吸入麻醉(李辉)

.,吸入麻醉南方医科大学附属小榄医院麻醉科李辉,.,吸入麻醉概述吸入全身麻醉作用机制理解吸入麻醉相关几个重要概念吸入麻醉药代动力学,.,概述,吸入麻醉是指挥发性麻醉药或麻醉气体经呼吸系统吸入，抑制中枢神经系统而产生全身麻醉的麻醉方法使用最早的全身麻醉方法，1846年10月16日，乙醚麻醉可控、安全、有效、体内代谢分解少方式多样：开放吸入、低流量麻醉、循环紧闭麻醉,.,理想的吸入麻醉药,麻醉作用可逆，无蓄积安全范围广麻醉作用强，可使用低浓度诱导及清醒迅速、舒适、平稳化学性质稳定，与其他药物接触不产生毒性物质体内代谢率低，代谢产物无毒性无燃烧爆炸性产生良好的肌肉松弛,.,能抑制不良的自主神经反射有松弛支气管作用无臭味，对呼吸道无刺激作用对呼吸、循环抑制轻不增加心肌对儿茶酚胺的应激性对肝肾无毒性无依赖性及成瘾性无致癌及致畸性,理想的吸入麻醉药,.,吸入全麻的作用机制,目前假说较多，确切机制尚未完全阐明吸入麻醉药结构的多样性，说明麻醉药并非作用于单一特定的受体部位（中枢、脊髓、外周神经）吸入麻醉剂与静脉麻醉剂、局麻药之间可能存在重叠吸入麻醉药最终作用部位，可能是特定神经元的膜蛋白印象：吸入麻醉药抑制神经系统的兴奋性，强化神经系统的抑制性,.,最小肺泡气有效浓度(MAC),定义：在一个大气压下，50的动物在伤害性刺激不发生体动时肺泡气中吸入麻醉药的浓度。当吸入麻醉药达0.6MAC以上时就具有很好的意识消失和遗忘作用，因此建议临床应用时应达到0.6MAC以上,.,半数苏醒肺泡气浓度(MACawake50),半数苏醒肺泡气浓度(MACawake50)是指50%患者对简单指令能睁眼时的肺泡气吸入麻醉药浓度，可视为患者苏醒时脑内麻醉药分压，大约为1/4-1/3MAC。,.,MACBAR,MACBAR是指阻滞自主神经反应时的肺泡气吸入麻醉药浓度，相当于1.7MAC。七氟烷的MACBAR为2.2MAC。,.,MAC特点,为效价强度，镇痛ED50可反复、频繁、精确测定，反映脑内分压量效曲线陡，1.3MACED95，常用各吸入全麻药入MAC“相加”种属、性别、昼夜、甲状腺功能、刺激种类、麻醉持续时间以及PaCO2和PaO2的轻度变化均不影响MAC而年龄、妊娠、体温、联合用药等影响之,.,MAC用途,1.反映脑内全麻药分压2.比较吸入全麻药的强度3.了解药物相互作用4.可定出“清醒MAC”、“气管插管MAC”5.计算药物的安全界限：通过测定呼吸、循环抑制的MAC，除以镇痛MAC即得,.,MAC的影响因素,种属、刺激种类、酸碱状态、麻醉时程，性别，PH等对MAC无明显影响；使MAC上升的因素：体温高(不大于42)；高钠；CA上升；长期嗜酒；使MAC下降的因素：体温低；低钠；妊娠；低O2；低Bp；老年人；CA下降；术前服镇静药；术前大量饮酒；某些药物；,.,常用麻醉药的MAC、ED95、及MACawake值,.,麻醉环路,麻醉环路：环路的容积一般为7L，包括3L的气囊，2L的二氧化碳吸收装置，2L的螺旋管及其附件,.,吸入麻醉药转运,新鲜气,血,挥发器,环路,肺,组织,脑,.,病人,呼气枝,吸气枝,排出气0.8L/min,MV6L/minFi1%,F11L/minVD6%,新鲜气,RF5L/minFA0%,供应：挥发器浓度新鲜气流量呼出气浓度稀释：环路内容积运离：吸呼浓度差通气量漏气和泄气呼出气浓度,影响吸入浓度的因素,吸入气麻醉药浓度（FINS）在上升过程中接近吸入浓度（FINF）的速度取决于气体流量和环路容积,.,吸入气麻醉药浓度影响因素,影响吸入气麻醉药浓度的因素忽略呼吸回路的漏气，钠石灰对吸入麻醉药的吸收和降解，以及呼吸死腔等因素后影响Fi的主要因素有：1)挥发罐的开启刻度2)新鲜气流量；3)FA的大小；4)每分钟通气量。,.,吸入气浓度简化模型公式,新鲜气流量挥发罐开启浓度重吸入流量呼气浓度吸入气浓度=-每分通气量重吸入流量=（每分通气量新鲜气流量）新鲜气流量每分通气量时，新鲜气流量按每分通气量计算注：挥发罐开启浓度并不等同于吸入气浓度！,.,方程是个简化模型，有助于理解。吸入气体浓度的实际过程较复杂，主要的误差来源应该为。1.麻醉机风箱的类型，2.实际排出的气体为新鲜气体与重吸入气体的混合物，3.氧气被消耗，呼出的CO2被钠石灰吸收。4.