骨关节炎诊疗指南(2018年版)

骨关节炎诊断和治疗指南(2018年版)源：作者：为了及时反映当前OA药物和外科治疗的新概念和循证医学进展情况，优化OA诊断和治疗策略，规范骨科医生诊断和治疗行为，从2017年6月开始，中华医学会骨科学部关节外科学组和中华骨科杂志编辑部组织了国内关节领域相关专家，根据最近OA药物和外科治疗的最新进展，参考国内外OA诊断和治疗指南，根据科学性、实用性、进步原则，更新了原指南。定义OA是指以关节软骨纤维化、裂缝、溃疡、脱线症引起的关节疼痛为主要症状的退行性疾病，其原因尚不清楚，其发生与年龄、肥胖、炎症、创伤和遗传因素有关，病态特征包括关节软骨退化破坏、软骨下骨硬化或囊胞变形、关节边缘骨质增生、滑膜疾病、滑膜疾病OA主要发生在中老年人群，没有明确的全身或局部激励，与遗传和体质因素有一定的关系，次要OA可发生在年轻成人身上，次要OA可发生在创伤、炎症、关节不稳定、累积性劳动损伤或先天性疾病等方面。力学OA在中老年人群中发病率高，65岁以上人口的50%以上是OA患者。中国健康和老年跟踪调查数据库(China health and retire-ment longitudinal study，Charles)的研究结果显示，包括膝盖、臀部、踝、手和脊椎(颈椎、腰椎)等关节女性比男性高。西南地区(13.7%)和西北地区(10.8%)最高，华北地区(5.4%)和东部沿海地区(5.5%)相对较低，出现了明显的地理差异。从区域特征来看，农村地区膝关节症状0A的患病率高于城市地区。城市人口中手关节OA的患病率为3%(男性)和5.8%(女性；髋关节影像学OA (Croft等标准的使用，即双侧髋关节前置x线，存在以下影像征象之一：关节间距最窄的地方是1.5mm；2点骨赘和上外侧关节间隙狭窄2点或上内侧关节同心窄3点；其他3分OA影像表现)的患病率为1.1%(男性)和0.9%(女性)，农村地区髋部0A的患病率为0.59%。随着我国人口老龄化的推进，OA发病率呈逐渐上升的趋势。OA会引起关节疼痛、畸形和活动功能障碍，从而增加心血管事件的发生率和整体死亡率。研究结果表明，症状性膝关节OA可能是整体死亡率增加近1倍的原因。OA的发病原因大部分与女性、肥胖及关节损伤膝OA的发病有关。年龄、性别、特定职业是手OA的发病危险因素。年龄和性别是髋部OA的发病相关因素。髋部、膝盖0A的发病率随年龄增长，女性的发病率高于男性。诊断(a)临床症状1.关节疼痛和压痛：关节疼痛和压痛是OA最常见的临床症状，36.8% 60.7%的发生可能发生在每个关节，臀部、膝盖、手指间关节最常见。初期因轻度或中度肝部疼痛，休息后好转，活动后恶化。疼痛往往与天气变化有关，寒冷潮湿的环境都会加重疼痛，OA后期会出现持续的疼痛或夜间疼痛。关节局部可能有压痛，关节肿的时候特别明显。有限的关节活动：通常发生在臀部、膝关节。据悉，从早晨开始，关节僵硬、绷紧，一般冷冻活动会缓解。关节僵硬一般是短持续时间，经常是几分钟到十多分钟，几乎30分钟以上。患者在疾病中期可能发生关节经络，晚期关节活动受到限制。最终导致残疾。3.关节畸形：关节肿胀，手指间关节0A最常见、最明显，可能出现Heberden结节和Bouchard结节。膝盖可能因骨形成或滑膜炎渗出而导致关节肥大。4.骨摩擦音(感觉):常见于膝盖OA。关节软骨受损，关节表面不光滑，移动时可能出现骨摩擦音(感觉)。肌肉萎缩：常见于膝盖OA。关节疼痛和活动力下降会导致侵犯关节周围的肌肉萎缩，关节无力。(b)影像检查1.x线检查：用于OA明确临床诊断的“黄金标准”。首选的视频检查。在x线片中，OA的三大典型表现为侵犯关节不对称关节间隙变窄，软骨下骨质硬化和/或囊性变，关节边缘骨重复形成。部分患者的关节肿得多种程度，关节处有自由体，关节也有可能变形。2.MRI:以侵犯关节出现的软骨厚度变薄，出现缺损，骨髓水肿，半月板损伤和退变，关节渗出液及胭虫囊肿。MRI对临床诊断早期OA有价值，目前常用于OA的鉴别诊断或临床研究。3.CT:经常出现侵犯关节狭窄、软骨下骨硬化、囊性变性和骨质增生，常用于OA的鉴别诊断。