20130810济南SBP老问题新视点78张天册

谢雯简介,首都医科大学附属北京地坛医院肝病中心主任医师，硕导中华医学会肝病学分会委员北京医学会肝病学分会副主任委员科技部863计划评审委员国家科技奖励评审专家国家发改委药品价格评审中心评审专家SFDA药物评审委员中华肝脏病杂志、中华实验和临床感染病杂志(电子版)、中国肝脏病杂志（电子版）肝脏等多家杂志编委,SBP:老问题，新视点！,首都医科大学附属北京地坛医院肝病中心谢雯xiewen6218,概要,老问题：SBP新视点：2012脓毒症诊治指南比阿培南临床应用优势,概要,老问题：SBP新视点：2012脓毒症诊治指南比阿培南临床应用优势,SBP概况,自发性细菌性腹膜炎(spontaneousbacterialperitonitis，SBP)是指腹腔内无原发感染病灶和脏器损伤而出现的急性或亚急性细菌性腹膜炎肝硬化的严重并发症之一，肝功能失代偿的重要标志多见于肝硬化腹水的患者，也可见于重型肝炎或其他原因致终末期肝病肝硬化腹水患者SBP的发生率高达10301年内的复发率高达70以上一旦发生SBP，既可使原发的肝脏疾病迅速恶化，又可导致肝性脑病和肝肾综合征，其病死率高达4857,SBP的危害,SpontaneousBacterialPeritonitis,SBP,Asciticfluidinfectionissufficientlycommonatthetimeofadmissionofapatientwithcirrhosisandascitestojustifyadiagnosticparacentesis.Thediagnosisofspontaneousbacterialperitonitis(SBP)ismadewhenthereisapositiveasciticfluidbacterialcultureandanelevatedasciticfluidabsolutePMNcount(i.e.,250cells/mm30.25x109/L)withoutanevidentintra-abdominal,surgicallytreatablesourceofinfection.Anabdominalparacentesismustbeperformedandasciticfluidmustbeanalyzedbeforeaconfidentdiagnosisofasciticfluidinfectioncanbemade.A“clinicaldiagnosis”ofinfectedasciticfluidwithoutaparacentesisisnotadequate.Dipsticktestingofasciticfluidandautomatedcellcountsmayimproveearlydetectionofthisinfection.,ManagementofAdultPatientsWithAscitesDuetoCirrhosis.AASLDPRACTICEGUIDELINEHEPATOLOGY,March2004,SpontaneousBacterialPeritonitis,SBP,检索仅包括英文出版文献及人类资料。同时也手工检索相关作者档案以及近期摘要在Medline上检索1966到2007年之间的文献，搜索主题包括腹水，肝肾综合症，饮食治疗，药物治疗，放射治疗，外科手术和治疗共检索到2115篇文献（其中153篇是2002年为撰写前一篇有关腹水指南进行同样检索后发表的文献）,AmericanAssociationfortheStudyofLiverDiseases(AASLD)PracticeGuidelines；ManagementofAdultPatientswithAscitesDuetoCirrhosis:AnUpdateHepatology,2009,49：2087-2107,腹水发生机制:NEnglJMed2004;350:1646-54.,晚期肝硬化发生SBP的机制(1),门静脉高压时，肠道运动功能减退、肠粘膜屏障受损，肠道细菌过度生长，肠道内细菌移位至肠系膜淋巴结经胸导管入血或直接进入腹腔，是SBP发生及发展的主要致病机制肠粘膜通透性的改变是肝硬化发生内毒素血症的关键环节。