NCCN成人癌痛指南(修正)科会肺科

成人癌痛临床实践指南解读NCCN,NCCN 指南目录,Acute Myeloid Leukemia Bladder Cancer Bone Cancer Breast Cancer Central Nervous System Tumors Cervical Cancer Chronic Myelogenous Leukemia Colon/Rectal Cancer Esophageal Cancer Gastric Cancer Head and Neck Cancers Hepatobiliary Cancers Hodgkins Disease Kidney Cancer Melanoma Myelodysplastic Syndromes,Multiple Myeloma Neuroendocrine Tumors Non-Hodgkins Lymphoma Non-Melanoma Skin Cancers Non-Small Cell Lung Cancer Occult Primary Adult Cancer PainPediatric Cancer Pain Ovarian Cancer Pancreatic Adenocarcinoma Prostate Cancer Small Cell Lung Cancer Soft Tissue Sarcoma Testicular Cancer Thyroid Carcinoma Uterine Cancers . And more,成人癌痛临床实践指南目录,NCCN癌痛专家组成员全面筛查和评估未控疼痛的治疗未控疼痛的后续治疗后续随访短效阿片类药物治疗 中-重度疼痛的疗效介入治疗策略疼痛强度评分,全面的疼痛评估阿片类药物的处方、滴定和维持阿片类药物副作用的处理特殊疼痛问题社会心理支持患者与家属宣教NSAID和对乙酰氨基酚处方专科会诊,疼痛,定义 疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤相关联的感觉和情绪体验。,最常见的肿瘤相关症状之一,癌痛,癌痛或癌症相关性疼痛与非恶性肿瘤相关性疼痛对患者的影响有很大不同。约1/4新诊断恶性肿瘤的患者、1/3正在接受治疗的患者以及3/4晚期肿瘤患者合并疼痛。,癌痛病理生理学分类,伤害感受性躯体和内脏结构遭受伤害并最终激活疼痛感受器引起；疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织；躯体伤害感受性疼痛：能精确定位，主诉为刀割样、搏动性和压迫样疼痛内脏伤害感受性疼痛：常更加弥散，表现为钝痛和痉挛痛。神经病理性外周或中枢神经系统遭受伤害引起；可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛。,WHO三阶梯 VS. NCCN 指南,WHO基本原则 按阶梯给药 尽量口服 按时给药 个体化 注意具体细节,NCCN指南 按阶梯给药 二阶梯弱化 尽量口服 按时给药 短效阿片滴定灵活 个体化 注意具体细节,是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系,成人癌痛临床实践指南,本指南由NCCN成人癌痛专家组制订，在很多重要领域具有独树一帜的观点：疼痛强度必须量化；必须进行正规的疼痛评估；必须每隔一定时间进行疼痛强度再评估；必须提供社会心理支持；必须向患者及家属提供有关的教育材料。,NCCN成人癌痛临床实践指南2007 VS. 2006,更多强调全面疼痛评估和反复评估的重要性更多关注患者的生存质量“全面再评估”和“每次随访时评估”中都加入了“满足患者对舒适度和功能需求的期望目标”专科会诊时加入“精神关怀”更多注重不良反应的预防，而且在阿片类药物的副作用中加入了“呼吸抑制”和“阿片类药物毒性综合征”,全面的疼痛评估,病史疼痛医疗情况社会心理止痛不足的危险因素止痛药物使用不当或滥用的风险因素,全面筛查和评估,疼痛筛查,全面的疼痛评估需明确每处疼痛部位的以下特性：强度 静息时 运动时 位置 病理生理学 躯体性 内脏性 神经病理性 时间因素 持续性 间断性 爆发的 疼痛史 病因 病史 社会心理因素 治疗不充分的 危险因素 患者目标/期望： 舒适度/功能需求,确定疼痛强度和性质 要求患者描述疼痛性质 (例如，钝痛、烧灼样痛等) 见疼痛强度评分,疼痛评分0,疼痛评分 = 0,每次后续随访时重新筛查,全面筛查,未控疼痛的治疗,评估,与肿瘤急症无关的疼痛,与肿瘤急症相关的疼痛： 骨折或承重骨骨折先兆 脑转移 硬膜外转移 软脑膜转移 与感染相关的疼痛 内脏穿孔 (急腹症),未使用阿片类药物的患者,使用阿片类药物的患者,见未控疼痛的治疗,疼痛评分710或疼痛评分46,根据上述步骤进行止痛+如有临床指征进行肿瘤急症的针对性治疗 (例如：手术、激素、放疗、抗生素),疼痛强度评分,临床常用的量表为数字评分量表和分类量表数字评分量表口述：“你有多痛？”