新生儿换血疗法

新生儿血液交换疗法新生儿室吕春梅，概述新生儿高胆红素血症是新生儿科常见疾病，严重时可引起核黄疸，引起不可逆的神经系统障碍。 交换疗法是新生儿治疗高胆红素血症最快、最有效的方法，是目前唯一有效的抢救手段。 以血液交换为目的，1、与抗体交换致敏红细胞，减轻溶血2 .降低血清胆红素浓度，防止核黄疸3 .纠正贫血，防止心力衰竭。 血液交换指标为1，1，新生儿出生时脐血血红蛋白为110g/L以下，伴浮肿、肝脾肿大、心力衰竭者2，血清胆红素值超过342mol/L(20mg/dl )且主要未结合胆红素者3，有早期核黄疸症状者，与血清胆红素浓度高低无关， 应该考虑改变血流，根据有无核黄疸的发生，与血清胆红素量有关的其他因素有关的4，早产儿和前生儿有死胎，有全身浮肿、重度贫血等病史，这个儿童也很严重。 出生后数日仍可作输血参考，出生后1周以上，体重大，情况良好，无核黄疸症状者血清胆红素即使达到427.5mol/L(25mg/dl )，其中直接胆红素占85.5mol/L(5mg/dl )以上时，可先另行治疗。 符合以上条件之一，得到家属同意者可考虑换血。血液交换指标2、“光疗失败”是指光疗46h后血清胆红素仍上升8.6mol/(L.h)0.5mg/dl.h，可视为光疗失败，准备进行血液交换。 血液交换指标3符合何种条件，经家属同意者可考虑血液交换： 1，血清TBIL342mol/L(20mg/dl )。 2、血清TBIL256mol/L(15mg/dl )，严重感染3 .早期胆红素脑病者。 血液应选择新血，现采用、现用最好，首先设置室内预热，接近体温，库血贮藏时间不超过3天，保存期延长，游离钾离子增高，可引起致命的高钾血症。 当新鲜血源困难而无法满足紧急需求时，可利用深低温(-80)下保存的冷冻血解冻后使用，效果满意。血液选择、血液抗凝剂；肝素：抗凝作用强，每100ml血液加入34mg肝素，多数新生儿肝素可在6小时内分解，24小时内无作用。 库存血不应该使用肝素。 换血后，换血时使用的肝素的一半用相等的鱼精蛋白中和。 肝素血糖水平低，换血时发生低血糖，每换100ml血液可供应25%葡萄糖3ml。 柠檬酸葡萄糖维护液ACD(acidcitratedextrose )血100ml中含柠檬酸钠2.2g、柠檬酸0.8g、葡萄糖2.45g使用方便，常用于普通输血。 但维持液占血量的五分之一，血液稀释，血液交换后贫血难以纠正。 在血液交换中柠檬酸和柠檬酸盐可能引起低钙和酸中毒，必要时更换100ml血液，给予10%葡萄糖酸钙2ml。 测量血糖值。 更换步骤，1环境准备，(1)NICU重症监护室，(2)室温维持在2426，(3)放射线急救台温度为3637，(4)局部紫外线照射消毒。 2工作人员配备：观察血液交换工作者、助手、巡回护士、记录者(希望由医生负责)。 了解病史，严格掌握血液交换指标操作前要洗手戴口罩，穿手术服，戴手套。 3物品的准备，(1)血库有新鲜血液：ABO溶血症或G6PD缺陷者，选择o型红细胞和AB型血浆等悬浊液Rh血型不符时，血型的选择原则是Rh血型与母亲相同的ABO血型用与婴儿相同的柠檬酸抗凝， 贮存期在3d以内，贮存期延长，衰老红细胞增多，游离钾离子增高，导致高钾血症。 血液放入37的水浴箱预热待机。 (2)无菌治疗毛巾、手术服、适量注射器、心电监视器、输液器、输血器、血糖检测器、试管、注射式输液泵、24G留置针、废血瓶、三通管等。 (3)10%葡萄糖、10%葡萄糖酸钙、5%NaHCO3、盐酸肾上腺素、地塞米松、肝素、硫酸软骨素、生理盐水及气管插管等急救物品。4准备患儿，1、患儿应放在远红外保温床上，取仰卧位2、换血前禁食6小时、抽取胃内容物，呕吐后不吸入3、静脉注射苯巴比妥1020mg/kg使其入睡4、取仰卧位，手脚分别夹紧、棉垫、 用绷带固定5 .术前设置心脏监测仪、血氧饱和度监测仪、血压监测仪的6、3条换气通路(动脉通路1条、静脉通路2条中有1条泵血液，另1条泵普通液体) 7，换气前照射双面蓝光，使白蛋白和碱性液体进入静脉，增加胆红素的交换. 5代、代血、代血通道静脉端的连接顺序： 50ml空针7号输血针静脉留置针(用注射式输液泵输血)。 动脉端的连接顺序：动脉留置针血管交换三通废血器(放入脉冲式输液泵)废血瓶(空输液瓶)。 在注入血液交换20mL肝素生理盐水的空针上连接延长管，连接三通管，用注射式输液泵以规定的速度等速输入泵。6记录和观察，准确记录每次采血和注入血量、时间、静脉压、用药、换血故障等，每15分钟测量心率、呼吸，观察疾病情况的变化。 换血记录术前情况：诊断：手术者：助手：在换血日期和时间提取血液量，一次累积心率/分呼吸/分静脉压力记录(婴儿的情况和处理等)，采用换血途径，过去多采用脐静脉单管交替吸引法，是新生儿出生后数日内最容易插入的血管，但由于吸引不同步，血压变动是各脏器的稳定供血因此，近年来越来越多的采用双管同步注射法，双管根据脐动静脉、桡动脉和脐静脉或周围静脉，也可以使用外周动静脉。 其中脐动、静脉吸引最顺畅，脐动脉插管困难时，可切换为桡动脉。 随着智能输液泵的临床应用，一些医院目前采用两种输液泵建立全自动双管外周血管的血液交换，在封闭回路中全自动进行血液交换过程，操作简单，无污染，并发症少，效果好。 在、静脉压的测定、血液交换过程中应注意静脉压的监测，并根据静脉压的高低调整吸入量。 正常新生儿静脉压为0.78kPa，即8cmH20以下，每次更换血液100ml时测定。 静脉压超过0.78kPa，即8eraRO时，认为血液量过多有充血性心力衰竭的可能性，为了降低静脉压，必须进行更多的注射。 静脉压低，明血容量不足，应少量注射，一般进出量差不超过6070ml。 静脉压恢复正常后，进行同量的血液交换。交换血量和速度、交换血量通常是新生儿全血容量的2倍。 新生儿血容量通常为80ml/kg，换血量为150180ml/kg。 血液交换中每次的血液交换量为1020ml，该量取决于新生儿对血液交换的耐受性。 每次交换量不得超过总交换血量的10%。 通常，每次量使用10ml，全过程进展顺利，新生儿体重超过2kg者，此后每次可更换20ml。 交换速度对胆红素的排放量几乎没有影响，因为胆红素存在两个区间，也有人认为很快就能达到平衡。 因此，血液交换时间通常为12小时。 使用输液泵，一般以24ml/kg/min的速度在无菌操作下经外周动静脉均匀改变血流，同时向静脉补充钙。 两倍血容量的血液交换可以降低约85%90%的致敏红细胞和循环中的胆红素和抗体。换血并发症，换血过程中发生以下并发症。 1 .库血尚未缓慢恢复，立即进口，引起心血管功能障碍。 一般来说，应该在室温下预温血瓶，保持在2737之间，像血瓶那样加入温水，不要超过37溶血。 据说在海外拿着螺旋管放入水浴箱，将换了人的血液加热到3037，效果很好。 