循环中内毒素又可以直接或间接损伤肠粘膜，加重肠粘膜的改变，形成恶性循环,晚期肝硬化发生SBP的机制(2),肝硬化患者网状内皮系统吞噬能力下降，原因肝内分流，血液不经过枯否细胞肝外分流，门脉血液经侧支循环进入体循环枯否细胞数量减少及功能受损肝硬化患者腹水中调理素、免疫球蛋白、补体、纤维连接素及趋化因子活性减低，抗菌能力下将，不能有效清除腹水中的细菌使感染持续和加重,调节肠道微生态能预防肠道炎症？,2|NATURE|VOL000|00MONTH2013,认识SBP临床表现的多样性,急腹痛型腹水骤增型休克型肝性脑病型轻型,田德安,梁扩寰.内科急危重症杂志2006,12(4)153-155,腹水相关实验室检查,肝硬化合并SBP患者腹水中病原菌分布(株，)杨永红,阮冰.InterJEpidemiolInfectDis,April2009,Vol36,No2.79-81,SBP诊断,病史、症状和(或)体征腹水细菌培养阳性腹水PMN计数025X109L排除继发性感染,SBP的治疗:早诊早治防再发,一旦诊断确立，应立即给予抗生素治疗，治疗前要进行腹水培养，同时做血培养，并要掌握当时当地流行菌趋势及耐药动向，以指导用药。治疗包括：经验性抗感染治疗针对性抗感染治疗支持治疗腹腔局部处理,SBP的治疗,HEPATOLOGY,Vol.39,No.3,2004,NEnglJMed2004;350:1646-54.,HEPATOLOGY,Vol.49,No.6,2009,SBP的治疗:早诊早治防再发,针对性抗感染治疗：抗生素治疗4872h后，应进行临床疗效评估，重复腹腔穿刺检查，腹水多形核白细胞下降超过25%提示抗生素选择恰当。如果腹水多形核白细胞计数不减少，应按照腹水培养及药敏结果更换抗生素支持治疗：严格控制血糖8mmol/L；白蛋白疗法，可在诊断后6小时内应用白蛋白1.5g/kg体重，并在第3天给予白蛋白1.0g/kg腹腔局部处理：不建议腹腔给药，脓性腹水须充分引流,SBP的预防,HEPATOLOGY,March2004,HEPATOLOGY,Vol.49,No.6,2009,SBP的预防:?,SBP发作后存活患者1年复发率为40%70%，长期口服诺氟沙星，可将SBP的1年复发率由68%降至20%肝硬化腹水蛋白低于10g/L者（SBP发生率15），建议长期口服诺氟沙星400mg/日肝硬化合并上消化道出血无论有无腹水均应给予抗生素预防感染，应用诺氟沙星至少7天肝硬化严重脾功能亢进者（PLT75000/mm3，WBC2000/mm3）应预防性给予抗生素,概要,老问题：SBP新视点：2012脓毒症诊治指南比阿培南临床应用优势,脓毒症的诊断标准,严重脓毒症的诊断标准,脓毒症的死亡率居第三位,SurvivingSepsisCampaign(SSC)指南,2012年SSC指南的内容,R.P.Dellingeretal.IntensiveCareMed,2013;39:165-228.,严重脓毒症的处理要点,A初始复苏,推荐量化的复苏流程(即EGDT),一旦发现低灌注后,应尽快启动复苏流程,不应延迟至入住ICU才启动组织低灌注定义为初始液体冲击后持续低血压或血乳酸浓度4mmol/L1.初始6h内复苏目标a)CVP8-12mmHgb)MAP65mmHgc)尿量0.5mL/kg/hd)ScvO270%或SmvO265%(1C)2.建议以乳酸正常化为复苏目标乳酸水平升高是组织低灌注的标志物(2C),1.低血压或血乳酸4mmol/L,应立即开始复苏,不应延迟至入住ICU(1C)初始6h复苏目标a)CVP:8-12mmHg(*机械通气时或以前有心室顺应性降低者,CVP应达更高的目标12-15mmHg)b)MAP65mmHgc)尿量0.5ml/kg/hd)ScvO270%或SmvO265%2.CVP已达到目标,但ScvO2仍不能达70%或者SmvO2仍旧不能达65%继续补液输注浓缩红细胞使Hct30%和/或输注多巴酚丁胺(最大量为20g/kgmin)(2C),2012,2008(A),乳酸为何受重视？