胃ESD围手术期指南解读

。胃内镜黏膜下剥离术围手术期指南解读，赵建东，山西省中医院内镜中心，内镜黏膜下剥离术，消化道疾病微创内镜手术。早期胃癌治疗的首选。ESD围手术期是指从确定ESD手术到与该手术相关的治疗基本结束的一段时间，包括从术前准备、术中操作、术后恢复到医源性溃疡愈合的全过程。胃食管反流病的禁忌症、肿瘤侵犯固有肌层伴有淋巴结转移或远处转移以及心、肺、肾、脑、血等器官的严重疾病易发生严重出血。术前准备胃静电放电，知情同意，术前诊断，术前准备胃肠道用于PPI患者的麻醉和解痉，术前诊断1，组织病理学分类2，病变大小3，有无溃疡4，病变浸润深度5，病变边界，胃ESD术中操作(1)术中操作步骤1:确定病变的范围和深度：了解病变的位置、大小和形状，通过染色和放大内镜确定病变的范围、性质和浸润深度。2.病灶边缘标记：确定病灶边界，并在离病灶边缘3 5毫米处进行电凝标记。粘膜下注射：多点粘膜下注射在病变边缘标记点外进行，以抬起病变并将其与肌层分离，这有利于在静电放电过程中完全切除病变，且不易损伤固有肌层，减少穿孔和出血等并发症的发生。4.切口：沿着标记点或标记点的侧边缘切开病变周围的部分粘膜，然后在切口部位穿过粘膜下层切开所有周围的粘膜。黏膜下剥离：剥离前，判断病变的高度。如有必要，重复粘膜下注射以维持病变的完全隆起，完全解剖粘膜和固有肌层，并一次完全切除病变。6.伤口表面处理：应在剥离伤口表面的所有可见血管上进行预防性止血。出血部位应使用止血钳和氩离子凝固术，肌肉层局部剥离或裂隙较深的应使用金属钳。粘膜下注射液的选择，生理盐水高渗盐和葡萄糖酸钠的混合物10%，甘油5%，果糖纤维蛋白原0.4%，羟丙基甲基纤维素，通常注射液的生理盐水需要用染料(如靛蓝胭脂红)染色，以帮助确定剥离范围。在生理盐水中加入肾上腺素(肾上腺素浓度约为0.005)后，便于手术，减少了术后出血的发生。(2)术中并发症出血的处理1。术中出血及出血危险因素：急性小出血是指术中伤口表面出血或喷射出血持续时间小于1分钟，在内镜下能成功止血；急性大出血是指术中活动性出血或喷射性出血，在内窥镜下难以止血，需要中断手术和/或输血治疗。手术后第一天或第二天的血红蛋白浓度比手术前降低了20克/升以上。急性出血发生率为2.9%22.2%。急性出血与远处肿瘤、肿瘤直径40毫米、组织病变和2种或2种以上抗血栓治疗密切相关。(1)在急诊手术中，预防出血比止血更重要。对于较小的粘膜下血管，各种切刀可用于电凝，而对于较厚的血管，止血钳用于夹紧和电凝。(2)粘膜剥脱术中出血时，可用冰生理盐水(包括去甲肾上腺素)冲洗创面，待出血点确定后，可用氩等离子凝固止血。小血管浸润可用电凝刀或止血钳电凝治疗，对于明显活动性出血和动脉出血，可用止血夹夹夹住。(2)术中并发症的处理穿孔1。术中穿孔和穿孔的危险因素：在内窥镜直视下发现穿孔保守治疗，如禁食水(胃穿孔建议禁食2天)、胃肠减压、静脉输注、抗生素使用等。请外科医生参与对外科治疗需求的评估。(1)患者的复苏和观察密切监测生命体征，如血压、脉搏和呼吸，直到患者意识到。术后第一天禁食；继续监测生命体征的变化；进行相关的实验室检查和胸腹x光检查。如临床表现及相关检查无异常，应于术后第2天给予流质或软性食物，然后逐渐恢复正常饮食。如有穿孔、出血等并发症，禁食禁水时间可适当延长。(2)减少术后并发症的药物1。酸性抑制剂PPI在减少延迟出血和促进胃ESD后医源性溃疡愈合方面优于H2RA。一般疗程为4-8周。2.胃粘膜保护剂联合质子泵抑制剂治疗医源性溃疡的治愈率明显高于单纯质子泵抑制剂治疗。3.不建议在胃静电放电围手术期常规预防性使用抗菌药物时使用抗生素。止血药对胃术后出血的防治作用尚未得到证实。有些药物有血栓形成的风险，不推荐作为一线药物。5.幽门螺杆菌的根除对于接受胃静电放电治疗的幽门螺杆菌阳性患者，建议进行幽门螺杆菌根除治疗。建议在胃静电放电手术后2周内进行幽门螺杆菌根除治疗。(3)术后并发症的处理。术后迟发性出血的治疗大多数迟发性出血发生在术后48小时内，并持续到术后2周。胃电刺激术后延迟出血首选内镜止血，如止血钳止血、黏膜下注射药物止血等。推荐大出血患者使用质子泵抑制剂。手术后迟发性穿孔的处理迟发性穿孔是指静电放电过程中无穿孔，静电放电手术后立即无症状或无游离气体，然后突然出现腹膜刺激，或术后腹部平片或CT显示纵隔下有游离气体。迟发性穿孔是一种非常罕见的并发症，发生率约为0.1% 0.45%，多发生在静电放电后1 2天。保守治疗和外科干预。手术后狭窄的治疗主要是在大面积贲门、幽门或胃窦扩张术后进行。胃食管反流病患者狭窄发生率为0.9% 2.5%，贲门狭窄发生率为0% 21