小儿体疗法-精选文档

.,小儿液体疗法,秦皇岛市第一医院苏颖,.,教学要求,小儿体液平衡的特点小儿水电解质平衡失调的病理生理小儿液体疗法的计算原则液体疗法常用液体的组成及应用方法小儿腹泻病的液体疗法,.,小儿体液平衡的特点1、水电解质、渗透压、酸碱度的平衡依赖神经、内分泌、肺、特别是肾的调节；2、小儿水电解质、酸碱及食物成分按体重算进出量较成人为大；3、肾功能不如成人健全，常不能抵御水电解质紊乱及酸碱失衡，其调节功能易受外来因素影响而失衡。,.,一、体液总量与分布不同年龄体液分布（占体重%比）年龄总量血浆间质液细胞内液足月儿78637351岁70525402-14岁6552040成人55-60510-1540-45,.,体液的溶质：电解质非电解质：蛋白、尿素、葡萄糖、氧、二氧化碳、有机酸,.,二、体液的电解质组成细胞外液细胞内液阳离子Na+K+Ca+K+Ca+Mg+Mg+Na+（Na+占90%）（K+占78%）阴离子CL-HCO3-蛋白蛋白HCO3-硫酸盐磷酸盐HPO42-CL-乳酸酮体,.,胶体渗透压体液的渗透压晶体渗透压取决于溶液中渗透活性颗粒的数目，与颗粒大小、电荷、质量无关。正常值：280310mOsm/kg,.,三、儿童水代谢特点水的生理需要量大，交换率快。小儿每日水需要量年龄需水量（mL/kg）1岁120-1601-3岁100-1404-9岁70-10010-14岁50-90,.,人体代谢100卡消耗的水、钠和钾丢失途径水ml钠mmol/L钾mmol/L皮肤3000肺1500汗200.10.2尿802.81.6大便50.10.2总计1503.02.0,.,肾：主要途径皮肤水的排出不显性失水肺粪便体内新生组织生长,.,不同年龄儿不显性失水量不同年龄或体重不显性失水量（ml/kg.d）750-1000g儿821001-1250g561251-1500g461500g26婴儿19-24幼儿14-17儿童12-14,.,水平衡的调节肾脏调节功能较差，年龄越小，肾浓缩、稀释功能越差。新生儿和婴幼儿由于肾小管重吸收功能发育尚不完善，其最大浓缩力只能将尿液渗透压浓缩至700mOsm/L（比重1.020），,.,水平衡的调节成人尿渗透压达1400mOsm/L（1.035），稀释至50-100mOsm/L（1.003）；新生儿生后1周肾脏稀释能力可达成人水平，但肾小球滤过率差，水排泄速度慢，入水过多易至水肿和稀释性低钠血症。,.,水与电解质平衡失调摄入不足1、脱水体液总量细胞外液丢失过多钠、钾和其他电解质的丢失,.,脱水程度：损失体重%体液减少（ml/kg）轻度脱水353050中度脱水51050100重度脱水10100120,.,脱水性质：反映水和电解质的相对丢失量，临床以血清钠及渗透压水平评估：等渗性脱水血钠130150mmol/L低渗性脱水血钠130mmol/L高渗性脱水血钠150mmol/L,.,等渗性脱水：病因和发病机制：1）经消化道丢失：吐泻；2）体表丢失：烧伤3）体内大量液体潴留：胸腹水、胃肠梗阻大量液体隔绝在第三腔。,.,等渗脱水对机体的影响：体液变动：细胞外液，渗透压正常，细胞内液容量无明显改变。休克倾向：血容量回心血量心输出量。减少迅速，可发生休克。尿液改变：血容量醛固酮、ADH分泌肾对水钠重吸收尿钠，比重。,.,高渗性脱水：病因及发病机制：1）水丢失超过钠丢失：肾外丢失肾丢失2）水摄入不足：水源断绝；进食或饮水困难；渴感障碍。,.,高渗脱水对机体的影响渴感:细胞外渗透压，刺激渴感中枢；细胞外液渗透压增高ADH肾重吸收水尿比重。细胞外液高渗，水由细胞内向细胞外转移；缺水热：皮肤蒸发减少，影响散热中枢神经系统功能障碍：脑细胞脱水，颅骨与皮质间血管张力增大，导致静脉破裂而出血。,.,低渗性脱水：病因及发病机制：钠丢失超过水丢失。）肾外丢失：随体液丢失而发生：吐、泻；）肾性丢失：长期用高效利尿剂而又进食低盐饮食；,.,低渗性脱水对机体的影响尿液改变：细胞外低渗释放肾重吸收水早期排较多低渗尿；血容量肾小管重吸收水尿量；醛固酮体液变动：细胞外液低渗，水向细胞内转移，细胞内液细胞内水肿。,.,低渗脱水对机体的影响休克倾向：细胞外液明显不足，易发生休克。脱水体征明显：但无渴感。