,严重脓毒症患者高乳酸常见低血压16.6%低血压+高乳酸49.5%高乳酸5.4%与病死率有关低血压+高乳酸46.1%高乳酸30%低血压36.7%容易监测，可以代替ScvO2反应组织缺氧情况前8h，每2h降低20%，病死率降低9.6%,初始抗生素使用时机对生存率的影响,降阶梯原则（De-escalation）,Antimicrobialregimenshouldbereassesseddailyforpotentialde-escalation(1B)Useoflowprocalcitoninlevelsorsimilarbiomarkerstoassisttheclinicianinthediscontinuationofempiricantibioticsinpatientswhoinitiallyappearedseptic,buthavenosubsequentevidenceofinfection(2C).Empiriccombinationtherapyformorethan3-5days.De-escalationtosingletherapyassoonasthesusceptibilityprofileisknown(2B).,经验性联合治疗Combinationempiricaltherapy,Neutropenicpatientswithseveresepsis(2B)Difficult-to-treat，multidrug-resistantbacterialpathogenssuchasAcinetobacterandPseudomonasspp.(2B)InfectionassociatedrespiratoryfailureandsepticshockforP.aeruginosabacteremia(2B).extendedspectrumbeta-lactam,andaminoglycosideorafluoroquinoloneSepticshockfrombacteremicStreptococcuspneumoniaeinfections(2B)beta-lactamandmacrolide,抗生素疗程（2C）,7-10dayslongercoursesmaybeappropriateaslowclinicalresponseundrainablefociofinfectionbacteremiawithS.aureussomefungalandviralinfectionsimmunologicdeficiencies,neutropenia,G严重脓毒症的液体疗法,1.推荐选用晶体液进行初始复苏(1A)2.不推荐用羟乙基淀粉(HES)液体复苏,(1B)3.需要大量晶体液时,可应用白蛋白作为复苏液(2C)4.疑有低血容量组织低灌注的患者,初始液体冲击晶体液至少应达到30ml/kg;部分患者可能需要更快的给药速度和更多的液体量(1C)5.应用液体冲击法,只要血流动力学改善,基于动态(如脉压变化,心搏量变异)或静态(如动脉压,心率)参数,即可继续补液(UG),1.推荐应用天然/人工胶体或晶体液进行液体复苏,目前尚无证据支持某种液体优于其他液体(1B)2.液体复苏的初始目标是CVP至少达到8mmHg(机械通气患者需达到12mmHg),之后通常还需要进一步的液体治疗(1C)3a.推荐采用液体冲击法,只要血流动力学(例如动脉压,心率,尿量)继续改善就持续补液(1D)3b.疑有低血容量患者的液体冲击,以30分钟至少1000ml晶体液或300-500ml胶体液开始;组织低灌注的患者,则需给予更快的给药速度和更多的液体量(1D)3c.当心脏充盈压(CVP或PWP)增加而无血流动力学改善时,应大幅降低补液速率(1D),2012,2008(E),H血管加压药(1),1.