使用供血者的老血(3天以上)，血清钾含量高的高血钾会引起心室纤维性颤动，心脏停止跳动。2 .脐静脉插管操作时，如果强烈推进导管通过，脐静脉穿孔会引起出血进入腹腔和肝脏。 如果导管插入太深。 导管前端与心肌接触，或迅速向心脏注入血液，会引起反复的心律失常。 3 .在血液交换的同时有持续静脉补液者应尽量减慢流速。 否则会干扰静脉压控制，输液量过度心力衰竭。 4 .血液交换过程中禁止注入空气和凝血块，静脉导管不能进入空气中的患儿可以哭闹、深呼吸，成为空气坐标。 插入导管前灌满盐水，指示导管内液体流动。 插入导管后采血，可以避免脐静脉的小血块引起血栓。 5 .使用肝素作为抗凝固剂的人，肝煮的用量过大，不会出血或血小板减少。 6 .换血时应严格执行无菌操作，防止败血症感染。 人的血液交换预检，但血清性肝炎仍不能完全排除。 7 .坏死性小肠结肠炎和肠穿孔是破坏血流导致肠道缺血和坏死，肠壁穿孔的结果。血液交换注意事项1 .严格执行检查制度，血液交换前仔细核对患儿床号、姓名、性别、检查结果、手术同意书等。 2 .在心电监护下，根据动脉血流、静脉血流、动脉血流、患儿体重、一般情况、心功能等，强调同步，在保持环境稳定的血液交换前后采集血样，测定胆红素、血红蛋白、红血球、血糖、血钙等。 准确记录输出、输入量和时间。 严禁血液交换注意事项、3 .严格的无菌操作、严重防止污染引起败血症等其他感染的气泡进入血管，防止空气堵塞。 4 .确保血管通路的：留置技术和换气过程中的维持也很重要。 新生儿高胆红素血症从警告期到痉挛期的经过时间为1224h小时，尤其是住院前迟缓的患儿，特别紧急，在到达痉挛期前可以进行血液交换，患儿胆红素脑病的概率降低，残疾率减少。 因此，血液交换中定期流入肝素液，避免人为延迟时间的同时注意观察置管肢体远端皮肤的颜色，血液交换中出现手部皮肤青白或轻发绀，皮肤温度稍凉，经过上肢、热、血液交换注意事项，涂抹、按摩后好转，认为输血。 输血温度过低至血管痉挛时，置管过粗会导致动脉管闭塞或部分闭塞，拔除留置针后症状消失。 严密观察病情变化，连续监测生命体征，尤其是呼吸监测器、高胆红素血症痉挛期，患儿易并发中枢性呼吸衰竭，故以15min监测呼吸。 每隔30min对t、HR、BP、SPO2和尿量、皮肤颜色等进行监测记录，在保持稳定状态的同时，要注意患儿的保温。 6 .进口的血要保持在37，防止红细胞沉降，注意不要进口稀释的血。 7 .注意防止并发症的发生。血液交换医疗文件要求，1、血液交换知情同意书，监护人签字。 2、血液交换记录单，负责人记录血液交换过程，并编入病历档案。 3、在病程记录中记录“血液交换记录”。 四、两人对照血液，两人签字，可以用血。 换血后处理，1 .患儿重点护理新生儿室，继续蓝光治疗，按医嘱正确使用白蛋白，增加与未结胆红素的结合，阻断溶血，减少胆红素脑病的发生。 2 .保持呼吸器通畅，更换：血液后，首先禁食，取平卧位，头侧横放，防止呕吐物进入气管窒息。 术后情况良好者4h后按医嘱试食糖水，吸入无正常呕吐等异常，进行正常饲养出院后仍可继续母乳喂养。 3 .仔细观察皮肤颜色，观察患儿黄疸程度和困倦、拒食、焦躁、惊厥、拥抱反射、患儿体温、心率、呼吸、血压、尿量、意识、肌张力等变化，观察胆红素脑病早期症状的有无、并发症的有无等。4 .保持静脉输液流畅，术后3天内预防抗生素感染5 .术后每13天进行血液检查，血清胆红素以黄疸进展速度每1/