髋臼骨折手术入路介绍

髋臼骨折手术入路介绍山西医科大学第二医院骨科作者：王大一髋臼骨折是一种高能量损伤，不仅严重，而且移位类型和形式复杂。这是一种严重而复杂的关节内骨折。其中，骨折类型的准确判断、恰当的手术入路、准确的复位、熟练的手术技巧和恰当的术后处理是提高髋臼骨折疗效的关键，而恰当的手术入路对手术中良好的显露、复位和固定尤为重要。因此，正确选择手术入路是治疗的重要组成部分。本文主要介绍髋臼骨折手术入路。髋臼骨折的手术入路有多种，根据适用范围可分为前入路(髂股入路、髂腹股沟入路及其改良入路)、后入路(KL入路、改良KL入路)、扩大入路和前后联合入路(KL入路、髂腹股沟入路或髂股入路)。1KL接近1切口从髂后上棘或其下两个横向手指开始，并在患者的侧卧位或俯卧位从大转子的顶点向远端延伸至大腿外侧约10厘米。切开筋膜，根据臀大肌肌纤维的方向直接分离，注意保护臀大肌前方的臀下神经，暴露并切断大转子处的小外旋群和梨状肌止点，保护坐骨神经并向内牵拉。术中应避免切断股方肌，以免损伤下方旋股内侧动脉的升支。关节囊的表层剥离到髋臼的后柱，并在其上用骨膜剥离器剥离。髋臼牵引器放置在坐骨结节内，臀大肌、小外旋转肌和坐骨神经向外牵拉。如有必要，臀中肌止点的后1/3也可切除，以扩大暴露范围。该入路可显露髋臼后部结构和坐骨神经，适用于后壁骨折、后柱骨折、后柱伴后壁骨折、横形骨折、横形伴后壁骨折、T形骨折和前后联合入路的后部。这种方法的优点是可以完全显示髋臼后壁和后柱骨折。大多数整形外科医生都熟悉这种方法的解剖结构，而且操作简单，容易掌握，创伤相对较小。这种手术方法的缺点是：a)由于髂骨带、臀上血管神经和大转子的限制，髋臼上方的髂骨、坐骨后大切口和前耻骨体暴露不足；b)如果操作不慎，易造成坐骨神经、旋股内侧动脉和臀上血管神经损伤；c)如果臀大肌过度劈开，可能导致臀下神经肌支牵拉损伤，导致臀大肌纤维部分失神经支配；d)手术后异位骨化的发生率：k-l方法相对较高；e)术后功能恢复缓慢2。改良方法：也称为转子截骨方法。除了KL入路的暴露范围外，还可以更好地将后柱上部暴露于坐骨大切口、髋臼嵴、髂骨翼下部和前柱部分。大转子截骨术和臀小肌切开术增加了异位骨化的发生率。术中切除坏死的臀小肌可以减少异位骨化的发生。3:病人是侧卧位。切口以大转子的顶端为中心，沿大腿外侧向下延伸6 8厘米。然后，分别在髂前上棘和髂后上棘上开两个直切口。三个切口彼此形成大约120的夹角。切开的筋膜沿纵向切口切开，阔筋膜张肌沿前斜切口与髂前上棘分离，臀大肌筋膜沿其肌纤维方向切开并分离，直至臀下血管神经。t的蒙皮Y形入路的优点是可通过一个切口完全暴露髋臼的前柱、后柱、髂内板和骶髂关节，可用于治疗复杂的髋臼骨折。其缺点是创伤大、出血多、切口感染和异位骨化发生率较高。2髂腹股沟入路4仰卧时，切口从髂前2/3棘开始，沿着髂前上棘的腹股沟韧带和耻骨联合上方2厘米处切开。从髂棘向里切开，剥离腹肌和髂肌的附着点，露出髂窝、骶髂关节前部和真骨盆的上边缘。在下切口段切开腹直肌鞘的浅筋膜、外斜腱膜和前筋膜，达到腹股沟管外环以上1 cm。解剖腹股沟管，露出游离精索或圆韧带和髂腹股沟神经。分离腹斜肌、腹横肌和腹横筋膜与腹股沟韧带的附着点，保护股外侧皮神经、股神经和股血管。在股静脉内的耻骨梳水平上，内斜肌和横腹肌的关节腱被切至耻骨后区。沿髂嵴剥离，第一皮片穿入髂骨肌、股神经和股外侧皮神经，第二皮片穿入髂外血管和淋巴管牵引。分离牵引时，应注意结扎和切断闭孔动脉可能的变异分支或闭孔动脉与髂外动脉之间的吻合支。被切开的游离精索或圆韧带被第三皮片牵拉。上述皮肤牵引组织被向各个方向拉动以形成三个入口，即外侧、内侧和内侧，从而暴露、减少和内部固定不同部位的骨折。