治疗初始以维持MAP达65mmHg为目标(1C)2,血管加压药首选NE(1B)3.当需要额外的剂量维持足够的血压时,可加EPi或用EPi替代NE(2B)4.应用NE时,试图提高MAP或减少NE剂量,可加VP0.03U/min(UG)5.不推荐将小剂量VP作为脓毒症所致低血压的初始单药治疗,剂量高于0.03-0.04U/min的VP可保留为抢救性治疗(用于其他血管加压药不能达到足够的MAP时)(UG)6.DA作为NE的替代品,仅用于高度选择性患者(如快速心律失常低风险和心动绝对或相对性过缓患者)(2C),1.维持MAP65mmHg2.血管加压药首选去甲肾(NE)或多巴胺(DA),经中心静脉导管给药(1C)3a.脓毒症休克血管加压药物中,不建议肾上腺素(EPi),去氧肾上腺素(PE)或血管加压素(VP)作为初始给药(2C).应用NE后加用VP0.03U/min,与单独应用NE等效3b.对NE或DA反应不良的脓毒症休克,建议EPi作为首选替换制剂(2B),2012,2008(F),H血管加压药(2),7.不建议应用PE治疗脓毒症休克,下列情况除外:(a)NE并发严重心律失常(b)已知高CO和持续低血压,或(c)抢救性治疗,正性肌力药/血管加压药联合应用,以及小剂量VP不能使MAP达标时应用(1C)8.低剂量DA不能用于肾保护(1A)9.所有需要升压药患者,如实际情况允许,应尽快置入动脉导管(UG),4.不推荐低剂量DA用于肾脏保护(1A)一项大的随机临床试验和荟萃分析表明,低剂量DA与安慰剂比较,未发现预后有明显差异.因此,现有数据部不支持单用低剂量DA可维持肾功能5.推荐条件允许情况下,尽快为需要血管加压药的患者置入动脉导管监测动脉压(1D)动脉导管可提供更恰当的,可重复的血压测定,2012,2008(F),I正性肌力药物,1.当存在心肌功能障碍时试用DOB20mg/kg/min或与VP联合应用(1C)心肌功能障碍表现为:(a)心脏充盈压升高和低CO;或(b)尽管血容量和MAP已充足,仍有持续低灌注征象2.不宜应用增加CI至预定超常水平的策略,1.心脏充盈压升高,CO降低,提示心肌功能障碍时,推荐静脉输注多巴酚丁胺(DOB)(1C)2.反对增加心脏指数(CI)至预定超常水平的策略脓毒症液体复苏后仍有低血压的患者,CO可降低,正常,或增高如无CO监测,推荐正性肌力药与血管加压药如NE或DA联合治疗如有CO监测,可单用血管加压药如NE,使MAP和CO分别达到特定目标水平,2012,2008(G),I正性肌力药物,J皮质类固醇,1.如果充分液体复苏和升压药治疗能够恢复血流动力学稳定,成人脓毒症休克不用静脉氢化可的松治疗.在未达标病例,建议只用静脉氢化可的松,剂量200mg/天(2C)2.不用ACTH激发试验确定成人脓毒症休克是否应接受氢化可的松(2B)3.当治疗患者不再需要升压药时,氢化可的松逐渐停药(2D)4.无休克的脓毒症,不用皮质类固醇类治疗(1D)5.氢化可的松给药时应连续滴注(2D),1.仅在确认成人脓毒症休克患者血压对液体复苏和升压药治疗反应不佳后,建议静脉给予氢化可的松(2C)2.不建议用ACTH激发试验来识别应接受氢化可的松的成人脓毒症休克亚组(2B)3.若有氢化可的松可用时,不建议脓毒症休克患者接受地塞米松(2B)4.若氢化可的松不可用,用无显著盐皮质激素活性的类固醇替代时,建议每日加服氟氢可的松(50g)(2C)6.皮质类固醇推荐剂量相当于氢化可的松300mg/天,不建议出于治疗脓毒症休克目的应用(1A)7.若患者有内分泌病史或皮质类固醇用药史,无禁忌症时可继续予类固醇维持治疗,或用冲击疗法(1D),2012,2008H,K血制品应用,1.一旦组织低灌注已解决,在心肌缺血,严重低氧血症,急性出血或缺血性心脏疾病等例外情况,推荐仅当Hb浓度7.0g/dL时再输注RBC,使成人Hb浓度达到7.0-9.0g/L的目标(1B)2.EPO不用作严重脓毒症伴有贫血的特定治疗(1B)3.无出血或侵入性操作计划时,不用新鲜冰冻血浆来纠正实验室凝血异常(2D)4.严重脓毒症和脓毒症休克,不用抗凝血酶治疗(1B)5.