消渴小便不利淋病脉证并治第十三

消渴小便不利淋病脉证并治第十三,1.了解消渴、小便不利、淋病的概念及意义。2.熟悉消渴病的病机，淋病的症状与治疗禁忌。3.掌握消渴、小便不利、淋病的脉因证治。4.背诵原文2、3、10、12条。,【学习要求】,1.三病概念：,内经对消渴的病因认为有：,饮食不节胃肠积热情志失调气血郁滞五脏虚弱,消渴：以口渴多饮、多食易饥、小便频数，久则形体消瘦为主要特征。其病机突出胃热、肺胃津伤、肾虚三个方面。,王肯堂在证治准绳中将其分为：,上消：渴而多饮中消：消谷善饥下消：渴而便数,程钟龄在医学心悟中承王肯堂之说立有治法：,治上消者宜润其肺，兼清其胃；治中消者宜清其胃，兼滋其肾；治下消者宜滋其肾，兼补其肺。,概述,小便不利：以小便短少，尿出不畅为特点，尿道不痛。是许多疾病过程中的一个症状。金匮所论主要为：,水气不化湿热瘀结上燥下寒脾肾两虚,淋病：以小便淋漓涩痛为主症，其病机主要以肾虚、膀胱热结有关。本篇主要涉及石淋、血淋。,一、病机与主症,寸口脉浮而迟，浮即为虚，迟即为劳；虚则卫气不足，劳则营气竭。趺阳脉浮而数，浮即为气，数即消谷而大坚；气盛则溲数，溲数即坚，坚数相搏，即为消渴。（2）,1以脉论病机浮浮而无力卫气不足卫虚气浮不敛寸口脉心肺阴虚燥热（候心肺）迟血脉不充营气亏损营虚燥热内生正常沉而和缓趺阳脉（候脾胃）今见浮而数胃热气盛，热盛于内，气蒸于外。,讲解,2症状：消谷善饥热盛消谷渴欲饮水热盛伤津小便溲数水为火迫而偏渗膀胱大便秘结肠道失润,讲解,第8条,趺阳脉数，胃中有热，即消谷引食，大便必坚，小便即数。,第12条,渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。,【提要】肺胃热盛，津气两伤的消渴证治。,症状：渴欲饮水热盛伤津口干舌燥虽饮水不解（伤津、耗气）脉洪数有力舌尖红，苔黄腻可见小便频数（突出气化饮入之水津液）,治法：益气清热养阴白虎加人参汤白虎汤、人参尤怡：“此肺胃热盛伤津，故以白虎清热，人参生津止渴，盖即所谓上消膈消之证。”,【临床应用】,本方既可治烦渴引饮而小便不多的消渴证;又可治渴饮不解、消谷善饥、小便频数而甜的消渴病及小便频多无甜味的尿崩症。,【医案举例】,周某，男性，39岁，农民。1963年10月初诊。发病已二月余，现病史为口渴多饮逐渐加重，有难忍的饥饿感，食量增多，倍于常人，饮水量，住院时一昼夜达15磅。尿多，体格削瘦，面色红润，眼光有神充血，左侧下颌部有已痊愈伤痕一处，凹陷一厘米，脉诊近于正常，细审稍洪有力，精神焦虑，有疲劳感，心下痞硬。为处白虎加人参汤五日量，从开始限制食量为每餐软米饭一大碗（米重150克），未作严格食疗，三日后渴减，饮水量相应减少，一周后在限制食下已无饥感。以后渴、饮、尿量续减，续服前方一个月，自觉症状接近消失（雷声远.白虎汤及白虎加人参汤临床运用体会.中医杂志，1964，(11)：24）。,【现代研究】,吴氏以加味白虎加人参汤治疗胃热型糖尿病128例。结果治疗有效率达到86.27%，且对口渴冷饮，唇干咽燥，消谷善饥，胃脘灼热等一派胃热症状有明显的改善作用。