头痛的诊断思路最新版

头痛的诊断思路，头痛是临床常见症状，其发生率高，流行病学调查显示，64.8%的人发生过头痛，头痛的原因复杂，可以涉及临床各专业，如果患者有头痛症状，临床医师如何正确诊断是很重要的，这是不容易的，该课是头痛的诊断一、头部疼痛组织；(一)颅外疼痛组织1，颅外动脉额部来源于颈内动脉额动脉和眶上动脉。 颞部来源于外颈动脉的颞浅动脉，枕部来源于外颈动脉的耳后动脉和枕动脉。 2、颅外肌头部：颞肌、枕下肌群颈部：头夹肌、斜方肌、肩胛提肌、菱形肌、3、颅外神经额部：三叉神经第I支的分支滑轮上神经和眶上神经上颚部：三叉神经第ii支下颚部：三叉神经第iii支侧头部：耳颞神经枕部： C2-3开始的枕大神经、枕小神经和耳大神经4、头部颅底骨膜疼痛其他结构头皮、皮下组织、帽状腱膜、外耳、中耳、牙等对疼痛敏感，颅内静脉对疼痛敏感，颅骨、颅外静脉对疼痛不敏感，(2)颅内疼痛敏感的组织，1，颅内血管硬膜中动脉对疼痛最敏感，颈内动脉、椎动脉干，大部分静脉也有疼痛。 2、硬膜颅底硬膜对疼痛敏感，前颅凹的疼痛向眶周扩展，中颅凹的疼痛向眶后和颞部扩展，后颅凹的疼痛向耳后和枕部扩展。 3、颅神经根三叉神经、面神经、舌咽神经、迷走神经在颅内根丝受到刺激或牵引时会出现头痛。 4、蛛网膜除颅底大血管周围部蛛网膜疼痛外无疼痛，2、病因为偏头痛、群发性头痛(2)颅腔内疾病1、炎性脑膜炎、脑炎、脑脓肿、蛛网膜炎2、颅内肿瘤、寄生虫性囊肿和肉芽肿3、脑血管疾病脑血管事故(脑出血、脑血栓形成、脑栓塞、蛛网膜下出血)、高血压脑病、动脉瘤、静脉血栓形成、动静脉畸形。 4、头部外伤、脑震荡、挫伤、硬膜外和硬膜内出血、脑外伤后慢性头痛。 5、颅内低压性头痛6、癫痫后头痛，(3)接近脑的病变，1、头部的骨膜炎、骨髓炎、颅骨畸形性骨炎2、三叉神经痛、舌咽神经痛和枕神经痛3、眼病(青光眼、折射和调节障碍) 4、鼻窦炎、鼻咽癌5、中耳炎和内耳炎6、牙髓炎7、紧张性头痛8、颞动脉炎，(4)全身和身体的系统疾病，1， 急性慢性感染症、流感、伤寒、肺炎、疟疾等2种，急性慢性中毒，(1)外源(2)内源性：尿毒症、便秘、糖尿病、痛风等(3)内脏疾病：心脏病、肺气肿、高血压、贫血、更年期综合征(4)甲状腺功能亢进(5)神经功能性头痛。 3、头痛的发生机制有： (1)血管改变，1 )血管拉伸、伸展，压迫位移引起牵引性头痛，如颅内肿瘤、脑膜炎、颅内血肿、中毒性脑病等引起颅内压力上升。 脑水肿引起的血管牵引和变位引起头痛。 2、血管扩张颅内、外急性感染时，病原体毒素可引起动脉扩张的低血糖、高碳酸血症和缺氧、一氧化碳、酒精中毒可引起扩张动脉的脑梗死后侧支血管扩张脑外伤、急性突发性高血压可引起血管扩张的部分腰穿或腰麻后，颅内压力障碍可引起颅内静脉炎和静脉扩张。 3、血管收缩蛛网膜下腔出血后红细胞破坏去甲肾上腺素、5 -羟色胺等血管收缩物质； 偏头痛患者血小板聚集性增高，也会释放到血管收缩物质中，引起头痛。 (二)神经刺激或生病，刺激、压迫1，3叉神经或枕神经相邻组织病变，牵引2 .神经本身炎症和疾病损伤如枕神经炎、肿瘤压迫。(3)脑膜受刺激1、脑膜炎炎症渗出物2、蛛网膜下腔出血血3、后颅凹陷肿瘤受刺激脑膜，脑水肿牵拉脑膜。 (4)颈部肌肉收缩，1 )精神因素，职业因素，颈部肌肉持续收缩，2 )颈部疾病引起的反射性颈肌紧张收缩，如颈椎骨性关节炎、颈部外伤、颈椎间盘病变，(5)内分泌变化和代谢因子，女性易患偏头痛，月经前期或月经来临时易发作，妊娠期丝带解开，产后复发(6)在相关因素眼、耳、鼻、副鼻窦、牙、颈部病变时扩散或反射头部(7)精神因素各种心理或社会因素的影响，使患者产生焦虑，抑郁引起头痛。 