胃癌根治术的护理查房

.,护理查房胃癌,手术室,.,查房目的,目前，胃癌根治术已是手术室的常规手术，通过本次护理查房学习，希望大家回顾一下胃的基础知识，熟练掌握整个手术的洗手及巡回的配合，,.,Logo,病例导入,主要内容,1,疾病概述,2,手术配合,3,相关护理,4,5,健康教育,.,病例导入,【基本资料】病区：肿瘤外科床号：30床姓名：王先明年龄：52性别：男入院时间：2016-08-25,.,病例导入,【主诉】上腹部胀痛不适2年余【现病史】患者2年余前无明显诱因下出现上腹部饱胀不适，无恶心、呕吐，时有嗳气、反酸，无呕血黑便，无明显腹痛、腹泻等不适。我院胃镜提示：胃窦巨大占位。病理示：（胃窦）腺癌，分化中等，Lauren分型肠型。现患者为求进一步诊治，拟诊“胃恶性肿瘤”收住入院。患者自患病以来，精神可，纳差，夜眠可，二便无殊。体重明显减轻。【既往史】无特殊,.,病例导入,【疾病诊断】诊断：胃恶性肿瘤【病理诊断】(远端胃)溃疡型腺癌，分化IIIII级，Lauren分型混合型。,.,病例导入,【体格检查】无明显贫血貌，左锁骨上淋巴结（-）；腹部平坦，未见肠型或胃蠕动波，未见腹壁静脉曲张；全腹软，上腹部有压痛，无反跳痛、肌紧张。上腹部可触及肿块，质硬，界限不清，肝脾肋下未及，移动性浊音（-），肠鸣音正常。肛门指检无明显异常【辅助检查】本院，（2016.08.26）胃镜示：胃窦巨大占位。病理示：（胃窦）腺癌，分化中等，Lauren分型肠型。,.,病例导入,【阳性化验指标】项目结果参考值单位白蛋白5340-55g/L总蛋白1965-85g/L球蛋白1520-40g/L尿酸134208-428mol/L二氧化碳2223-29mmol/L无机磷1.380.9-1.34mmol/L,.,病例导入,【辅助检查】胸部正位X线【2016-08-27】：两肺未见活动性病变。肝脾及门脉；胆（含胆总管）；腹腔积液；肾输尿管；胰超声【2016-08-26】：上腹部低回声区-考虑肿大淋巴结；肝囊肿，胆囊息肉,.,病例导入,【治疗原则：术前】完善相关检查:胃镜，彩超，胸片等肠道准备：半流质-流质-口服和爽于9月3日手术:远端胃MT切除术,.,病例导入,【治疗原则：术后】抗菌护胃：静滴安可欣营养支持：静滴葡萄糖及安甲维化痰：兰苏雾化吸入抗凝：皮下注射速碧林,.,病例导入,【手术经过】手术时间：2016-9-3术中诊断：胃癌麻醉方式:全麻手术方式：胃癌根治术，毕2式吻合,.,病例导入,【病理报告】巨检：(远端胃)溃疡型腺癌，分化IIIII级，Lauren分型混合型，癌组织浸润胃壁浆膜层，脉管内可见癌栓，神经束见癌侵犯，肿瘤组织内见较多中性粒细胞浸润。两切缘未见癌累及。淋巴转移：检出大弯侧淋巴结7枚，其中2枚见癌转移(2/7)，另见6枚癌结节；检出小弯侧淋巴结13枚，其中11枚见癌转移(11/13)，另见2枚癌结节,.,疾病概述,什么是胃癌？起源于胃壁表层黏膜上皮细胞的恶性肿瘤。,.,胃是消化管最膨大的部分。上接食管，下续十二指肠。成人容量约为1500ml，除容纳食物外，还有分泌胃酸、初步消化食物和内分泌功能。大部分位于左季肋区，小部分位于腹上区。,胃的解剖,.,胃的解剖,胃的形态：1.上下二口：上口-贲门下口-幽门2.大小二弯：胃小弯胃大弯3.前后二壁:前壁：贴腹前壁后壁：贴胰、肾,.,胃的分部：1.贲门部：胃贲门周围2.胃底部：贲门切迹以上的部分3.胃体：角切迹胃底之间4.幽门部：角切迹-幽门,.,胃的构造:胃壁分4层：（1）粘膜层：空虚时有很多皱襞，幽门处粘膜形成环状称幽门瓣。（2）粘膜下层：疏松结缔组织组成，内有丰富的血管。