经动物实验证明，本方对正常动物的血糖有调节作用，不致引起低血糖反应，由此可见，白虎加人参汤是从整体调节作用上达到明显降糖效果（吴化九，等.加味白虎加人参汤治疗胃热型糖尿病的临床与实验研究.河南中医，1994，14（5）：2）,第3条,男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。,【讲解】,症状消渴口渴消水而不解小便反多饮一斗，小便一斗。当兼腰膝酸软疼痛，脚肿，尺脉弱等症消渴病多系热候，唯下消有寒有热。本条所述下焦虚寒的下消证，若属肾阴虚者则不宜此方。,治则：温补肾阳，蒸津化气肾气丸痰饮病小便不利消渴病小便反多,【辨治要领与思路】,1病异证同可异病同治。肾气丸在虚劳病篇和痰饮病篇中均治小便不利，在本篇则治小便过多，前者因肾阳不足，膀胱气化不利；后者则为肾阳不足，不能化气以摄水。虽然表现不同，但病本则一。2肾气丸的组方特点是在地黄、淮山药、山萸肉滋阴药基础上加附、桂温阳，旨在补阳为主，方法却是阴中求阳。伤寒来苏集说：“此肾气丸纳桂、附于滋阴剂中十倍之一，意不在补火，而在微生火，即生肾气也。故不曰温肾，而名曰肾气。”可资参考。,【临床应用】,肾气丸治阳虚下消病，除条文所述症状外，临床常见腰酸足肿、阳痿、羸瘦、渴喜热饮、小便清长、或尿有甘味、脉沉细无力、尺部尤弱、舌淡苔少乏津润等。临证之际，尚可酌加天花粉、黄精、枸杞子、天冬润燥填精，人参、黄芪、五味子、覆盆子、鹿角胶益气温肾。方中桂枝改用肉桂。茯苓、泽泻为淡渗利尿药，故用量应少或不用。若并见胃热者，亦可与白虎加人参汤合用。本方对肾气不足引起的小便不利、淋病、糖尿病、尿崩症后期、老年人小便频数或尿失禁、小儿遗尿诸病证，均有良效。,【医案举例】,张某，因“海绵窦动、静脉瘘术后并发尿崩症。”经西医治疗无效。症见：烦渴多饮，以冷饮为快，日饮水约8瓶（即5磅的暖瓶），并见小便量多，日达15公斤，尿次数在25次左右，晨起恶心或缺乏水分时恶心不能耐受，纳少，皮肤干燥。舌质嫩红，苔黄腻、根部后腻，脉细弱。属于“消渴”，以上下二消为主，治宜滋肾而补其肺。又虑其病久阴损及阳，拟金匮肾气丸加味：生地60克，熟地30克，山药、女贞子、丹皮各15克，茯苓、泽泻各10克，制附片、肉桂各6克，淡黄芩、桑螵蛸各14克，生甘草30克，每日一剂，水煎服。服药15剂，烦渴多饮大减，晨起恶心偶见。守方加麦冬、五味子各15克，以养阴敛肺。再服60剂，烦渴多饮、多尿、恶心消失，食欲正常，体重增加10公斤。随访3年，诸症无复发。（高先杰.尿崩症治验1例.中医杂志，1995，（4）：202）,【现代研究】,肾气丸对整个机体具有综合效应。主要表现为：（1）调节神经中枢细胞代谢，降低副交感神经兴奋性；（2）改善肾功能，影响垂体肾上腺皮质功能，利尿消肿；（3）降血脂、抗动脉硬化、降低血压；（4）改善糖代谢；（5）抑制血清脂质过氧化反应，从而具有抗衰老作用。此外，本方还能调节和增强机体免疫功能，延缓抑制白内障的发生，改善性功能等多种作用。（吕志杰，等.仲景方药古今应用.