下背痛的康复治疗

(1)腰背痛的概念主要表现为腰骶部和臀部疼痛症状或伴有下肢症状。也被称为“腰痛”和“腰痛”。腰痛不是疾病诊断，而是以背痛为代表的一组综合征或症状综合征。根据腰痛的持续时间，腰痛可分为急性腰痛和慢性腰痛。两者的分界线定为3个月。疼痛持续3个月的患者称为急性腰痛，而疼痛持续3个月以上的患者称为慢性腰痛。(2)腰痛的分类，(1)特异性腰痛：由肿瘤、感染、骨折等特定病理变化引起的腰痛。(2)非特异性腰痛：引起疼痛的具体病理部位不十分明确，包括急性和慢性腰肌劳损、腰肌纤维炎、腰肌筋膜炎等。根性腰痛：亦称坐骨神经痛，由坐骨神经或神经根受压刺激引起，主要由腰椎间盘突出引起。(3)腰痛、先天性疾病的病因：软组织损伤、腰椎间盘突出、腰椎骨关节变性、腰椎管狭窄、腰椎不稳、病毒感染、腰骶移行椎等。炎性疾病：强直性脊柱炎、腰椎结核、化脓性关节炎等。肿瘤疾病：腰椎转移性肿瘤、椎管内肿瘤等。内脏疾病：肾脏疾病、输尿管结石、盆腔炎等。其他：心理因素，如情绪和压力。(1)腰椎间盘突出症的康复，(学习目标，知识目标1。熟悉腰椎间盘突出症的功能评估。2.掌握腰椎间盘突出症的治疗原则和康复治疗方法。技能目标1。能够对腰椎间盘突出症患者进行临床识别和康复评估。2.根据评价结果可以制定科学的康复治疗方案，并可以实施康复治疗。3.可以开展健康教育，引导患者锻炼身体。患者李某，男，40岁，因右腰痛及行走困难到医院诊治一天。一天前病人正忙着搬家。他不记得腰痛是什么时候发生的以及为什么。病人遭受疼痛、运动不灵活、躯干侧向弯曲、弯腰困难以及坐着和腰部越来越不舒服。那天晚上用的麝香止痛膏第二天没有效果。要求：1。对患者进行康复评估。2.提出康复治疗计划。背景知识。腰骶区的解剖学特征脊柱的腰骶段由5个腰椎、1个骶椎和1个尾椎通过韧带、椎间关节和椎间盘连接而成。腰椎是躯干运动的枢纽。腰椎椎体主要由松质骨组成，外层致密骨较薄。椎体呈横向肾形。椎弓根粗大，椎弓根钢板比胸椎宽、短、厚。椎孔呈三角形、椭圆形、近三叶草形或三叶草形。棘突是一个长方形的平骨板，水平向后延伸，上下边缘稍厚，后边缘钝圆，有时下角分叉。关节突是矢状的，上关节突的关节面是凹的，向内向后。下关节突的关节面向前向外凸出。骶骨由五块骶骨融合而成，呈三角形。两侧与左右髋骨形成关节，形成骨盆。骶骨前方有四条横线，是骶骨融合的标志。横线两侧有四对骶前孔，穿过骶管、骶神经前支和血管。骶骨后部凸起且粗糙，在中线有一个由棘突融合形成的骶骨中部脊。脊下端的三角形裂孔是骶骨裂孔。骶骨中嵴外侧有一系列关节突融合形成的骶骨关节嵴。下端是骶骨角，位于骶骨裂孔的两侧。有4对po髓核位于腰椎间盘中心的后部，呈半透明胶状。它主要由软骨基质和胶原纤维组成，通过夏普纤维附着在椎体骨骺环上。腰椎小关节的解剖学特征小关节又称椎间关节或小关节，是由相邻椎骨的上下关节突组成的关节，属于滑膜关节，能做一定范围的活动。腰椎间关节的破坏会导致腰椎不稳和腰痛。关节突关节增生和肥大可使椎间孔相对较小，压迫脊神经，引起腰痛和下肢放射痛。腰椎韧带主要包括前纵韧带、后纵韧带、黄韧带、棘间韧带、棘上韧带、横突间韧带以及脊柱与骨盆之间的韧带。前纵韧带和后纵韧带在腰椎区域最发达，在腰椎屈曲和伸展中起重要作用。(3)椎管、脊髓和马尾神经的特点。椎管是由游离椎骨孔和骶管以及它们之间的连接形成的纤维管道。腰椎管的形状不同，腰1和腰2大部分为椭圆形，腰3和腰4大部分为三角形，腰5大部分为三叶形。脊髓的下部从第12胸椎以下逐渐变细，称为脊髓圆锥。脊髓下端的变化在第12胸椎和第3腰椎之间，第1腰椎平面在成人中最常见。下延伸部是终丝，脊髓有两个延伸部，即颈部延伸部和腰部延伸部，其中腰部延伸部(T12 S2)是腰骶丛的发射区，控制下肢的运动和感觉以及膀胱的自动排尿功能。从腰椎扩大开始的神经根垂直向下延伸，并在终丝周围形成马尾，终丝位于第二腰椎下方的椎管内。