（3）肌层：较厚。分外纵、中环、内斜分别构成贲门括约肌和幽门括约肌。（4）外膜层：浆膜,.,胃的血供：（同名动静脉伴行）6种1.胃左动脉、胃右动脉2.胃网膜左动脉、胃网膜右动脉3.食管支动脉4.胃短动脉,.,胃韧带：5种1.肝胃韧带2.胃脾韧带3.胃膈韧带4.胃结肠韧带5.胃胰韧带,.,胃的疾病现状,胃癌是我国的第三大常见肿瘤(在男性中排在肺癌和肝癌之后，女性排在乳腺癌和肺癌之后)发病率：男性37.1/10万，女性17.4/10万每年新发胃癌患者达40万人，死亡人数达30万人,.,病因,胃癌的病因尚未完全清楚，目前认为与下列因素有关地域环境及饮食生活因素幽门螺杆菌感染癌前疾病和癌前病变遗传因素,.,疾病概述,好发部位：依次为胃窦（50%以上），胃小弯，贲门，胃大弯和前壁,.,疾病概述,症状：早期胃癌多无明显症状，部分病人可有上腹隐痛、嗳气、反酸、食欲减退等消化道症状，无特异性。随病情进展，症状日益加重，常有上腹隐痛、呕吐、乏力、消瘦等症状。不同部位的胃癌有其特殊表现：贲门胃底癌可有胸骨后疼痛和进行性哽咽感；幽门附近的胃癌可有呕吐素食的表现；肿瘤血管溃破后有呕血和黑便。,临床表现,.,疾病概述,体征：早期无明显体征，可仅有上腹部深压不适或疼痛。晚期，可扪及上腹部肿块。若出现远处转移时，可有肝大、腹水、锁骨上淋巴结肿大等。,.,疾病概述,病理分型,早期胃癌,进展期胃癌,病理,.,疾病概述,Lauren分型肠型：癌起源于肠腺化生的上皮，癌组织分化较好，巨体形态多为蕈伞型;胃型：癌起源于胃固有粘膜，包括未分化癌与粘液癌，癌组织分化较差，巨体形态多为溃疡型和弥漫浸润型。,病理,.,疾病概述,组织学分型,上皮型肿瘤,类癌,腺癌腺鳞癌鳞状细胞癌未分化癌不能分类的癌,病理,.,Logo,疾病概述,转移途径,淋巴转移,种植转移,血行转移,直接浸润,病理分期：TNMT-原发肿瘤N-区域淋巴结M-肿瘤远处转移,病理,.,淋巴转移,是胃癌扩散的重要途径，而且发生较早。随着癌肿增长，侵犯胃壁愈深愈广，转移的机会就愈多。根据转移的先后顺序分为3站或3组。第一组(站)距离瘤体最近，第二组(站)系引流浅淋巴结的深组淋巴结，第三组(站)包括腹腔动脉旁、腹主动脉、肝门、肠系膜根部及结肠中动脉周围淋巴结；也可发生远处淋巴结转移，一般而言，发生第三组淋巴结转移时已失去了根治的机会。,.,疾病概述,辅助检查1.纤维胃镜检查：是诊断早期胃癌的有效方法2.X线钡餐检查：X线气钡双重造影可发现较小而表浅的病变3.腹部超声：主要用于观察胃的临近脏器受浸润及淋巴结转移的情况4.螺旋CT：有助于胃癌的诊断和术前临床分期5.实验室检查：胃脱落细胞检查、胃液分析、粪便隐血实验等,.,疾病概述,治疗原则,1.手术治疗根治性手术、姑息性切除术2.化学治疗最主要的辅助治疗方法3.其他治疗包括放射治疗、热疗、免疫治疗、中医中药治疗等。,.,什么是胃癌根治术？,手术治疗,一、根治性手术原则为整块切除包括癌肿和可能受侵润胃壁在内的胃的全部或大部，以及大、小网膜和局域淋巴结并重建消化道。又称胃癌治愈性切除术切除范围：胃壁的切线应距癌肿边缘5cm以上，食管或十二指肠侧切缘应距离贲门或幽门3-4cm。,.,胃癌根治术适应症,原发性胃癌的期、期、期、期（除M）；胃窦部癌胃体远端癌伴有胃周围区域的淋巴结转移的原发性胃恶性淋巴瘤；患者身体状况良好可耐受手术。