(c)实验室检查骨关节炎患者的血气、蛋白质电泳、免疫复合物及血清补体等一般都在正常范围内。患有滑膜炎的患者，C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)和红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)略有增加。二级OA患者可能发生与原发病相关的实验室检查异常。(d)诊断点OA诊断应参照图1，根据患者的病史、症状、体征、x线表现和检查室检查进行临床诊断。此外，该指南还为髋关节、膝关节和手指间关节OA提供了诊断标准，供参考(表1-3)。该指南的诊断标准是参考美国风湿病学会和欧洲风湿病联合制定的标准，经过部分整形外科专家的讨论后确定的。(e)临床分期目前，OA的临床分期可以通过多种方法确定：根据临床特征的4个阶段，根据x线的凯伦拉沃伦斯分类(表4)，以及根据关节镜关节软骨损伤的Outbridge分类(表5)。但是这种分级方法对患者的临床治疗没有明确的指导，大部分用于临床研究。治疗OA的治疗目的是缓解疼痛，延迟病情的进行，矫正畸形，改善或恢复关节功能，提高患者的生活质量。OA的整体治疗原则是根据患者的年龄、性别、体重、自身危险因素、病变部位、程度等选择阶梯和个性化治疗(图2)。(a)基础治疗对于病量不重、症状轻的OA患者，这是最合适的治疗方法。强调改变生活和工作方式的重要性，使患者设定正确的治疗目标，减轻痛苦，改善和维持关节功能，推迟病情的进行。1.健康教育：医疗工作者应口头或书面进行OA的知识教育，帮助患者建立长期检查和评价机制，根据日常活动情况，改变患者不良的生活和工作习惯，避免长时间跑步、跳跃、蹲伏，同时减少或避免爬楼梯、爬山等。减少体重不仅可以改善关节功能，还可以减少关节疼痛。2.运动治疗：在医生的指导下，选择正确的运动方式，开发个性化的运动项目，以缓解疼痛，改善和保持关节功能，保持关节活动度，延迟疾病过程的目的。(1)低强度有氧运动：准确合理的有氧运动可以改善关节功能，缓解疼痛。应根据患者的发病部位和程度，在医生的指导下选择。(2)关节周围肌肉力量训练可以加强关节周围肌肉力量，改善关节的稳定性，促进局部血液循环，但要集中在关节活动及平衡(体感)运动上。医生根据患者自身情况和病情的程度，指导和开发个性化的训练项目，一般进行股四头肌等长轴训练。直线腿抬高强化股四头肌训练；臀部肌肉训练；蹲下训练；抗逆训练。(3)关节功能训练：主要是为了保持关节的最大活动度，在非负荷位置上膝盖关节的弯曲。一般方法如下：关节被动活动；拉；关节辅助运动和主动运动。3.物理治疗：主要促进局部血液循环，缓解炎症反应，减轻关节痛，提高患者满意度的目的。一般方法包括水疗、冷疗、热疗、经皮神经战刺激、按摩、针灸等。治疗方法因人而异，但目前经皮神经战刺激、针灸使用仍有争议，临床医生应根据患者的情况选择适当的治疗方法。4.行动辅助：通过减轻相关关节的重量，可以减少疼痛，提高患者满意度，但根据患者类型，在临床收益上存在一些差异，需要患者时，应在医生的指导下选择拐杖、拐杖、步行器、关节支架等合适的行动辅助工具，也可以选择用平底、厚实、柔软、宽松的鞋辅助走路，但是要慎重选择改变负荷力线的辅助工具，例如外侧楔形鞋垫。(b)药物治疗根据OA患者的病变部位和病变程度，内外应结合进行个体化、级联化药物治疗。1.非甾体抗炎药(nsnsteroidal antiinflam-matory DRGs，NSAIDs)是OA患者缓解疼痛和改善关节功能最常用的药物。包括局部药物和全身药物。(1)局部药物：使用口服药物之前，最好选择局部局部药物。尤其是老年人，各种NSAIDs治疗剂的凝胶膏剂、乳胶、膏剂、胶等可以像氟比洛芬凝胶膏剂一样使用。局部药物可以快速有效地缓解轻度、中度的关节疼痛，胃肠道副作用轻微，但要注意局部皮肤副作用的发生。中度及中度局部药物和口服NSAIDs药物可以同时使用。(2)使用全身药物：根据给药途径，可分为口服给药、注射药、栓剂，最常见的是口服给药。药物原则：在药物治疗前进行危险因素评价，重点关注潜在内科疾病的危险。根据患者的个别情况个别化剂量。