,.,各种体液损失成分（mmol/L）体液Na+K+CL-蛋白g/dl胃液20-805-20100-150胰液120-1405-1590-120小肠液100-1405-1590-130胆汁液120-1405-1550-120肠瘘液45-1355-1520-115腹泻液10-9010-8010-110正常汗10-303-1010-25烫伤14051103-5,.,脱水临床表现轻度中度重度精神稍差略烦躁萎靡或烦躁极度萎靡皮肤稍干苍白、干燥发灰、花纹弹性正常较差极差眼窝前囟稍凹明显凹陷深凹陷眼泪有少无口唇粘膜略干干燥极干燥尿量稍少明显减少极少或无四肢温暖稍凉厥冷血压正常正常下降,.,钾代谢异常低钾血症：血钾低于3.5mmol/L摄入不足丢失过多（消化道）原因肾排出过多，有尿即排分布异常：家族性周期性麻痹碱中毒,.,钾代谢异常低钾血症：临床表现：神经肌肉兴奋性降低，肌无力，麻痹性肠梗阻，膝反射、腹壁反射减弱或消失；心血管：心律紊乱，心缩力减弱，血压下降，心电图T波低、U波；肾损害：多尿、碱中毒、肾单位硬化，间质纤维化，慢性低钾生长激素分泌减少。,.,钾代谢异常高钾血症：排钾减少；钾分布异常：休克、重度溶血、挤压伤输入含钾液速度过快，浓度过高,原因,.,钾代谢异常高钾血症临床表现：心电图异常与心律紊乱：心率减慢，室早、室颤、心搏停止。心电图高耸T波、P波消失、QRS波群增宽；神经肌肉症状：神萎、嗜睡、手足感觉异常，腱反射减弱或消失；迟缓性瘫、尿潴留甚至呼吸麻痹。,.,酸碱平衡紊乱：血PH值与成人同7.35-7.45理化缓冲机制：保护过多的酸或碱丢失生理机制：肾和肺直接作用于缓冲机制缓冲系统：碳酸、碳酸氢盐系统和非碳酸氢盐系统。酸碱平衡是指正常体液保持一定的H+浓度。,.,代谢性酸中毒：肾衰时磷酸硫酸细胞外液酸产生酮症酸中毒组织低氧时乳酸腹泻细胞外液碳酸氢盐丢失肠瘘,原因,.,阴离子间隙：血中未测定的阴离子与阳离子的差。Na+-（CL-+HCO3-)正常（8-16mmol/L）,.,代谢性碱中毒：胃液引流氢离子丢失呕吐、先天性肥厚性幽门狭窄摄入或输入过多的碳酸氢盐低钾，肾碳酸氢盐重吸收呼酸，肾代偿性泌氢，HCO3-重吸收细胞外液及近端肾小管HCO3-重吸收,原因,.,代谢性碱中毒的临床表现：轻无症状；重呼吸抑制，精神萎靡。碱中毒致低钙时，抽搐；低钾时相应症状。血气分析PH增高，PaCO2和HCO3-增高，常见低氯和低钾。,.,呼吸性酸中毒：原发于呼吸系统紊乱，引起肺泡PCO2增加。如：肺炎、哮喘、肺气肿；胸部疾病如气胸、胸腔积液、创伤、手术；神经肌肉疾病:如重症肌无力、神经根炎等；中枢神经系统疾病、麻药中毒、呼吸机使用不当。,.,酸碱紊乱的分析方法：酸中毒（PH7.4）碱中毒（PH7.4）HCO3-PaCO2HCO3-PaCO2代酸呼酸代碱呼碱PaCO2HCO3-PaCO2HCO3-代偿代偿代偿代偿呼吸代偿肾脏代偿呼吸代偿肾脏代偿,.,代偿效果：每降低PaCO21.2mmHg可代偿1mmol/L的HCO3-降低；每升高HCO3-3.5mmol/L可代偿10mmHg的PaCO2升高；每升高PaCO20.7mmHg可代偿1mmol/L的HCO3-升高；每降低HCO3-5mmol/L可代偿10mmHg的PaCO2升高。,.,三、液体疗法时常用的补液溶液溶液每100ml含Na+K+CL-HCO3-Na+/CL渗透压溶质或液量血浆1425103243:23000.9NS0.9g1541541:1等渗5%或10%葡萄糖5%SB5g5955953.5张1.4%SB1.4g167167等张10%NS10g134213428.9张1:1液各5077771:1张2:1液6535158100583:2等张2:3:1液177951283:2张33504:3:2液4510669373:21/3张3322,.,口服补液盐（oralrehydrationsalts,ORS）Na+90mmol/L，CL-80mmol/L，HCO3-30mmol/L，K+20mmol/L，葡萄糖111mmol/L。2/3张，渗透压220mmol/L，糖浓度2%，利于钠和水吸收。,.,液体疗法目的：维持或恢复正常的体液容量和成分，以保证正常的生理功能。包括补充累积损失量、继续损失量和生理需要量。,.,1、生理需要量：每代谢100kcaL能量需100-150ml水。