北京：中医古籍出版社.2000，661）,小便不利证治,上燥下寒证栝蒌瞿麦丸（10）湿热挟瘀蒲灰散、滑石白鱼散（11）脾肾亏虚茯苓戎盐汤（11）膀胱气化不行五苓散（4、5）水热互结伤阴猪苓汤（13）,小便不利证治,脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便发汗，五苓散主之。渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。,.症状：虽饮水口渴不解；虽呕吐饮邪不去；虽有表邪不解，以水逆为主，皆与膀胱气化不利有关。2.治法：化气行水，利小便，发汗。3.方药：五苓散桂枝辛温通阳，解表，助膀胱气化二苓泽泻淡渗利水，降阴升阳助气化白术健脾利水，绝其化源表里分消,【讲解】,（二）上燥下寒水停,小便不利者，有水气，其人若渴，栝蒌瞿麦丸主之。（10）栝蒌瞿麦丸方：栝蒌根二两茯苓薯蓣各三两附子一枚（炮）瞿麦一两上五味，末之，炼蜜丸梧子大，饮服三丸，日三服；不知，增至七八丸，以小便利，腹中温为知。,【讲解】,.“上燥下寒”病机的判断从主症小便不利入手化源不足，阴虚内热小便不利湿热蕴结肾阳亏虚，气化失司肾阳虚不能蒸腾津液，津不上承上燥寒水停蓄下焦气化无权下寒,.主症小便不利口渴唇燥腹部畏寒喜暖，甚或水肿.治则：温阳化气，蒸津利水.栝蒌瞿麦丸栝蒌根、山药润燥生津，止渴于上茯苓、山药补益脾土，输运水津于中瞿麦、茯苓渗导水气于下附子温阳化气,【辨治要领与思路】1据方测证，栝蒌瞿麦丸证在上可兼眩晕、烦热、失眠；在下可有畏寒肢冷腹冷、腰以下肿、等症，属上热下寒证。2栝蒌瞿麦丸证，栝蒌根润燥生津，附子温阳化气，山药健脾，瞿麦、茯苓淡渗利水，温阳不伤津，润燥不碍阳，淡渗不劫阴，温润利并行不悖，是其配伍特点。,【临床应用】因阳弱气化不利，水停不行，上喘、中胀、下癃的慢性肾炎、尿毒症、心源性水肿，在本方基础上，加椒目、沉香、车前子、淮牛膝。本方对脾肾虚寒的产后水肿、石淋（宜重用瞿麦）及前列腺肥大所致的癃闭、小便不利亦有效。,诊为高年癃闭，投栝蒌瞿麦丸加车前、牛膝：天花粉12克，瞿麦10克，茯苓12克，山药12克，牛膝12克，车前子12克（包），熟附子10克。药服1剂，小便渐通，胀急略减，再服3剂，病去若失。（程昭寰.谈金匮瓜蒌瞿麦丸证.山东中医杂志，1983，：8）,【医案举例】余某，72岁，患小便点滴不同，曾用八正、五苓及西药利尿，导尿诸法均不效，患者拒用手术，经友人介绍余诊。诊见：口渴甚苦而不欲饮，以水果自舐之，小便点滴不通，少腹胀急难忍，手足微凉，舌质胖有齿痕，苔黄腻偏干，脉沉细而数。,栝蒌瞿麦丸：肾失其开，须滋阴润燥，蒸津利水肾气丸：肾失其阖，故须蒸津摄水。栝蒌瞿麦丸：真阳不足，水寒积于下虚五苓散：表邪不解，水饮蓄于下焦实,小便不利，蒲灰散主之；滑石白鱼散、茯苓戎盐汤并主之。（11）蒲灰散方：蒲灰七分滑石三分上二味，杵为散，饮服方寸匕，日三服。滑石白鱼散方：滑石二分乱发二分（烧）白鱼二分上三味，杵为散，饮服半钱匕，日三服。茯苓戎盐汤方：茯苓半斤白术二两戎盐弹丸大一枚上三味，先将茯苓、白术煎成，入戎盐，再煎，分温三服。,（三）湿热夹瘀，脾肾亏虚,【讲解】,1.蒲灰散蒲灰本草纲目蒲席烧灰医学纲目蒲黄食鉴本草香蒲滑石：清热利湿病机：湿热夹瘀，气机不利见症尿黄热不利泄热化瘀利窍。