为了避免过量服用等种类药物的重复或重复，使用可能的最小有效剂量。大约3个月后，根据病情选择合适的实验室检查。注：口腔NSAIDs药物的疗效和副作用因患者而异，应参考药物说明书，评估上消化道、脑、肾、心血管疾病危险后服用NSAIDs药物的风险(表6)。非选择性COX-2抑制剂，如非选择性NSAIDs药物，在患者上消化道障碍的危险较高的情况下，应同时使用H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂或misoprostol等胃粘膜保护剂。心血管疾病高风险患者应慎重使用NSAIDs药物，包括非选择性和选择性COX-2抑制剂，同时口服两种不同的NSAIDs药物，疗效不会增加，副作用的发生率会提高。2.止痛药：对NSAIDs治疗无效或不耐受的人，可以使用非NSAIDs药物、阿片止痛药、对乙酰氨基酚、阿片类药物的复方制剂。但是，如果阿片的副作用和中毒性比较高的话，要强调要小心。3.关节腔注射剂：可以有效缓解疼痛，提高关节功能，但这种方法可以通过人身侵犯治疗增加感染的危险，必须严格控制无菌操作和手术。(1)糖皮质刺激电缆的发病效果快，短期内疼痛缓解效果大，但多次反复应用激素会对关节软骨产生不利影响，建议一年最多2 3次以上，注射间隔不要短于3 6个月。(2)透明质酸钠：改善关节功能，缓解疼痛，安全性好，可以减少止痛药用量，对早产和中期OA患者更有效。但是在软骨保护和疾病延迟过程中，其作用还存在争议，建议根据患者个人的情况应用。(3)生长因子和血小板较多的血浆：可以改善局部炎症反应，参与关节内组织修复和再生，但目前还需要进一步研究其作用机制和长期疗效。可以选择性地用于临床上有症状的OA患者。4.缓解OA症状的缓作用剂(symptomatic slow-acting drugs for osteo arthritis，sysaudoas):其中包括双醋葡萄糖胺等，有研究表明这些药具有缓解疼痛症状、改善关节功能、延迟经过的作用，但也有研究表明，它们不会延迟病情的进展目前，该药物对OA的临床疗效仍有争议，可以选择性地用于有症状的OA患者。5.抗焦虑药：具有长期持续疼痛的OA患者，尤其是对NSAIDs药物不敏感的患者，可以在短期内达到缓解疼痛、改善关节功能的目的，但要注意口腔干燥、胃肠反应等药物副作用。目前需要进一步的长期追踪研究，证明其在OA治疗中的作用，因此建议在专家的指导下使用。6、中成药：包含人工虎骨粉、金铁锁等活性成分的口服中成药及外用石膏。研究表明，目前中药可以通过多种方法缓解疼痛，延缓OA的疾病过程，提高关节功能，但对其作用机制和长期疗效仍需要高水平的研究证据。(c)外科治疗OA的外科治疗包括关节软骨修复、关节镜手术、截骨术、关节融合和人工关节更换，适用于对无手术治疗无效、影响正常生活的患者，手术目的在于减少或消除患者的疼痛症状，改善关节功能，矫正畸形。关节软骨修复组织工程及手术对关节表面造成损伤的透明软骨主要适用于年轻、活动量、单个小面积的重量区域软骨缺损、患有退行性关节炎的老年患者、多种损伤、激素坏死等效果不佳的情况。包括自体骨软骨移植、软骨细胞移植、微骨折等技术。2.关节镜下切除术结合诊断和治疗效果的关节镜检查对自由体、半月板破裂期、骨轨迹不良、滑膜病变、软骨面不协调等机械症状的膝盖oa的治疗有效，有研究称，通过玻璃体关节喇叭去除自由体、半月板碎片和增殖滑膜切除等方法，可以减少部分中期OA患者的症状，但长期疗效与保守治疗相似。虽然有机械症状，但关节间距窄的患者，关节镜手术的好处会受到限制。3.截骨术截骨术主要在膝部OA中使用，可以最大限度地保持关节，更改力线以改变关节引起的接触面。适合中年活动量大、电力线不良的单间病变，膝盖弯曲超过90度，固定弯曲合同畸形，没有关节不稳定和半脱位，下肢动静脉严重病变患者。膝截骨术胫骨近端截骨术，主要用于合并股骨关节，胫骨台塌陷，6510cm，髌骨股关节基本正常的患者，截骨术后容易愈合，患者术后主观和客观临床结果分数有了很大改善。远端股骨远端截骨术主要用于矫正膝关节外翻畸形和外侧憩室OA。适合股骨和外翻胫骨，关节线不重，胫骨外侧平台塌陷的情况下？近端腓骨