a)侧入：第一皮片向内拉，主要露出髂窝和髂嵴以上；(2)中间入口：分别向外和向内拉动第一和第二皮片，主要暴露正方形区域、坐骨棘、坐骨大、小切口和闭孔；c)内侧入口：分别向外和向内拉动第二和第三皮瓣，主要暴露耻骨上支和耻骨后沟。如果阴角和耻骨联合需要暴露，可以向外拉第三块皮肤。术后放置2根负压管引流，1根在耻骨后间隙，1根在方形区和髂窝，各层严密缝合。该入路适用于前壁骨折、前柱骨折、横形骨折、T形骨折、前柱伴后半横形骨折、双柱骨折、前部前后联合入路、骨盆损伤合并骶髂关节脱位或耻骨联合分离等。a:外面入口b:中间入口c:里面入口这种方法的优点是：a)根据骨折的类型，髋臼的内表面和前表面可以分别暴露；b)臀肌未剥离，术后功能恢复快；c)关节囊未切开，手术创伤小；同一位置几乎没有骨化，关节运动令人满意；e)髂骨骨折易显露并固定为髋臼延伸，有利于髋臼的解剖复位；f)平行于朗格皮纹，带有相对较小的手术疤痕。由于这种方法的复杂性，可能会发生许多并发症，主要如下：a)切口或耻骨后间隙感染；术中神经损伤的发生率相对较高；c)术中血管损伤；d)男性精索损伤。改良法：又称“T”形切口，髂腹股沟入路结合史密斯-彼得森入路。在髂腹股沟入路的切口上，增加一个垂直切口(距髂前上棘垂直向下15厘米)，露出髂骨的外侧面和髋臼内侧。这种方法增加了对前柱下部、前臂、正方形区域和髋关节的暴露，便于手动缩小正方形区域，并减少了对股外侧皮神经的损伤。3伊利欧费道德方法5被称为SP法，切口从髂嵴中点开始，沿着髂嵴到达髂前上棘电缆的可能性较小；b)大多数情况下，不切断股直肌，不需要打开关节囊，损伤和出血较少。其缺点是前柱和髋臼暴露不足，不能暴露耻骨联合，手术中股外侧皮神经损伤率高。延伸方法：患者采取侧卧位，切口从髂后上棘开始，沿着髂嵴穿过髂前上棘向下至大腿前外侧。该入路可显露整个髂骨的内侧钢板和髋臼双柱，适用于髋臼横断骨折、T形骨折、前后柱横断骨折、双柱骨折和陈旧性骨折。改良入路：T形切口，髂前上棘后方2厘米，沿髂嵴长约10厘米，切口中部沿大腿外侧至远端呈弧形切口，暴露范围与扩大入路相同。4前后联合入路前后联合入路具有很大的灵活性，可以暴露髋骨内侧和外侧的几乎所有区域，使得难以通过单一的方法来精确确定、复位和内固定，从而难以确定游离骨量和复杂骨折的来源。根据前外侧入路的不同，主要有两种类型：a) KL入路髂腹股沟入路，显露后柱壁前柱壁；B) KL入路髂股入路，暴露前柱壁的后柱壁部分。这种方法的优点是：a)可以暴露髋骨内外侧的所有区域，适用于各种复杂骨折和陈旧性髋臼骨折；(2)前路手术可充分暴露髋臼前柱壁，Matta复位钳可用于矫正方形区移位和弓状线分离，以促进髋臼前下方骨折复位。c)后入路充分暴露髋臼的后柱壁，通过患侧下肢的牵引可以观察髋臼的复位和螺钉是否进入关节；d)与扩大入路相比，前后入路依次进行，切口不相连，皮瓣不张开，无皮瓣或肌肉损伤，创伤性出血少，血管栓塞机会少；e)为解剖复位提供良好的暴露，并减少由扩展方法引起的并发症，如肌肉损伤、异位骨化、关节功能障碍等。缺点是手术时间长，感染率高，易发生神经损伤、异位骨化、关节僵硬等并发症。特殊方法5.1改进的斯托帕方法1，2骨盆环可以很好地暴露，并且适用于移位的前臂骨折、前柱骨折、横向骨折、T形骨折、双柱骨折、前柱骨折或后半切的前臂骨折。5.2横向臀下-髂腹股沟入路这种方法分为前切口和后切口。前切口与髂腹股沟入路一致。后侧与科赫最初的方法相似。前臀上神经与后正中臀下神经分离。横向切口从髂嵴开始，穿过阔筋膜和股骨转子的顶点。这种方法可以暴露髋臼的前柱和后柱，并便于暴露坐骨神经、腰骶丛及其分支。5.3改进的吉布森方法取髂前上棘与髂后上棘连线的中间和外1/