舌苔黄腻,.滑石白鱼散白鱼书虫子，又叫鱼，功能利小便。乱发（烧炭）血余炭，消瘀止血。滑石清利湿热。病机：湿热血瘀见症:尿中带血尿道刺痛血淋少腹胀满滑石白鱼散，清瘀利尿,【讲解】,【讲解】.茯苓戎盐汤茯苓、白术健脾利湿戎盐：青盐咸寒，润下渗利，可助水脏，益精气，利水消瘀病机：脾肾亏虚，湿热内蕴。见症尿后余沥不尽，色不黄刺痛不显伴食少，腰膝酸软，四肢乏力，舌淡苔白此三方中，除滑石、茯苓、白术为气分药外，皆为血分药。提示：治小便不利当在行气利水与活血化瘀中求之。,蒲灰、乱发、白鱼、戎盐，非一般通利之剂，考千金、外台治淋之方，亦多用滑石与上述诸药配伍。可知该条的小便不利，系淋病所致，且三方用药，除滑石、茯苓、白术为气分药外，余皆为血分药，示人治小便不利当在行气利水与活血化瘀中求之。,【释义】,【辨治要领与思路】,病同证异则当同病异治，即使证候相同，但有程度差异者，也应异治。本条小便不利，共出三方，就是说明这一问题。三方虽都能治疗小便不利，但其证候有轻重虚实之异，滑石白鱼散和蒲灰散，均能泄热化瘀利窍，但前者重在消瘀止血而主治血淋；后者利湿通溺作用甚强而主治热淋；茯苓戎盐汤健脾益肾、渗湿清热，是通中兼补之剂，主治劳淋或膏淋。,【临床应用】,蒲灰散后世用治热淋，或加栀子、车前子；治血淋，宜加生地、白茅根。滑石白鱼散治淋偏于阴虚热盛者，若热甚者加大黄、栀子；腹痛加当归、芍药；茎中疼痛者加琥珀末、三七、甘草梢。茯苓戎盐汤治疗脾肾虚弱，湿重热轻的劳淋或膏淋，若偏气虚宜加党参、黄芪；肾虚加熟地、山药；有热加地骨皮、车前子。,【医案举例】,姚某，男，69岁，前列腺肥大，排尿不畅近5年。6天前因劳累，回家后当晚即解不出小便。次日送医院外科住院治疗，经肌注青、链霉素，口服乙烯雌酚，同时导尿并留置尿管。治疗5天后拨出尿管，仍不能自行小便，再次插管排尿，治疗第6天，因其症不减，转中医治疗。大便6天未行，少腹胀痛拒按，舌质紫暗偏红，苔黄腻腐浊，脉滑数。,证属:瘀血湿热结与下焦，而致排尿障碍。治宜:活血化瘀散结，通腑利湿。方宗:蒲灰散加味.药用:生蒲黄10克，滑石10克，琥珀3克（吞服），泽泻5克，瞿麦10克，扁蓄10克，大黄10克（泡水饮），生甘草6克，蒲公英15克。服1剂后，大便得通，腹胀亦减，当晚即有尿意，拔出尿管，有解少量小便，当夜继服治疗第二剂，次日清早,小便即如泉涌。（张菊兰.蒲灰散加味治疗前列腺肥大急性尿潴留.云南中医杂志，1989，：41）,水热互结伤阴,脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。（13）猪苓汤方：猪苓（去皮）茯苓阿胶滑石泽泻各一两上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，内胶烊消，温服七合，日三服,分析,脉浮发热郁热在里，扰及肺卫，肺热郁蒸于皮毛渴欲饮水水热互结，郁热伤阴小便不利水停膀胱，气化不利,【临床应用】,凡属水热互结伤阴的肾炎、肾结核、肾盂肾炎、泌尿系感染、肾积水、肾结石、尿路结石、乳糜尿有尿频尿急尿血者，均可用猪苓汤化裁治疗。,【现代研究】,本方对大鼠有明显的利尿作用，在人体