,.,胃癌根治术禁忌证,患者伴有主要脏器功能衰竭；患者全身情况较差，难以耐受治愈性切除术外科淋巴清扫难以达到治愈性目的的广泛淋巴转移；PET或CT检查课件纵膈淋巴转移，或肺部、肝部等其他部位合并癌转移灶；远隔淋巴结转移或血行转移术前检查可见左锁骨上淋巴结转移；腹腔内合并腹水、大网膜与小肠系膜表面均有散在转移癌结节,.,二、姑息性切除术胃次全切除术或胃空肠吻合、食道空肠吻合等改道手术治疗原则为减轻机体对肿瘤的负荷、提高患者生存质量，并减少胃癌后期出现的梗阻、穿孔、出血等并发症，并不是彻底清除肿瘤。,治疗原则,.,二、姑息性手术适应症,胃癌患者合并淋巴结、腹膜广泛转移；癌肿瘤侵犯重要脏器无法切除；胃癌患者同时合并穿孔、初学、梗阻等情况患者情况良好可耐受手术，且原发肿瘤可切除。如患者高龄、体弱不能耐受切除术则可行非切除姑息术。,.,姑息性手术禁忌证,合并心肺或肝肾等脏器恶性器质性病变的；血液系统或神经功能异常的患者；经实验室检查手段证实病变广泛且累及肝脏、肺、肾、脑等,.,手术方式,胃大部切除术,毕式胃大部切除术毕式胃大部切除术胃大部切除后胃空肠Roux-en-Y吻合术,全胃切除术,空肠食管-Roux-en-Y吻合术食管空肠袢吻合术单空肠间置代胃术双空肠间置代胃术,.,毕罗式,在胃大部切除后将胃的剩余部分与十二指肠残端吻合,.,毕优点,胃切除多少不因吻合的张力而受限制，胃体可以切除较多缺点手术操作比较复杂胃空肠吻合后解剖生理的改变较多，并发症发生率高胃大部切除后胃空肠Roux-en-Y吻合术优点：防止术后胆胰液流入残胃，减少反流性胃炎发生,.,毕罗II式,十二指肠残端闭合，残胃、空肠上段吻合,.,如何高质量的完成手术配合工作？,.,巡回配合,1.术前半小时开启手术间层流净化系统，备齐手术用物并检查其功能，准备温蒸馏水备用。2.病人到手术间后，认真查对病人姓名、床号、住院号、手术安全核查表、手术风险评估表、手术名称、部位、术前准备、携带物品等项目。3.建立静脉通道，协助麻醉体位，麻醉好后，贴好电刀负极板，避免病人皮肤与手术床直接接触，妥善固定病人。4.对好灯光，暴露手术野，协助术者穿手术衣，与洗手护士共同清点纱布、缝针，接好电刀、吸引器。,.,巡回配合,5.术中与麻醉师共同观察病情及输液情况，及时添加术中用物并登记。6.核对手术所需用的高值用品并做好登记。7.缝合切口前后与洗手护士清点纱布、缝针、器械等数目并登记。8.填写手术护理记录单、手术收费单。9.填写标本信息并签名上锁。10.护送患者进复苏室，与麻醉护士交接患者信息。11.整理手术间，与洗手护士共同打包器械送消毒。,.,洗手配合,用物准备一般用物：敷料一套、23#刀片、丝线、手术粘巾、切口保护器、长短电刀、温生理盐水、碘伏棉球器械：剖腹包、食道包、自动拉勾、S拉钩、血管镊特殊：23#或26#吻合器、直线闭合器、荷包线、超声刀,.,.,洗手配合,建立无菌器械台提前20分钟洗手，整理器械台，准备手术所需用物，检查器械的完整性与巡回护士清点物品，配合手术医生进行铺巾。,.,毕罗式手术步骤与配合,1、上腹正中切口递手术刀和电刀、吸引器连接,.,毕罗式手术步骤与配合,2、探查腹腔递水术者湿手，S钩暴露手术野3、分离大网膜递胸止分离、钳夹，组织剪剪断，4号丝线结扎4、切断左、右胃递胸止分离钳夹，组织剪断，4号线结扎或中圆针4号线缝扎网膜血管,.,5、分离清除肝十二指肠韧带递胸止分离、钳夹，组织剪剪断，内肝动脉侧的淋巴组织4号丝线结扎或缝扎6、分离全部小网膜，暴露递胸止游离、钳夹，组织剪剪断，4腹腔动脉号丝线结扎或缝扎7、游离切断十二指肠递两把肠钳钳夹肠管，电刀切断，递碘伏棉球消毒远端肠管断端，近端用纱布包裹,.,毕罗式手术步骤与配合,8、封闭远端十二指肠断端递闭合器闭合，小圆针1号丝线缝合。