严重脓毒症患者,无明显出血,PT计数10109/L时,预防性输注PT;有显著出血风险,PT计数20109/L,建议预防性输注PT;如有活动性出血,外科手术或侵入性操作时,应将PT计数提高至50109/L(2D),1.一旦组织低灌注已解决,在心肌缺血,严重低氧血症,急性出血,紫绀性心脏病,或乳酸性酸中毒等例外情况,推荐当Hb浓度7.0g/dL时再输注RBC,使成人Hb浓度达到7.0-9.0g/L的目标(1B)2.不建议EPO用作严重脓毒症伴有贫血的特定治疗,但当脓毒症患者有其他可接受EPO原因,如肾功能衰竭引起红血细胞生成抑制时,则可应用(1B)3.无出血或侵入性操作计划时,不建议用新鲜冰冻血浆来纠正实验室凝血异常(2D)4.不建议用抗凝血酶治疗严重脓毒症和脓毒症休克(1B)5.严重脓毒症患者,PT计数5109/L时,无论有无明显出血,均应输注PT;PT计数在计数5-30109/L,且有显着的著出血风险时,可考虑有输注PT;外科手术或侵入性操作,通常PT计数需50109/L.(2D),2012,2008J,rhAPC及其他,L免疫球蛋白严重脓毒症或脓毒症休克的成年患者,不使用静注免疫球蛋白(2B)M硒不使用静注硒治疗严重脓毒症(2C)N关于rhAPC应用的推荐史SSC从推荐rhAPC应用到不再适用的历史演变,I推荐rhAPC1.脓毒症诱发的器官功能障碍的成人患者,临床评估伴有高死亡风险,其中大部分APACHE评分25分或有多个器官功能衰竭,如无禁忌症建议给予rhAPC(2B,外科手术30天内的患者除外,属2C).决策时应考虑相对禁忌症2.严重脓毒血症低死亡风险的成人患者,其中大部分APACHE评分20或仅一个器官功能衰竭,不建议给予rhAPC(1A),2012,2008,O机械通气(1),1.脓毒症诱发ARDS患者的目标潮气量为6ml/kg预测体重(1A)2.测定ARDS患者的平台压,初始上限目标平台30cmH2O3.应用PEEP避免呼气末肺泡萎陷(闭陷伤/肺不张)(1B)4.脓毒症诱发中或重度ARDS患者,应用较高水平而不是较低水平PEEP的策略5.脓毒症伴顽固性严重低氧血症患者,可应用复张手法,1.推荐ALI/ARDS患者临床目标潮气量为6ml/kg预测体重(1B)2.推荐测定平台压,被动吸气患者初始平台压上限目标30cmH2O.评估平台压时应考虑患者的胸廓顺应性(1C)3.平台压和潮气量如需最小化,推荐允许性高碳酸血症(即允许PaCO2增加高于预置的病理基线)(1C)4.应用PEEP避免呼气末广泛肺泡闭陷(1C),2012,2008(IIA),O机械通气(2),6.在经验和条件便利情况下,ARDS患者PaO2/FiO2100mmHg时,可应用俯卧位通气(2B)7.机械通气患者维持床头抬高30-45,以减少误吸风险并预防VAP的发生(1B)8.少数ARDS的患者,慎重考虑并认为无创通气(NIV)的获益大于风险后,可应用NIV(2B)9.制定脱机方案,机械通气患者定期行脱机试验,评估自主呼吸能力,如SBT成功,符合脱机标准,可考虑拔除气管导管(1A),5.ARDS患者对FiO2或平台压需求达到潜在性损伤水平时,建议俯卧位通气6a.机械通气患者维持床头抬高,减少误吸危险,预防VAP的发生(1B)6b.建议床头抬高约30-45(2C)7.无创通气(NIV)仅限于少数轻中度低氧血症患者,需血流动力学稳定,适应面罩,易于唤醒,有气道保护/清除能力,预期病情能够迅速恢复(2B)8.应用撤机方案及自主呼吸试验(SBT),定期评估脱机的潜力(1A),2012,2008(IIA),O机械通气(3),10.反对ARDS患者常规应用肺动脉导管(1A)11.对无组织低灌注的ARDS患者,宜采用保守而不是开放的液体策略12.ARDS患者如无支气管痉挛等明确指征,不得应用2-受体拮抗剂治疗,SBT选项包括低水平CPAP压力支持5cmHO2或T管法SBT前患者应具备能唤醒未用升压药,血流动力学稳定无新的潜在性严重病症通气及呼气末正压低需求FiO2需求水平可由面罩或鼻导管提供9.不推荐ALI