评估范围从0 (无痛) 到10 (痛到极点) 书写：“在描述你疼痛程度的数字上画圈。” 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无痛 痛到极点分类量表： “你有多痛？” 无 (0) 轻度 (13) 中度 (46)， 或者 重度 (710),疼痛强度评分,Wong-Baker面部表情疼痛分级量表,无痛 稍痛 有点痛 痛得较重 非常痛 最痛,该评分量表建议用于儿童、老年人以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。,NCCN全面疼痛评估目前在国内的实践,对所有疼痛患者进行全面的疼痛评估有困难必须保证至少进行疼痛强度和位置的评估在疼痛治疗前明确疼痛是否与肿瘤的急症有关（比如骨折/脑转移等）积极治疗后在疼痛没有能够得到控制时首先进行患者疼痛的全面评估，包括：强度（静息时/运动时），位置，病理生理学（躯体性/内脏性/神经病理性，时间因素（持续性/间断性/爆发的）疼痛史，病因，病史，社会心理因素,未控疼痛的治疗,未使用阿片类药物的患者,疼痛评分710(疼痛急症),疼痛评分13,疼痛评分46,快速进行短效阿片类药物剂量滴定b 开始针对肠道症状进行处理c 识别和治疗副作用c 如有指征，使用非阿片类镇痛药d 提供社会心理支持e 对患者与家属进行宣教f,进行短效阿片类药物剂量滴定b 开始针对肠道症状进行处理c 识别和治疗副作用c 如有指征，使用非阿片类镇痛药d 提供社会心理支持e 对患者与家属进行宣教f,如果患者未使用镇痛药，可考虑使用非阿片类的NSAID或对乙酰氨基酚g 或 考虑进行短效阿片类药物剂量滴定b开始针对肠道症状进行处理c 识别和治疗副作用c 如有指征，使用非阿片类镇痛药d 提供社会心理支持e 对患者与家属进行宣教f,见短效阿片类药物对中-重度疼痛的疗效,在24小时内全面再评估以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标,在2448小时内全面再评估以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标,在2472小时内全面再评估以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标,见未控疼痛的后续治疗,见短效阿片类药物对中-重度疼痛的疗效,阿片类药物的处方、滴定和维持,一般原则使用恰当的止痛剂量根据前24小时内使用阿片类药物的总剂量计算增量增加按时以及按需给药的剂量。剂量增加的速度应参照症状的严重程度。疼痛评分710，考虑增量50%100%疼痛评分46，考虑增量25%50%疼痛评分13，考虑增量25%患者出现难治的副作用，且疼痛评分4分，考虑阿片止痛药减量25%，再评估止痛效果在5个半衰期达到稳态,NCCN阿片类药物剂量滴定目前在国内的实践,对疼痛患者进行快速短效阿片类药物剂量滴定很困难可以使用控缓释阿片类药物进行滴定，但必须保证在72小时内完成滴定。由于奥施康定起效迅速是进行快速剂量滴定的首选药物为保证滴定剂量的准确和快速必须使用口服药物进行滴定剂量增加的速度应参照症状的严重程度。可以考虑在轻度疼痛时即使用阿片类药物进行止痛治疗复方制剂不适合在中重度疼痛剂量滴定时使用在滴定开始时即开始针对肠道症状进行处理和对患者与家属进行宣教,阿片类药物的合理选择,最佳镇痛药的选择取决于疼痛强度、现行的镇痛治疗和伴随疾病。美国最常用的阿片类药物依次为吗啡、羟考酮、氢吗啡酮和芬太尼。不推荐用于癌痛的药物：丙氧氨酚、哌替啶、混合激动-拮抗剂、部分激动剂和安慰剂。,镇痛药给药方式,临床广泛使用的给药方式：按时按需患者自控镇痛,阿片类药物的给药途径,目的： 确保达到有效镇痛，而且创伤最低、最简便、 最安全。首选： 口服给药是慢性疼痛治疗的首选途径。能口服的患者尽量 口服。 