9、切断结扎胃左动脉、静脉保留胃右动脉递胸止、组织剪，带4号线结扎10、在贲门下4处离断胃递闭合器闭合胃小弯侧，递大弯钳近端夹胃大弯侧,.,11、移除胃标本，胃大弯处松开肠钳，放入吻合器身递艾丽丝牵开，递吻合器身12、空肠处作荷包，放入吻中号圆针4号线缝荷包，合器钉座，在胃后壁作递吻合器钉座，吻合器胃空肠吻合,.,13、缝合胃残端递长镊、小圆针、1号丝线缝合,.,14、冲洗腹腔，放置腹腔递温蒸馏水冲洗，递酒精棉球消毒，引流管，逐层关腹。递刀片、引流管。,.,一、护理评估1.术前评估（1）健康史和相关因素（2）身体状况（3）心理和社会支持状况2.术后评估（1）一般情况（2）早期并发症（3）远期并发症,相关护理,.,相关护理,【术后病情变化】术后第一天，级护理，禁食，生命体征稳定，双下肢无水肿。昨日尿量2300ml，胃肠减压12ml，切口敷料干洁，切口无红肿及渗出，伤口引流管引流通畅，左侧腹部切口负压球120ml，右侧腹部切口负压球167ml术后第二天，无腹胀，无肛门排气，尿量1200ml，胃肠减压30ml，腹部切口引流管15ml，腹部切口负压球90ml，引流液色清，淡血性。切口愈合可，敷料干洁。实验室检查无殊。术后第六天，腹部切口引流管32ml，腹部切口负压球22ml，引流液色清，淡血性。切口愈合可，敷料干洁，肛门排气排便。继续予抑酸、补液支持治疗。,.,（二）现存护理问题1.焦虑和恐惧：与病人担心预后以及缺乏疾病相关知识相关2.营养失调：低于机体需要量与长期食欲减退，消化吸收不良及癌肿导致的消耗增加有关3.舒适的改变：与顽固性呃逆，切口疼痛有关4.清理呼吸道无效：与手术方式、手术切口疼痛及肺部轻度阻塞性通气功能有关,.,潜在护理问题,1.有出血的危险：与手术方式、手术切口及使用注射用抗凝药物有关2.感染：与手术切口愈合不良有关3.潜在并发症：吻合口瘘，胃排空障碍，倾倒综合症等4.有皮肤黏膜受损的危险：与长期卧床有关5.有引流失效的危险：与长期留置导尿管及伤口引流管导致受压、阻塞有关,.,护理问题：焦虑恐惧,措施：缓解焦虑与恐惧,.,护理问题：营养失调：低于机体需要量,护理措施：加强营养支持根据病人的饮食和生活习惯，制定合理食谱。给予高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪、易消化和少渣的食物少食多餐，鼓励进食选择合适时间进餐向患者讲解饮食对疾病恢复的重要作用定期监测体重变化加强静脉营养支持，给予促消化药物,.,护理问题：疼痛,护理措施：缓解疼痛，促进舒适评估患者疼痛的性质、部位及程度术后给予半卧位减轻腹部张力减轻疼痛妥善固定导管，预留足够长度给病人翻身，防止牵拉引起疼痛采用非药物的方式缓解疼痛（分散注意力、听音乐、看书等）指导病人使用镇痛泵并遵医嘱使用药物镇痛,.,护理问题：清理呼吸道低效,护理措施：指导深呼吸、有效咳嗽咳痰及背部叩击方法咳嗽咳痰时保护伤口，防止伤口裂开遵医嘱予以兰苏雾化及静滴化痰，促进痰液排出,.,护理问题：有出血的危险,护理措施：预防和及时止血病情观察：密切观察手术切口情况有无渗血渗液，胃肠减压及伤口引流液的色、质、量，患者生命体征及病人主诉，病程后期拔除胃管后有无呕血及饮食后大便的色、质、量。出血的护理：报告医生，遵医嘱用止血药、输血；若经非手术治疗不能有效止血或者出血量大于500ml/h时，积极完善术前准备。,.,出血原因：,术后24h内短期大量鲜红色血液，可能与术中止血不完善有关术后4-6天出血，可能与吻合口的缝线过早脱落有关术后10-20天出血，多为粘膜坏死、感染、脓肿腐蚀血管造成,.,出血量判断：,5ml/d-大便隐血+；50-