高血压基本诊疗路径(三级综合医院版试行)

高血压的临床诊疗路径(三级综合医院版试行)一、高血压基本诊疗路径标准住院流程(a)适用对象第一个诊断是高血压(2)诊断依据根据中国高血压防治指南（2010年修订版）（第三版）和实用内科学（第12版）。1.高血压诊断标准在不使用抗高血压药物的情况下，在不同的日子测量血压三次，收缩压140毫微克和/或舒张压90毫微克。收缩压140mmHg和舒张压90mmHg为单纯收缩期高血压。该患者有高血压病史，目前正在服用抗高血压药物。虽然血压低于140/90毫微克，但患者也被诊断为高血压。标准化的血压测量方法和合格的血压计是诊断高血压的先决条件。2.特殊高血压的定义(1)高血压急症在短时间内(数小时或数天)，血压严重升高，舒张压 130毫微克和/或收缩压 200毫微克，伴有重要器官和组织的严重功能障碍或不可逆损伤。(2)顽固性高血压在用3个或更多最佳剂量的抗高血压药物(包括利尿剂)联合治疗后，血压仍高于140/90毫微克。3.高血压等级分类(1)一级高血压：收缩压140-159mmHg和/或舒张压90-99 mmHg；(2)二级高血压：收缩压160-179毫微克和/或舒张压100-109毫微克；(3)三级高血压：收缩压180毫微克和/或舒张压110毫微克。如果患者的收缩压和舒张压属于不同的级别，则以较高的级别为准。4.简化的高血压风险分层(1)影响高血压患者预后的因素包括心血管危险因素、靶器官损害和并存的临床状况危险因素包括年龄55岁、吸烟、血脂异常、早发心血管疾病家族史、肥胖和缺乏体育锻炼；靶器官损害是指左心室肥厚、颈动脉增厚或斑块、肾功能损害；临床疾病是指心脏病、脑血管疾病、肾脏疾病、外周血管疾病、视网膜病和糖尿病。(2)根据患者的血压水平、存在的危险因素、靶器官损害和伴随的临床疾病进行风险分层。分为：低风险：1级高血压，无其他风险因素；中度风险：2级高血压；具有1-2种危险因素的1级高血压；高风险：3级高血压；具有3种危险因素的1级或2级高血压；伴有任何靶器官损害的高血压；高血压与任何临床疾病并存。极高风险：1级、2级和3级高血压伴有临床并发症或糖尿病，3级高血压伴有至少一种风险因素或靶器官损害。5.鉴别诊断在首次诊断为高血压时，有必要确定它是否为继发性高血压。继发性高血压的常见原因包括肾脏疾病、肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症、大动脉疾病、睡眠呼吸暂停综合征、药物性高血压等。(三)进入路径标准1.首次诊断为高血压、2-3级高血压或1级高血压需要住院治疗。2.不包括儿童和青少年高血压、妊娠高血压及其他需要检查和治疗的严重临床疾病，如不稳定型心绞痛、心肌梗塞、心力衰竭、疑似主动脉夹层、糖尿病等。3.如果您患有其他非心血管疾病，但住院期间不需要特殊治疗(检查和治疗)，并且不影响首次诊断，您可以进入该路径。(4)治疗原则1.个体化治疗，用较小的有效剂量获得疗效，不良反应最小，逐渐增加剂量或联合用药。2.根据国家基本药物制度，抗高血压药物的选择应考虑安全、有效、方便、价格合理和可持续使用的原则。(5)治疗方案的选择和依据根据中国高血压防治指南（2010年修订版）（第三版）和国家基本药物临床应用指南等。1.治疗目标(1)普通高血压患者血压降至140/90毫微克以下；(2)65岁以上老年高血压患者血压降至150/90毫微克以下；(3)青年人或糖尿病、脑血管疾病患者的血压对于新诊断的高血压患者，应立即采取治疗性生活方式的干预。改善不健康的生活方式，控制风险因素。(3)药物治疗3级高血压或伴有心脑血管疾病、糖尿病、肾脏疾病等高危患者。应立即长期用药物治疗。伴有不适症状的1-2级高血压患者应考虑低剂量药物治疗。如果没有症状，但却是高风险的，应立即进行药物治疗。在中度危险的情况下，应在预防的情况下，在一个月内测量两次血压。如果平均血压140/90毫微克，应服药。如果血压低于140/90毫米汞柱，继续监测血压；对于低风险患者，应在预防的情况下，在3个月内测量几次血压。如果平均血压140/90毫微克，应考虑用药。如果血压低于140/90毫米汞柱，继续监测血压。钙拮抗剂二氢吡啶类钙拮抗剂无绝对禁忌症，抗高血压作用强，对糖脂代谢无副作用。在我国抗高血压临床试验中有许多证据，都证明它能显著减少卒中事件。