椎管、脊髓和马尾，(4)腰椎筋膜和肌肉特征。1.胸腰筋膜是覆盖躯干背部肌肉的一层致密结缔组织，分为骨盆和12根肋骨之间的前、中、后三层。胸腰筋膜在腰部和骨盆的功能中起着重要的作用。背阔肌、腰大肌、腹横肌和内斜肌可以收紧胸腰筋膜，稳定腰部脊柱和骨盆。肌性竖脊肌(骶棘肌)是位于脊柱棘突和肋角之间的沟中的纵向肌肉群。它的起点由筋膜和肌肉组成，可以保持脊柱直立。腰大肌位于腰椎体和横突之间。起始于第12胸椎和第1 4腰椎体、椎间盘、横突根和弓腰动脉的腱弓的侧面，止于股骨转子。腰方肌位于腰大肌外侧，呈方形。它始于髂腰韧带、邻近的髂嵴和下2 3个腰椎横突尖，止于第12肋的下缘。(5)腰椎弯曲。从侧面看，脊柱具有四个弯曲，即颈椎弯曲、胸椎弯曲、腰椎弯曲和骶骨弯曲，即脊柱的生理弯曲。这些弯曲是由于发育和生理需要而形成的。脊柱的正常弯曲是脊柱稳定性和运动平衡的反映。曲率太小，脊柱僵硬。过度弯曲是不稳定和过度锻炼的结果。腰骶椎是脊柱的重要组成部分，其主要功能是将负荷从颈腰转移到骨盆。提供腰椎在三维空间的运动范围。腰椎及其韧带、椎间盘和肌肉组织相互协调，以保持腰椎的稳定性并保护脊髓。腰骶神经和肌肉的协同作用产生腰椎运动。腰椎的活动范围很大，但是构成脊柱的每个节段的活动范围很小。片段之间的运动是三维的。椎骨的三维运动有六个自由度，即弯曲/伸展、向左/向右(2)腰椎间盘的力学特性，腰椎间盘所承受的载荷远大于其上的重量。在坐姿下，腰椎间盘的负荷大约是躯干重量的3倍。活动时，椎间盘的负荷是静止位置的2倍。虽然椎间盘具有很强的抗压能力，但它对拉伸压力，尤其是扭转压力的耐受性相对较弱。椎间盘的承载方式非常复杂。它通常是压缩应力、拉伸应力和扭转应力的组合。这些应力同时作用在腰椎间盘上，会对腰椎间盘产生很大的载荷，甚至造成损伤。(3)小关节的力学特性。腰椎小关节由上腰椎的下关节突和下腰椎的上关节突组成。小关节囊主要位于关节突的后外侧，而前外侧关节囊大部分被黄韧带替代。关节囊最内层是滑膜，滑膜组织伸入关节间隙形成皱褶。(4)腰椎韧带、棘上韧带和棘突间韧带的力学特性不仅能稳定脊柱活动，还能增强脊柱的外部稳定性。黄韧带是节段性的，富含弹性纤维。腰椎前凸期间，黄韧带被拉伸，弹性纤维被拉伸并处于储能状态。同时，黄韧带中少量胶原纤维的拉伸特性可以防止弹性纤维过度拉伸。前纵韧带和后纵韧带具有良好的强度，可限制腰椎间盘的扩张和腰椎屈伸过程中椎体的位移。(5)腰肌、腹肌和腰肌的力学特性可使腰椎屈伸活动。随着屈曲或力矩的增加，骶棘肌的活动被加强以控制这些活动。当腰椎侧向弯曲时，骶棘肌和腹肌都产生能量，并受对侧肌肉的调节。腰椎旋转是由两侧背肌和腹肌共同作用产生的。旋转时，臀中肌和阔筋膜张肌也有很强的活动。一般来说，背伸肌组的肌肉力量大于腹屈肌组，只有两者保持一定的比例，才能维持腰椎的生理曲度。随着年龄的增长，背伸肌群的肌力逐渐下降，导致伸肌群和屈肌群的失衡，腰椎的肌源性稳定性下降。中年后，腰椎生理前凸弧度变小变平。此时，椎体前方负荷增加，椎体前缘易发生骨质增生，而后关节突关节张力增加，黄韧带增厚，腰椎间盘受力不均，退变加速。腰椎间盘突出症(LDH)的临床特征被定义为由椎间盘退变、纤维环破裂、刺激或压迫脊髓或神经根的髓核组织突出，特别是L4-5、L5-S1、L3-4的纤维环破裂和髓核突出引起的一系列症状和体征的综合征，它们是腰痛和腿痛的最常见原因。分类：影像学分类：中央型、外侧后型、外侧型和极外侧型病理分类：退行性膨出型、未破裂突出型、脱垂型、后纵韧带断裂型、游离型、病因病理：椎间盘生理性退变始于20岁，退变最早始于软骨终板，表现为软骨终板变薄和不完整。纤维环失去附着点，变薄，促进纤维环和髓核的退变。结果，纤维环和髓核的含水量逐渐降低，髓核的张力和弹性降低。纤维环从内到外出现环状和放射状裂缝。