门急诊病历书写内容及要求ppt课件

门诊病历编制规范、济宁市第一人民医院、门(急)诊病历编制的基本要求、门(急)诊病历是患者在医疗机构门(急)诊过程中，医务人员记录患者的诊疗经过，应包括主诉、病历、体格检查、辅助检查、诊断和处理意见等记录。 门诊病历是处理医疗相关问题的重要依据。 门(急)诊病历的基本内容有门诊病历主页、病历记录、检查表(检查报告书)、医学影像学检查资料等。 病历编制应客观、真实、准确、及时、完整、规范。 门(急)诊病历应使用青黑墨水、碳墨水，不得使用青或黑油水圆珠笔。 门诊病历编制的基本要求、实习医务人员、试用期医务人员编制的病历，应由本医疗机构合法工作的医务人员审查、修改、签名。 病历编制应使用中文和规范医学术语。 没有共同的外语缩略语和正式的中文原名的症状、生命体征、疾病名等可以使用外语。 表记中出现错字的情况下，必须遵循规范进行修正，并在修正的地方填写姓名和时间。 急救病历必须具体地填写自己的诊断时间。 为抢救急救患者，如无法及时写病历，相关医务人员应当在急救结束后6小时内按事实填写并写明。 应注意区分记录时间和急救时间写作。 在门(急)诊病历上写下分类，初诊记录：初诊记录是指患者就诊的疾病在本医疗机构首次就诊，内容主要包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性征象、必要的阴性征象和辅助检查结果、诊断和治疗意见和医师签字。 复诊记录，患者就诊的疾病可在本医疗机构一定期间内再次或多次就诊记录，在同一专业或不同专业就诊。 主要包括就诊时间、科别、病史、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗处理意见和医生签字。 重点记录上次检查后返回的报告书的结果、病情的变化、药物反应等，特别注意新出现的症状及其可能的原因，不要使用“病情和以前一样”这个词。 体检可以重点进行，确认上次发现的阳性体征，注意新发现的体征。 诊断无变化者不填写诊断，诊断有变化者必须填写诊断。 对3次复诊仍未明确诊断者，值班医生应立即请上级医生就诊，接受住院治疗。 应留下观察记录，写在门(急)诊病历的续页，包括时间、病情变化、诊疗处理意见等，按照谁观察谁的记录的原则，由相关医生写。 应急记录患者病历，急救患者。 急救记录简要记录急救日期和时间、病情变化及相应急救措施、检查结果、急救医师意见等应包括的急救中高级医师、会诊医师等参与急救医师诊疗意见相关诊疗意见的执行情况、疗效等。 会诊医生必须亲自写诊察急救意见签名的记录医生必须填写全名，上级医生参加急救的，必须签字。 死亡患者病历记录显示，在门诊期间(包括观察、监护、急救、临时输液等)死亡患者的死亡记录中，记录了日期和时间、死亡前的重要检查结果、正确的死亡时间时，分、死亡原因分析和最大可能的死因、死亡诊断、记录医生填写全名。 门急诊病历重点要求，一般项目，病历收集，体格检查，辅助检查，诊断，处理，一般项目，门诊病历封面内容完整，包括姓名，性别，年龄(岁)，职业，地址等。 诊疗过程中发现新型过敏药物，应加入药物过敏史一栏，注明时间和标志。主诉病史采集、现病史史，主诉症状、体征时间不超过20个字符，简要记录现病史、发病情况的发病时间，主要症状记述包括病变原因、性质、持续时间、缓解方法在内的诊疗过程和疗效史， 特别是既往病史与本次病变相关的病史无需特别记载，详细记录体格检查、病变阳性征象(包括部位、大小、性质、形状、边缘、与周围组织的关系、活动度等)和本病有鉴别意义的阴性征象，辅助检查，对患者就诊前在其他医疗机构或本医疗机构进行的检查按诊断、规范写诊断病名不代替症状，而是主要诊断、次要诊断序列不明确，病名后“？ 应该加上“”。 符号尽量用“等待检查”、“等待诊察”处理，详细记录处理意见(包括必要的辅助检查等)。 处理过程、处理效果药物治疗(药名、剂型、用量、用法)患者拒绝的检查和治疗应予说明，必要时可要求患者签字。 