经胃肠外输注（静滴或皮下给药）推荐用于无法吞咽或有吸收阿片类药物障碍的患者。,阿片类药物的口服给药,对于疼痛评分 4，或有疼痛急症的患者：初始口服剂量：以阿片类药物既往使用情况为基础。未使用阿片类药物的患者： 515 mg硫酸吗啡或等效药物。正在接受阿片类药物治疗的患者： 计算前24 小时剂量和爆发痛剂量 (24 小时剂量的10%20%)。给药时，爆发痛剂量应增加50%100%。后续剂量：每60分钟对疗效和副作用进行再评估以确定。再评估时，疼痛评分未变或增加，剂量加倍，如果剂量加倍23个周期后仍疗效不佳，考虑静滴或全面疼痛评估。疼痛评分降至46，则重复相同剂量，给药60分钟后再评估。疼痛评分降至03，则根据个体需要使用当前的有效剂量，然后在 23 小时后再评估以确定有效剂量。,阿片类药物的静脉给药（略）,阿片类药物副作用的处理,便秘,该指南强调预防的重要性 预防措施预防性用药 刺激性泻药+大便软化剂 阿片类药物加量，泻药也应增加增加液体摄入增加膳食纤维如果条件允许，适当参加锻炼如果出现便秘或便秘持续存在可进行相应的处理,便秘预防措施预防性用药刺激性泻药+大便软化剂( 番泻叶+多库酯钠, 2每日晨服2片) 。当阿片类药物剂量增加时泻剂药物用量也同时增加。增加液体量。增加食物中纤维含量。进行适当的运动。如果已经发生便秘评估便秘原因和严重程度。排除肠梗阻的可能性。治疗导致便秘的其他原因。滴定泻药用量达到最大用量( 番泻叶+多库酯钠, 4 片, 每日2 次) , 目的是保持每12 天患者均有一次非用力的顺利排便。考虑同时应用非阿片类药物以减少阿片类药物用量( 见PAIN-E) 。,如果便秘持续存在评估便秘原因和严重程度。检查有无肠道嵌塞。考虑增加其他药物, 如氢氧化镁, 3060 mL, qd；双醋苯啶, 23 片, 口服, qd 或1 片直肠栓剂, qd; 乳果糖3060 mL,qd; 山梨醇, 30 mL, q2h3, 之后需要时给药; 枸橼酸镁, 8 盎士, 口服, qd; 乙二醇聚醚, 1 片或8 盎士水剂, 口服, bid。盐水、甘油或自来水灌肠。考虑使用肠道动力药物( 如甲氧氯普胺, 1020 mg, 口服, qd) 。考虑换用轴索部位止痛药物或进行神经毁损性治疗措施。,呼吸抑制,谨慎使用解救药物如果出现呼吸异常或急性意识障碍，考虑给予纳洛酮。,恶心,强调预防的重要性 预防措施在处方阿片类药物的同时给予止吐药如果出现恶心、恶心持续1周以上或更换几种阿片药物并采取措施后，恶心仍然存在可进行相应的处理。,恶心预防措施处方阿片类药物同时给予止吐药物。如果已发生恶心评估有无其他导致恶心的原因( 如便秘, 中枢神经系统病变, 化疗, 放疗, 高钙血症) 。考虑使用非阿片类镇痛药物, 以减少阿片类药物用量。考虑使用丙氯拉嗪, 10 mg, 口服, q6h, 必要时;硫乙哌丙嗪, 10 mg, 口服, q6h, 必要时; 氟哌啶醇, 0.51.0 mg, 口服,q68h; 或者甲氧氯普胺, 1020 mg, 口服q6h, 必要时。如果必要时给药方案下仍有恶心, 则持续一周按时给药, 直到症状缓解后再必要时给药。考虑加用5- 羟色胺拮抗剂( 格拉司琼2 mg, 口服, qd, 或者昂丹司琼, 8 mg, 口服, tid, 或者多拉司琼, 100200 mg,口服, 或者帕洛诺司琼, 300 mcg /kg, 静推) 。如果恶心症状持续存在超过一周再次评估恶心的原因和严重程度。更换阿片类药物。如果换用了几种阿片类药物后仍有恶心症状, 或者上述治疗方法均无效再次评估导致恶心的原因与严重程度。考虑神经轴索部位止痛药物或神经封闭术止痛处理, 从而降低阿片类药物用量。,过度镇静,强调预防的重要性 预防措施根据患者的阿片类用药史和临床状态，使用建议的起始剂量如果阿片类药物必须加量，增加25%50%如果发生镇静，并持续1周或更换阿片类药物治疗方式以及采取措施后，镇静仍然存在可采取相应的处理方式,其他副作用,谵妄精神运动和认知受损阿片类药物毒性综合征,非甾体抗炎药 (NSAID) 和对乙酰氨基酚处方,NSAID治疗的进一步决策：如果连续使用两种NSAIDs药物都无效，则换用其他镇痛方法如果NSAID治疗有效但是出现毒性反应，考虑使用其他药物COX-2抑制剂的胃肠道副作用发生率低，且不抑制血小板凝聚，然而尚未证明该药的肾毒性比其他NSAID类药物低抗肿瘤治疗的毒性可能增加抗炎治疗的风险，在放化疗的同时尽量避免使用非甾体抗炎药 (NSAID) 和对乙酰氨基酚处方,其他