四、头痛传导，一、颅外各结构疼痛由三叉神经、上颈部神经传导，一部分由舌咽神经、迷走神经传导，颅内各结构疼痛由三叉神经、舌咽神经、迷走神经、第二、三颈神经和主动脉周围交感神经丛传导，三、小脑帐篷上各颅内结构横窦上面、上矢状窦后部、幕上硬脑膜、 硬脑膜动脉、颈内动脉各分支的血管起始部，其痛觉刺激引起的头痛现在超过头顶和外耳颞部切面前方的眼眶、额头和颞部。 4、小脑幕下各结构小脑幕下、枕大孔附近的硬膜、椎动脉、硬膜后动脉、横窦、直窦、乙状窦，其痛觉刺激引起的头痛多见于目前外耳面后方的枕部、耳后和咽部。 五、头痛诊断思路，(一)详细取证病史，头痛病因复杂，多数类型头痛为偏头痛、头部神经痛、紧张性头痛、颅腔脑外伤后头痛、中毒后头痛等，临床医师在诊断和鉴别头痛时应首先明确患者头痛症状的实际性质，病史取证是头痛鉴别诊断的第一步，是最主要的一步有必要详细询问病史，正确诊断头痛需要家属的协助。 病史要注意全身内脏、五官疾病、外伤、中毒史、精神因素、家族史等。 (2)头痛特征1、头痛的发生速度和经过(1)急性头痛：伴发热的各种感染性感染症伴急性脑膜炎急剧的头痛和呕吐，意识的变化表明蛛网膜下腔出血的局部体征是脑出血，急性头痛和视力障碍是必须考虑青光眼的急性头痛血压急剧上升，考虑高血压脑病。 (2)亚急性头痛：亚急性脑膜炎、鼻窦炎、亚急性硬膜下血肿、颅内转移瘤；(3)慢性头痛：伴慢性进行性头痛症和颅内压上升者常为颅内占位性病变，不伴慢性持续性头痛和颅内压上升者紧张性头痛多；(4)反复发作性头痛多为偏头痛、群发性头痛，其他为脑挫伤、高血压2、头痛部位、头痛是单侧还是双侧、局部分散、前头部、顶部、侧头部还是枕部、颅外(1)颅外病变：头痛部位与病灶一致(2)颅内病变：头痛部位与病变部位不一定一致，小脑帐篷上的病变头痛多位于病变同侧，额颞部多的小脑幕下病变头痛多位于后枕部。(3)头痛：鼻源性、眼源性、硬膜下血肿、额叶部占位痛。 单侧或双侧颞部疼痛：偏头痛，耳源性，颞动脉炎。 头顶部疼痛：非特异性头痛。 后头痛：颈椎性、肌痉挛性、高血压、蛛网膜下腔出血、脑膜炎、枕神经痛、颈肌炎、枕凹陷占位性病变。 全头痛：感染性、紧张性头痛、颅内高压或颅内低压性。 3、头痛的性质和程度、膨胀痛、博动样跳痛是血管性电击样、火炙样或刺痛神经性爆发样剧烈疼痛是颅内高压、脑膜炎、蛛网膜下腔出血的特征。4、头痛发生时间和持续时间，清晨头痛加重(清晨疼痛醒来)脑肿瘤、额窦炎、筛窦炎(炎性分泌物积累)反复发作头痛时间为数秒或数十秒，神经性疼痛，数小时至12天偏头痛。 持续时间数日耳、鼻牙源性、腰穿后低颅内压头痛、持续时间长呈进行性头痛脑肿瘤，慢性颅内压增高。 高血压患者多为经常性头部压迫感，有博动性及爆炸性疼痛，位于枕部及颈部，可分散于全头部，每天早晨第一次醒来时最剧烈。 持续时间长的成人疲劳月，无紧张性、神经官能性头痛。 5头痛的诱发、恶化和缓解因素，头部活动(旋转头、仰卧)、流鼻涕、咳嗽引起脑肿瘤颅内压上升头痛恶化的颈部活动时急性颈肌炎头痛恶化，压迫颞动脉和颈总动脉时头痛减轻的多为偏头痛和高血压性头痛。 6头痛与体位的关系，体位变化时头痛加重伴头晕，呕吐和意识障碍在脑室内和后颅窝肿瘤多见的卧床低枕位时减轻，起床，立位活动通过腰后的低颅压性头痛的特征- -平卧位加重，立位减轻的多为簇性头痛。六、头痛检查，(一)一般体征，1、注意有无发热，如发热表现为脑炎、脑膜炎、脑脓肿、中暑、阿托品中毒等，低温多见于酒精中毒、镇静剂中毒等。 2、眼球突出包括海绵窦血栓形成、颈动脉海绵窦瘘、动眼神经麻痹、蝶骨嵴脑膜瘤、眶内肿瘤等。 3、眼颈杂音为颈动脉海绵窦或颈动脉血栓形成。 4、额部和耳部有无带状疱疹或残留瘢痕，耳廓部带状疱疹、头晕、面瘫和三叉神经支配区感觉减退。 5、神经压痛点如三叉神经痛在眶上孔、下孔、颈孔有压痛，枕大神经压痛点位于乳突和第一颈椎中点，枕小神经痛的压痛点位于胸锁乳突肌后上缘。 