处理后的注意事项等，签名、全名字体清晰明确，容易辨认的试用期医疗人员写的门诊病历需要上级医生的签名。 医疗机构名门(急)诊察病历首页姓名、性别、年龄、民族婚姻no岗位(地址):职业：药物过敏史：科别：初，复诊时间：年月日时主诉：现病史(发病时间、主要症状、并发症、诊疗经过等):既往病史：体检(阳性症状和必要的阴性症状):辅助检查结果：初步诊断：医师签字： 共页第1页，医疗机构名称门(急)诊疗病历连续页课别：初、复诊时间：年月日时间共页、知情同意书、特殊检查、特殊治疗知情同意书、特殊检查、特殊治疗知情同意书、特殊检查、特殊治疗是具有以下状况之一的诊断、治疗活动2 .由于患者体质特殊或病情危重，可能给患者带来坏结果和危险检查和治疗3 .临床试验性检查和治疗4，费用可能给患者带来很大经济负担的检查和治疗。 知情同意书可以直接写在病历主页的治疗意见栏和接下来的页面上，只要有格式化的知情同意书，就可以贴在相应的病情记录下的空白处。 在知情同意书下面的继续页面上记录“和患者说话，得到同意”或者“和患者说话，拒绝检查(或者治疗)”，写下处理意见。 同时必须登记特殊检查、治疗或手术登记册。 门急诊患者知情同意书由执行科保存，工作人员应核实知情同意书。 二、处方书的基本规范，一、处方是患者用药证明的医疗文件，应由注册的执行医师和执行助理医师签发。 2、患者一般情况下，临床诊断要写清楚，完整，与病历记录相符。 3、麻醉药和精神药在取得麻醉药和精神药签字权后发行。 字写得很清楚，不要修改。 需要修改的，必须在修改的地方签名，明确记载修改日期。 二、处方书写基本规范。 5、药品名称必须以规范的中文名称书写，商品名称、药品简称或符号作废的药品名称、分量、规格、用法、用量必须正确规范。 药品的用法用规范的汉语、英语、拉丁语或缩写来写，不要使用肌肉注射(im )、一天一次(qd )等“遵从医生的指示”、“自己用”等模糊的用语。 6 .药品的量和数量是用阿拉伯数字写的。 剂量应使用法定剂量的单位：重量以(g )、毫克(mg )、微克(ug )、纳米克(ng )为单位的容量以升(l )、毫升(ml )为单位的国际单位(IU )、单位(u )。七、西药和中成药要分别处方，液体和药品要分别处方。 每种配方不得超过五种。 中药饮片要单独开处方。 二、处方书写基本规范，8、患者年龄应填写实足年龄，新生儿、婴幼儿应填写日、月龄，必要时填写体重。 9 .规定必须进行皮肤试验的药品，处方医生必须注明过敏实验和结果的判定。 10、开完处方后的空白处画斜线，表示处方写完了。 处方形式，1 .急救处方2 .麻醉，第一类精神药物处方3 .第二类精神药物处方4 .处方(普通处方)5.儿科处方6 .医疗保险处方费用自费保险其他急救处方/ID编号： XXXXXX机关名急救处方姓名性别年龄科病房床号诊断门诊编号/住院编号： r当日有效医师(签字) 年月日审查调制剂调制剂调制剂调制剂调制剂调制剂调制剂调制剂调制剂调制剂调制剂调制剂调制剂调制剂调制剂调制剂调制剂费用自费公费保险其他麻醉、精一处方/ID编号：XXXXXX机关名麻醉、第一类精神药品处方名、性别、年龄科病房楼住院编号：患者身份证号码代理者身份证号码r当日有效医师(签名)年月日审查调查调查调查调查调查调查调查调查调查调查调查调查调查调查调查费用自费公费保险其他详二处方/ID编号：XXXXXX机关名第二类精神药品处方名性别年龄科病房编号诊断门诊编号/住院编号： r当日有效医师年月日审查调剂调剂调剂调剂调剂调剂调剂调剂调剂药费：元按角度费用分列的自费保险及其他一般处方/ID号：XXXXXX机关名处方姓名性别年龄科病房床号诊断门诊号码/住院号码： r当日有效医师(签名)年月日审查调剂调剂调剂药费：元方点， 按费用分列的自费公费保险其他儿科处方/ID编号：XXXXXX机关名儿科处方姓名性别年龄科病房床