每日需电解质量：钠、钾、氯各2-3mmol/100kcal,.,体重每天需液量（ml）10kg100ml/kg1120kg1000+超过10kg体重数50ml/kg20ml/kg1500+超过20kg体重数20ml/kg,.,2、累积损失量：依脱水程度和性质计算轻度30-50ml/kg低渗2/3张中度50-100ml/kg等渗1/2张重度100-150ml/kg高渗1/3张,.,治疗要点：1）及早恢复血容量及组织灌注，尤为肾循环；2）补充累计损失，纠正酸碱失衡；3）防止新的脱水及电解质紊乱发生，包括补充生理需要及继续丢失；4）密切观察，随时调整补液方案。,.,恢复血容量及组织灌注2：1等张含钠液或生理盐水（呕吐所致脱水）20毫升KG，3060分钟内快速静脉滴入，高渗性脱水很少发生循环不良，一般不需扩容。如无循环不良和休克，可不给等张含钠液，而直接补充累积损失。,.,累计损失的补充：1）补液量：婴儿轻度脱水3050mlKg中度脱水5090mlKg重度脱水100120mlKg大于2岁轻度小于30mlKg中度3060mlKg重度6090mlKg,.,2)补液张力及速度：等渗性脱水：1223张低渗性脱水：23等张高渗性脱水：1312张,.,等渗和低渗性脱水累积损失在812小时内补足，810mlkg/小时。高渗性脱水病儿有尿后即加钾，可提高液体渗透压，又不增加钠负荷。48小时内补足，速度57mlkg.小时，即每日液量为12累计损失加每日生理需要。,.,先快后慢先浓后淡先盐后糖原则见尿补钾急失快补慢失少补,.,3）酸碱失衡的纠正：补充累积损失时应同时纠正酸碱失衡。多数患儿酸中毒可在输入含碳酸氢钠及氯化钠溶液过程中得以纠正。（组织灌注和肾循环的改善，葡萄糖的供给，体内酸性代谢产物经尿排出，酮酸及乳酸代谢为二氧化碳）。代硷可补充生理盐水纠正。严重代酸需额外补充碱性液。,.,纠酸所需碱性液的量1）按CO2CP计算：所需补充碱性液的毫摩尔数（正常CO2CP病人CO2CP）体重0.32)按BE或(硷剩余)计算:所需补充硷性液的毫摩尔数=病人的BE值体重0.31克NaHCO3含Na+和HCO3-各12毫摩尔,.,钾的补充200250mgkg日（氯化钾）,溶液浓度不超过0.3，缺钾完全纠正需数日，进食热卡达基础代谢热卡时，即可停止补钾。,.,3、继续损失量吐、泻、引流等。丢多少补多少。,.,4.生理需要量的补充：24小时内均匀补充，一般1/51/4张液体。,.,1.第一天补液：总量：包括累计损失、继续损失、生理需要量，轻度脱水：90120ml/kg中度脱水：120150ml/kg重度脱水：150180ml/kg。营养不良、肺炎、心肾功能不全者依病情详细计算。,.,溶液种类：依脱水性质决定输液速度：取决于脱水程度和继续损失的量和速度。扩容，20ml/kg等渗含钠液，3060分钟内快速输入。累计损失量在812小时内补完，约810ml/kg小时。脱水纠正后，继续损失及生理需要于1216小时内补完，约5ml/kg小时。,.,纠正酸中毒：纠正低钾：有尿或来院前6小时内有尿要及时补钾，浓度小于3，每日补钾时间不少于8小时。一般静脉补钾需46天，能口服最好。,.,纠正低钙、低镁：10%葡萄糖酸钙10ml/次，加葡萄糖稀释后静注。25%硫酸镁0.1ml/kg肌注，34次/日，症状缓解停用。,.,患儿1岁，体重10kg，腹泻3天蛋花便，每日数十次，偶吐，今精神萎靡，多睡，尿极少，前囟、眼窝深陷，腹部皮肤弹性极差，肢端凉。血气分析：PH7.18，BE-18，血钠116mmol/L。诊断：小儿腹泻病，重度低渗性脱水，代谢性酸中毒，低血容量性休克？第一天补液如下：,.,第一天补液总量：150180ml/kg。即15018010kg=15001800ml，其中累计损失量100120ml10kg=10001200ml，以2/3张含钠液补充（4：3：2），在812小时内补足。剩余部分500800ml在1216小时内均匀补充。,.,第一步：扩容2：1液200ml即5%10%GS50ml0.9NS140ml5%NaHCO320mlivgtt60分钟内滴入,.,第二步:累积损失量的补充总量1100ml,扣除扩容量200ml,剩900ml,可用4：3：2液及3：2：1液补充。5%10GS266ml0.9NS240ml5%NaHCO334mlivg