可见头部局部浮肿、鼻窦炎、颞动脉炎、颞下颌关节炎、牙痛、头部骨膜炎、骨髓炎、蜂窝织炎等。 7、颈部活动受限和疼痛见于颈椎病、颈部肿瘤。 (2)某些神经征象症状1、视乳状水肿者可发生于颅内肿瘤、血肿、脑脓肿、脑寄生虫病、海绵窦血栓形成等，伴视野缺损者多见视交叉病变或颞顶叶占位性病变，视神经收缩或视力减退者可发生于球后视神经炎、颅内高压后。 伴头痛和视力障碍者多见于青光眼，视神经炎、脑肿瘤2、单侧动眼神经麻痹见于后交通动脉瘤破裂3、伴头、面部感觉减退者为三叉神经痛、三叉神经炎、耳廓带状疱疹、枕大神经痛等引起的4、偏瘫、半身不遂感觉减退、眼球歪斜、共济运动失调者为脑血管事故、脑炎、 颅内占位性病变、头部外伤等发生5，颈项强直多为脑膜炎、蛛网膜下腔出血、后颅陷内病变、颈肌炎6，头痛和精神症状应警惕颞叶肿瘤。 7 .头痛和剧烈恶心呕吐常导致颅内压升高8、突发性头痛怕光，暗点、恶心、呕吐、呕吐后头痛缓解偏头痛。 9 .伴剧烈眩晕者见于后颅凹陷肿瘤、小脑出血、椎动脉缺血10，伴头痛、紧张、不安、失眠，无阳性症状者为神经官能性头痛。 (三)五官科眼科检查，有无耳病，副副鼻窦炎，有无折射症，眼压升高，体温血压常规检查。 (四)实验室检查、脑脊液检查对颅内炎症和出血性疾病有价值，但由于颅内压增高会避免脑疝的危险，因此有时不能简单实施，但颅内压低者有低压性头痛的可能。 怀疑有鼻源性头痛的人应该拍华氏位(鼻颚位)和柯氏位(鼻额位)的电影。颅内动脉瘤血管畸形症状可进行TCD、CTA、MRA检查，颅内占位性病变可考虑CT、MRI检查(平扫增强)，脑炎者可考虑EEG检查、血、尿常规、空腹血糖检查为全身感染、贫血、糖尿病等。 七、头痛诊断，一、方向诊断：从全面病史、头痛特征来确定是全身性疾病、内脏疾病、五官科疾病引起的头痛还是神经病变引起的头痛，如有精神异常，颅内压升高或神经系统阳性征象为神经系统病变引起的头痛。 2、定位诊断：根据头痛部位判断病灶部位。 头痛在额颞小脑帐篷上病变，头痛在后枕部小脑帐篷下病变。 头痛伴听力障碍和同侧面神经麻痹时为桥脑小脑角病变，头痛伴同侧角膜反射减退或消失时，或伴同侧外展神经麻痹时排除鼻咽癌。 3、定性诊断：病史相关中毒，头部外伤，精神因素，内脏疾病，眼，耳鼻，咽喉，神经等全身症状，头痛的特征，实验室检查和影像学检查，诊断头痛的原因。 导致头痛的临床症状很多，我们提到的只是一种常见的情况。 临床上大多数头痛病例分为偏头痛的血管性头痛和紧张性头痛两种类型，在脑肿瘤和蛛网膜下腔出血病例中所占的比例相对较少，但从疾病的严重程度来看，这些较少见的头痛类型不容忽视，因此在所有病例的鉴别诊断中，临床医师都属于常见的头痛类型1例分析患者：男，48岁，因“肩酸、头痛、呕吐2 h”入院。 患者2 h前无明显诱因突起左侧肩部疼痛，约30 min后缓解，同时出现双侧颞部疼痛，持续加重，上午11时45分“等待头痛原因调查”收入神经内科，入院前呕吐，胃内容物，非喷射状，未见咖啡样物质，心悸、气促、气短、抽搐、大便失禁、发热既往史：否认食物药物过敏史，预防接种史不明，患高血压病5年，平时使用降压药，具体药物不明，血压140/90mmHg以下，否认其他病史。 查体： BP160/100mmHg，HR83bpm .神志清楚，配合检查，痛苦面容，全身浅淋巴结未肿胀，眼球运动正常，无眼震颤，心肺腹未见阳性体征，颈软，四肢腱反射对称，肌张力肌力正常，克氏征，布氏征阴性，病理征(-)门诊治疗：头部CCD 上述的病例是接受了本人诊察的患者，请分析那个患者应该怎样分析和处理。 1 )突然，左侧肩周炎有所缓解，因此重视血管性。 如果我就诊，首先要绝对卧床不起，结果左侧肩痛发生的冠心病、心肌梗塞不少，心肌梗塞比脑疾病早，死亡率高，首先要排除心脏疾病，重复心电