纤维环松弛，弹性降低。当椎体受到外力冲击时，临床上，未破裂型是最常见的类型。大多数患者不需要手术治疗，通过保守治疗可以获得满意的疗效。康复评估根据患者的病史、症状、体征、特殊检查和影像学检查结果，结合患者的功能评价结果，综合评价患者的疾病性质、范围和功能障碍程度，并初步分析其预后和预后。(1)症状在年轻人和中年人中很常见，男性多于女性。他们中的大多数人都有弯腰工作或长时间坐着的历史。症状的第一次发作通常发生在半弯腰保持体重或突然扭动腰部的过程中。1.腰痛是最早的症状，主要是深胀痛，从脊柱中线延伸到两侧，伴有单侧下肢放射痛，双侧也是如此。当腹部压力增加时，如咳嗽和深呼吸，疼痛加剧。2.轻度患者的步态和姿势没有明显变化，而重度患者步态僵硬，行走缓慢，经常伴有间歇性跛行和脊柱侧凸。3.坐骨神经痛大多数下腰椎间盘突出症伴有坐骨神经痛。典型的坐骨神经痛是从腰部到臀部、大腿后部、小腿外侧到脚部的辐射性疼痛。4.马尾神经可能被髓核或向右侧和后方突出的脱垂和游离椎间盘组织压迫，导致鞍区排尿困难和感觉障碍。5.其他一些病人有四肢麻木和肿胀等症状。脊柱生理曲度和脊柱侧凸的变化是由患者采取被动姿势缓解疼痛而形成的姿势代偿性畸形。更常见的是腰椎生理屈曲伸直和腰椎侧弯。当突起位于神经根的外侧时，腰椎侧凸向患侧更突出。然而，当突起位于神经根的内侧时，腰椎侧凸向健康侧。2.间歇性跛行也称为疼痛性跛行。它的步态特征是患肢的一小步，通常用脚的脚趾接触地面，落地后迅速转变为健康的一侧脚(短支撑阶段和长摆动阶段)，从而导致步态短促和不稳定。3.腰部活动受限。腰椎运动会拉伸受压的神经根并引起疼痛，其中前屈最为明显。4.腰椎压痛和骶棘肌痉挛主要表现在椎间隙、棘突间隙、棘上和棘突间韧带、棘旁和其他部位。同时，也可在受影响的神经干或分支上发现压痛，如臀部、腘窝、小腿后侧等。同时，1/3的患者伴有骶棘肌痉挛，使患者的腰部以强制姿势固定。感觉异常当涉及神经根时，患者通常有感觉异常，感觉异常的区域对应于所涉及的神经根。6.肌肉力量下降超过70%的患者肌肉力量下降。L1、L2、L3神经根受累，髂骨肌力下降(髋关节屈曲受影响)；闭孔神经(L2 4)受累，短收肌、长收肌和收肌肌力下降(髋关节内收的影响)；股神经(L2 4)受累，股四头肌肌力下降(膝关节伸直受到影响)；坐骨神经(l4 5)受累，胫前肌、趾长伸肌和拇长伸肌肌力下降(内翻和背屈受到影响)；累及臀上神经(L4 5，S1)，臀中肌和臀小肌肌力下降(髋关节外展受到影响)。7.反射异常膝反射减弱或消失表明L4神经根有不同程度的损伤；踝反射减弱或消失表明S1神经根受压；马尾神经受压时，肛门反射减弱或消失。直腿抬高试验是诊断腰椎间盘突出症的有价值的试验。诊断腰椎间盘突出症的敏感性为76% 97%。2.直腿抬高加强试验仅当直腿抬高试验为阳性时，才进行该检查。梨状肌试验注意事项：注意固定骨盆和膝关节，防止移位。4.股神经牵引试验注意事项：注意5.颈椎屈曲试验为Brudzinski征，(4)影像学检查显示腰椎间盘突出症的X线征象包括：正位片可见腰椎形态改变、腰椎侧凸、椎体偏斜、旋转、小关节错位，侧位片可见腰椎生理性前凸明显减少和消失，甚至异常后凸，腰骶角小；(2)椎体形态改变，椎体下缘后半部有浅弧形压力痕迹；(3)椎间隙变化。正片上的左右椎间隙宽度不相等，侧片上的前后椎间隙宽度相等，甚至前后狭窄。腰椎间盘突出症的CT征象：突出征。突出椎间盘位于椎体边缘之外，其密度与椎间盘相同或略低。结节或不规则块。当碎片较小并被后缘韧带包裹时，软组织块影与椎间盘影连续。当突出块较大时，软组织密度影也可显示在椎间盘平面以外的平面上。当碎片磨损了后纵韧带时，它就失去了与椎间盘的连续性，除了在一个平面上移动之外，还可以上下移动。(2)压迫迹象，硬膜囊和神经根受压变形、移位和消失