因此，推荐使用二氢吡啶钙拮抗剂。适用于大多数类型的高血压，尤其适用于老年高血压、缺血性心脏病、稳定型心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化以及周围血管疾病患者。可单独使用或与其他4种药物合用。心力衰竭或心动过速患者应慎用二氢吡啶类钙拮抗剂，不稳定型心绞痛患者不应使用硝苯地平。少数患者可能有头痛、踝部水肿、牙龈增生等不良反应。非二氢吡啶类钙拮抗剂如地尔硫卓也用于治疗高血压。剂量：非洛地平缓释片：初始剂量2.5毫克/天，维持剂量2.5-10毫克/天。硝苯地平控释片：初始剂量为30毫克/天，可调整为30毫克/天两次或60毫克/天一次。氨氯地平：初始剂量2.5毫克，每天一次，维持剂量2.5-10毫克，每天一次。左旋氨氯地平：初始剂量2.5毫克，每天一次，最大剂量2.5-5毫克，每天一次。拉西地平：初始剂量为每天4毫克。最好在早上服用。无论是饭前还是饭后。4毫克的剂量应保持不少于3-4周，然后根据疗效增加到6毫克。老年人的起始剂量为每天2毫克，如有必要，可按上述方法增加至每天4毫克或6毫克。地尔硫卓：初始剂量为30毫克/次，一天三次，饭前和睡前服用，平均剂量为90毫克/天至180毫克/天。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)ACEI应用于所有糖尿病、心力衰竭、左心室收缩功能障碍和心肌梗死后左心室功能障碍的患者。血管紧张素受体拮抗剂(ARB)可用于治疗不耐受患者。ACEI效应缓慢，在3-4周内达到最大效果。限制钠的摄入或联合使用利尿剂可以使效果迅速增强。降压效果明显，有更多的证据保护靶器官，且对糖脂代谢无不利影响。适用于1-2级高血压患者，尤其适用于伴有慢性心力衰竭、心肌梗死、心功能不全、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿/微量白蛋白尿的高血压患者。可与小剂量噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂联合使用。禁止用于双侧肾动脉狭窄、妊娠和高钾血症。注意咳嗽等不良反应，偶尔出现血管神经性水肿。剂量：卡托普利：初始剂量12.5毫克，每日2-3次，1-2周内根据需要增加至50毫克，每日2-3次；儿童常用的初始剂量为0.3毫克/千克体重，一天三次，如有必要，每8-24小时增加0.3毫克/千克。依那普利：初始剂量为5-10毫克/天，维持剂量为10-20毫克/天，最大剂量为40毫克/天，分1-2次服用。贝那普利：初始剂量为5-10毫克/天，维持剂量为10-20毫克/天，最大剂量为40毫克/天，分1-2次服用。福辛普利：初始剂量为5-10毫克，每天一次降压效果明显，有更多的证据保护靶器官，且对糖脂代谢无不利影响。适用于1-2级高血压患者，尤其适用于伴有慢性心力衰竭、心肌梗死、心功能不全、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿/微量白蛋白尿的高血压患者，也适用于ACEI引起的咳嗽的替代药物。可与小剂量噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂联合使用。禁止用于双侧肾动脉狭窄、妊娠和高钾血症。偶尔可见血管神经性水肿。厄贝沙坦150-300毫克，每天一次，氯沙坦50-100毫克，每天一次，或缬沙坦80-160毫克，每天一次，或替米沙坦40-80毫克，每天一次。剂量：厄贝沙坦：初始剂量为150毫克/天，最大剂量为300毫克/天，共服用1-2次。缬沙坦：初始剂量为80毫克/天，最大剂量为160毫克/天，分1-2次服用。氯沙坦：通常初始和维持剂量为每天一次，最大降压效果可从一次毫克治疗到数周。在一些患者中，将剂量增加到每天一次可以产生进一步的抗高血压作用。替米沙坦：初始剂量为20毫克/天，最大剂量为80毫克/天，分1-2次服用。坎地沙坦：初始剂量为每天4毫克，最大剂量为每天12毫克，共服用1-2次。利尿剂降压效果明显，小剂量噻嗪类利尿剂适用于1-2级高血压或脑卒中的二级预防，也是治疗难治性高血压的基本药物之一。利尿剂对患有高血压和心力衰竭的老年患者特别有益。它可以与ACEI/ARB和钙拮抗剂联合使用，但与受体阻滞剂联合使用时，应注意对糖脂代谢的影响。