物的疗效和副作用。 利尿剂、强心剂、抗心律失常剂、血管扩张剂、胰岛素、抗凝剂等特殊药物，使用前对患者情况有全面了解，熟悉各药物的药理学知识。 给药时要严格检查制度，准确掌握剂量，注意给药浓度、速度和方法，在给药过程中随时观察效果和反应，同时仔细观察患者血压、心跳、尿量等的变化和主诉意识。七、心理状态观察，患者的心理状态和精神状态与疾病治疗和治愈结果密切相关，不良心理状态可引起其他身心疾病。 护士可以从患者的语言、表情、情绪、睡眠、饮食等变化中了解患者的心理活动。 作为护士，首先要有良好的心理素质，用自己的语言和态度取得患者的信任。 仔细观察、理解，及时把握影响患者心理状态和患者康复的社会、心理因素。 根据患者的具体情况和特点，做好耐心细致的工作，消除影响患者心理的不良因素，以最佳心理状态治疗，使患者早日康复。 危重患者的护理，1 .保持呼吸器通畅：对患者有效的深呼吸或轻抚背部以帮助痰液咳嗽，昏迷患者头部偏向一侧，用吸液器吸痰液，定期进行雾化吸入以预防肺不全、坠落性肺炎等并发症。2.加强基础护理：应加强口腔、皮肤、眼和脚趾甲、尿道口的护理。 (1)护眼：湿布纱布，涂眼药等(2)口腔护理： (3)护理皮肤：翻身、上气床等(4)维持肢体功能，护理重症患者，3 .补充营养和水分：为保证重症患者的营养和水分摄取，增进患者饮食，维持体液平衡危重病人的护理，危重病人的护理，4 .排便异常的护理：如无菌导尿等。 5 .注意安全：护栏、约束带等。危重患者护理，6 .保持引流通畅：应妥善固定，安全放置，防止扭曲、折扣、压迫、脱落等现象。 有些导管逆流不能防止感染。 例如，导管引流袋低于耻骨联合处。.7.监测生命体征8 .心理护理、危重患者护理、危重患者常见护理并发症、压疮、落地化学药物渗漏冻伤、烧伤、跌倒角膜干燥溃疡关节畸形、肌肉萎缩、足部非计划拔管、压疮的前瞻性护理、加强危险因素评估(压疮评估)、床上牵引、 牵拉等动作是为了保持不使用气垫床的床单位的清洁、干燥、无污垢的皮肤清洁，患者需要在不洁净的状态下观察骨牵引、拘束带、三方、肝素帽、胃管、面罩、气管管固定带等留置场所的皮肤状况时， 康惠尔减压贴骨突大小便失禁者保持肛周及会阴部清洁，干燥强化营养，增加皮肤抵抗力，并发症预见性护理常见的重症患者特征症状严重，复杂，变化快，多种侵入性操作，置入导管营养状况差，自我免疫力低，离床前瞻性护理、 焦躁者给予保护性制约，在注意观察制约肢体压迫和远位血供制约之前执行告知程序，根据医生的指示适当使用镇静剂，Ram