医疗机构抗菌药物品种遴选林东昉

,医疗机构抗菌药物品种遴选复旦大学附属华山医院抗生素研究所,背景,卫生部抗菌药物专项整治活动：严格限制购用品规数；宗旨是优化处方集结构，驱除劣药；承受巨大压力；各级医院根据要求调整了处方集，但许多医院：未领会宗旨，舍本逐末，重数量而忽视质量；选择品种不能满足临床需要；甚至出现“李鬼赶走李逵”的逆向淘汰；,背景,抗菌药物临床应用管理办法颁布并即将实施：卫生部提供参考分级目录，基本囊括临床所需药物；各省市卫生厅将颁布省级“抗菌药物分级管理目录”；各级医院将需根据省级分级目录调整本院分级目录；为各级医院优化本院抗菌药物处方集提供契机；各个层面应该怎样遴选抗菌药物？,抗菌药物的遴选与分级管理,卫生部层面：推荐120余个药物；基本囊括各类抗菌药物必需品种；考虑了地区差异和其他因素，保留了一些老品种；省市卫生厅层面：应根据本地区疾病谱、耐药性、处方习惯和社会、经济情况，参照卫生部推荐目录制订；品种应该删减多于增加（全国省）；分级亦应该基于本地区情况有小幅调整；启动品种增加申报、备案机制（限定幅度）？,抗菌药物的遴选与分级管理,医院层面：现有品规数规定严格，可能影响临床需要；确有必要按规定申请增加（比弄虚作假好）；分级管理目录应基于本院情况有小幅调整；权限应依据专业、职称；行政审核导致低效和流于形式；卫生部、省市卫生厅与医院同心协力、共同抗压；,医院处方集的遴选原则与策略,应该以临床需要为中心；考虑医院学科设置；先将抗菌药物按品种分类，选择每类药物中安全、优效、经济的品种；取舍分级：必须保留，最好保留，可以保留，剔除；药事委员会讨论（药学、感染、呼吸、血液、ICU等专科主导) ；,抗菌药物类别多元化,每类抗菌药物均有其独特药理学特点和临床价值；不同结构、作用机制药物分担抗菌药物选择压力，延缓耐药；尽量保证每类药物有其代表品种；勿忘无人推销的类别：青霉素G，苄星青霉素，苯唑西林或氯唑西林，磷霉素，多西环素，呋喃妥因，SMZ-TMP，氟胞嘧啶;高水平医院应具新药进入机制：达托霉素，替加环素；,同类药物品种适度,同类品种对于延缓耐药并无意义；过多可导致管理成本增高、不正当促销而滥用；不同品种药理学特点和适应证仍可存在差异；一定原则下（安全、疗效、价格相仿）迁就医生处方习惯；纠正品种越少越好的认识误区（品种多 使用多、滥用）；,同类药物不同品种的差异：第三代头孢,同类药物不同品种的差异：氟喹诺酮类,*诺氟沙星仅推荐用于下尿路、肠道感染,同类药物不同品种的差异：氟喹诺酮类,*诺氟沙星仅推荐用于下尿路、肠道感染,同类产品中应选择主流品种,优效、安全（抗菌活性、药动学、不良反应）；循证医学证据多；权威指南推荐 ；卫生经济学（性价比）；避免“李鬼”赶走“李逵”！,国内仍在使用许多“边缘药物”,边缘药物：因为出现疗效、安全性更优同类或同适应证产品而被淘汰的品种；或抗菌活性、药动学、安全性无优势的伪新药；恶性循环（没有优点少应用缺乏循证医学支持不被指南推荐更少应用）例如；大量内酰胺酶抑制剂复方（据说达30余种，国际认可仅5种）；氟喹诺酮类：培氟沙星，依诺沙星，氧氟沙星，洛美沙星，氟罗沙星，芦氟沙星，司氟沙星，加替沙星，帕珠沙星，安妥沙星；,不合理定价助长滥用：一代头孢,不合理定价助长滥用：二代头孢,同工不同酬？,一品双规,品牌(质量）与仿制品（价格）满足不同需求；兼顾国际（研发、学术）、国内制药公司（民族工业、竞争）利益；选择2个仿制品品规有违“一品双规”初衷；儿科剂型应该单独计算品规；,慎重选择抗菌药物,省级分级目录反映卫生厅局的管理和思想水平；一家医院的抗菌药物处方集反映该院的学术、管理乃至医德水平；一个医生的抗菌药物处方习惯反映其学术、医德水平；医院抗菌药物处方集的优化是合理应用的重要基础；,抗菌药物的最终选择取决众多因素,SFDA批准药物上市（适应证）；发改委、物价局定价；卫生部、卫生局定基本药物目录；人社部、医保局定医保目录；各地药品招标；药厂推销活动；医院采购（药事委员会）；医生的医疗和价值取舍；患者认知；,呼吁各方面的改进和支持,管理部门的导向作用： 只批准真正有价值的新药； 如无突出优势“新药”，价格不能高于同类产品；药物定价咨询机制（患者、医生、药厂、流通商等）；革除短视的地方保护行为；价格调整应该双向：高价药物逐步下调价格；不要过度压迫主流品种价格；过低价格药物不能保证质量和供应，应允许涨价；,呼吁各方面的改进和支持,使药厂：开发真正有价值的新药；仿制质量好的主流品种；不要以“民族工业、国家安全”为借口；科普宣传：政府、媒体、各种团体发挥作用；提高患者认识（亦可推动医生合理用药）