对于糖脂代谢异常的患者应慎用。大剂量利尿剂对血钾、尿酸和葡萄糖代谢有一定影响。应注意检查血钾、血糖和尿酸。优选的噻嗪类利尿剂为氢氯噻嗪，每天1次，每次12.5-25毫克，根据降压效果调整剂量，具有除钾作用。袢利尿剂：呋塞米，第一天40-80毫克，分2次服用，适当调整，主要用于肾功能不全。高血压急症或高血压危象需要20毫克，肌肉注射或静脉注射。保钾利尿剂：螺内酯，在高血压治疗开始时每天40-80毫克，服用1-2次，至少2周，然后适当调整剂量。不宜与血管紧张素转换酶抑制剂联合使用，以免增加高钾血症的机会。手术前，原发性醛固酮增多症患者每日剂量为 mg分次，不适于手术的患者维持较小剂量。吲达帕胺：它具有利尿和血管扩张作用，并能有效降低血压，而不会引起低钾血症的副作用。口服正常释放剂型2.5毫克，每天一次；缓释剂型为每天1.5毫克。 受体阻滞剂降压效果明显，小剂量适用于伴有心肌梗死、冠心病心绞痛或心率过快的1 2级高血压患者。对心血管高危患者的猝死有预防作用。可与二氢吡啶类钙拮抗剂联合使用。哮喘、慢性阻塞性肺气肿、严重窦性心动过缓和房室传导阻滞患者禁用；糖耐量受损的人或运动员慎用。注意支气管痉挛和心动过缓等不良反应。长期使用对糖脂代谢的影响。剂量：美托洛尔：口服常用制剂：25-50毫克，一天2-3次，一天100毫克。比索洛尔：初始剂量为2.5毫克，每天一次，最大剂量为每天10毫克，服用1-2次。阿替洛尔：初始剂量为6.25-12.5毫克，一天两次，一天50-200毫克。卡维地洛：建议初始剂量为6.25毫克/次，每天口服两次。如可耐受，服药1小时后，在站立收缩压的指导下维持剂量7-14天，然后根据谷浓度血压增加至12.5毫克/次，每天两次，如有必要。同样，剂量可以增加到25毫克/次，每天两次。一般来说，它能在714天内达到完全降压效果。总额应适用于高血压和前列腺增生患者，但禁止用于体位性低血压患者，心力衰竭患者应慎用。入睡前开始服药，以防止直立性低血压。使用时注意测量坐姿血压。可以选择哌唑嗪2-20毫克，每天2-3次，多沙唑嗪2-4毫克，每天1-2次，特拉唑嗪1-20毫克，每天1-2次。固定复方制剂它是一种常用的高血压药物，具有使用方便、能提高治疗依从性的优点，但在使用时要注意其相应成分的禁忌症或不良反应。通过各种药物的小剂量组合，达到有效降低血压和减少副作用的目的。复方卡托普利：每片含卡托普利10毫克，氢氯噻嗪6毫克。初始剂量为16毫克，每天2-3次，根据需要在1-2周内增加到80毫克，每天2-3次。厄贝沙坦氢氯噻嗪：空腹或进餐时使用，常用起始和维持剂量为162.5毫克/天，根据病情可增加至325毫克/天，分1-2次服用。氯沙坦氢氯噻嗪钾：常用起始剂量和维持剂量为每次一片(40毫克12.5毫克)，每天一次。对于反应不足的患者，可增加剂量至每日一次，每次两片，剂量为每日最大剂量。一般来说，降压效果在开始治疗后3周内获得。缬沙坦氢氯噻嗪：每片含缬沙坦80毫克，氢氯噻嗪12.5毫克，每次一片，每日一次，服药后2-4周内可达到最大降压效果。最大剂量可增加至每次一片，每日两次，或每次两片，每日一次。本品的服用与进餐时间无关。对于轻度至中度肾功能衰竭(肌酐清除率30ml/min)或轻度至中度肝功能衰竭的患者，不需要调整剂量。氨氯地平缬沙坦：每片含氨氯地平5毫克和缬沙坦80毫克。可以在吃饭或空腹时服用。每日2.5-10毫克治疗高血压有效，而缬沙坦的有效剂量为80-320毫克。在每日一次的缬沙坦氨氯地平片临床试验中，当使用5-10 mg氨氯地平和80-320 mg缬沙坦时，降压效果随剂量的增加而增加。综合疗法适用于2级以上高血压和高危高血压患者。常用的联合方案是CCB联合ACEI，如非洛地平、硝苯地平、卡托普利或贝那普利。CCB 受体阻滞剂：如非洛地平、地平、美托洛尔或比索洛尔。CCB利尿剂：如非洛地平、吲达帕胺或氢氯噻嗪。3种以上药物的组合(建行利尿剂ACEI)。高血压急症的防治：使用硝普钠、乌拉地尔、硝酸甘油、单硝酸异山梨酯、硝酸异山梨酯等。高血压伴随症状及并发症的防治：高血压伴有心悸、胸闷、气短、胸痛、头晕、眩晕、晕厥、耳鸣、水肿等症状。或并发症如动脉粥样硬化(或斑块形成)、硝酸甘油、单硝酸异山梨酯、硝酸异山梨酯、丹红、丹参川芎嗪、红花黄色素、丹参多酚酸盐、血塞通、丹参、舒血宁、