以分钟做为计时单位，忽略了吸气与呼气的区别，即排气阀吸气时是关闭的。5.新鲜气流量每分通气量时，还有重复吸入。比如吸呼比为1：2时，新鲜气流量至少要为每分通气量的3倍，且风箱内不发生气体混合的情况下，重吸入量才有可能为零。,.,加深麻醉,1、加深麻醉（使FiFA）（1）将吸入麻醉药挥发罐刻度开大；（2）将新鲜气流量/每分通气量之比加大,.,例11：男，50kg，VT0.5L，R12次/min,MV6.0L/min，开始吸入异氟烷，FGF1L/min，VD1.15。异氟烷Fi=（1x1.15+5x0/6=0.19显然，低流量和低刻度对加深麻醉没有什么作用。,.,例12：同一病人，假如一开始就将挥发罐开至5，而其他参数不变。则：异氟烷Fi=（1x5+5x0）/6=0.83加大挥发罐开启刻度能增加Fi，加深麻醉。但使用低流量时，即使将挥发罐开启到最大，加深麻醉的效果仍不显著。,.,例13：同一病人，如果一开始就将新鲜气流量调为每分钟6L或更大，挥发罐开启至5：异氟烷Fi=（6x5+0 x0/6=5可见要迅速加深吸入麻醉，在开大挥发罐的同时，使用高流量新鲜气也是重要的。,.,例2：男，10Kg，VT0.1L，R20/min，MV2.0L/min，FL1.0L/min，VD5.0。异氟烷Fi=（1x5+1x0）/2=2.5通过比较例12和例2，可见通过调节新鲜气流量来调控Fi的实质是要调节新鲜气流量/每分通气量之比值。,.,减浅麻醉,与加深麻醉相似（但方向相反），减浅麻醉可通过下列两个方法实现：（1）将挥发罐关小或关闭；（2）将挥发罐关闭，同时将新鲜气流量加大。,.,例31：50kg，VT0.5L，R12次/分，MV6.0L/分，吸5异氟烷已三小时，现FL0.5L/min，FA=2.0。再经10分钟手术完成，需减浅麻醉。若只关闭挥发罐，则：异氟烷Fi=（0.5x0+5.5x2)/6=1.83，可见关闭挥发罐可使麻醉减浅（Fi1，平衡时麻醉药在脂肪中的浓度血液，组织血分配系数越大，组织内分压上升越慢。,.,2、组织的局部血流量影响甚大血流量越大，组织摄取越快，分压上升越快。脑血管丰富，麻醉药进入脑组织非常迅速。3、动脉血与组织内麻醉药的分压差弥散到组织内的速度与分压差成正比,.,影响吸入麻醉深度调节的因素小结,脑,挥发器浓度新鲜气流环路容积通气量功能残气量第二气体,肺血流-心排/分流/低容血气分配系数脑血流麻醉效能(MAC)脑功能(年龄/脑抑制药)麻醉时间(组织蓄积),.,影响从肺消除的因素,肺通气量组织血流量全麻药的血/气、组织/血分配系数以肺通气量最重要,.,组织群,根据组织的灌注和溶解度特性（即维持动-静脉血麻醉药分压差时间的特性）将全身组织分为4个组织群,.,68,脑、心、肝、肾,肺泡,血管,血管,血管,肌肉,脂肪,血流量3mL/100mL/min4h,血流量极少30h,七氟烷或氟烷,.,吸入麻醉的苏醒,新鲜气流量和通气量,关闭挥发罐，还需要加大新鲜气流量麻醉药种类吸入麻醉维持时间其他药物/麻醉方法作用体温疼痛刺激,.,病人,呼气枝,吸气枝,排出气0.8L/min,MV6L/minFi1.7%,F11L/minVD0%,新鲜气,RF5L/minFA2%,关闭挥发器，新鲜气1L/min,.,病人,呼气枝,吸气枝,排出气4.8L/min,MV6L/minFi0.34%,F15L/minVD0%,新鲜气,RF5L/minFA2%,关闭挥发器，新鲜气5L/min,.,麻醉机及通气系统,麻醉机是集实施吸入全身麻醉、供氧、进行辅助或控制呼吸，提供相关监测为一体的仪器设备，是麻醉科必备的基础设备全能型、普及型、轻便型高流量麻醉机、低流量麻醉机成人型、小儿型、兼用型,.,麻醉机及通气系统,麻醉通气系统,.,麦氏（Mapleson)通气系统按照新鲜气流量、管道、面罩、储气囊及排气阀的安装位置不同，分为六型贝因（Bain）系统为麦氏D型改良而来，自主呼吸时，新鲜气流量大于1.52倍分钟通气量，可避免CO2重吸收。控制呼吸时，成人使用70ml/kg.min的新鲜气流量可维持CO2分压再正常范围循环回路系统,麻醉机及通气系统,.,吸入全麻技术,吸入麻醉按通气系统分类,.,中、高流量：新鲜气流量1L/min低流量：新鲜气流量1L/min低流量麻醉：新鲜气流量=1L/min最低流量麻醉：新鲜气流量=0