创伤初次评估及复苏.ppt

,创伤的初次评估与复苏,中山大学附属第三医院粤东医院急诊医学科李淦辉,创伤救治,初次评估1,二次评估3,确定性治疗4,复苏2,快速便捷,详细准确,稳定生命征,内容,初次评估复苏病例分析,初次评估,美国外科医师协会(ACS)设计的高级创伤生命支持计划(ATLS)是应用最广的创伤急救方法。初次评估主要目的是根据ABCDE法分别对气道、呼吸、循环、神经功能、暴露和环境控制进行评估，发现危及生命的情况时应立即进行处理。,初次评估,Airwaymaintenancewithcervicalspineprotection,气道通畅与颈椎保护,Breathing:ventilationandoxygenation,呼吸：通气与氧合,Circulationwithhemorrhagecontrol循环：控制出血Disability,残疾和神经功能评估,Exposureandenvironmentalcontrol,暴露与环境控制,A气道通畅与颈椎保护,叫：呼叫患者,如果病人能够进行语言交流,气道不可能立即有危险。然而，需要谨慎反复检查气道的通畅性。,气道梗阻：误吸、异物梗阻、颌面部与气管软骨骨折意识改变：格拉斯哥昏迷评分(GCS)8,气道（开放？）,手法开放：仰头提颏法或双手托颌法,开放气道方法,建立确定式气道：气管插管或气管切开,保护颈椎,A气道通畅与颈椎保护,颈托制动,神经系统检查阴性发现不能排除颈椎损伤,钝性多系统创伤尤其是伴有意识改变或锁骨以上平面损伤时更应警惕,颈椎特异性损伤的评估与诊断可以相对延迟（再次评估）,如果制动设备必须暂时移除，患者头颈部应该手法制动保护,B呼吸：通气与氧合,吸氧查体,SPO2,90%,面罩起步,视：暴露患者的颈部和胸部，评估颈静脉扩张性、气管位置、以及胸壁活动；听：确认肺内有无气体流动；触：也可发现引起通气不足的胸壁损伤；叩：不可信。,评估肺、胸壁、膈肌功能,目的处理,鉴别处理危险情况：张力性气胸、连枷胸伴肺挫伤、大量血胸、开放性气胸,气管插管呼吸机通气胸腔闭式引流,C循环：控制出血,意识水平、皮肤色泽、脉搏、监测血压。,快速评估,开放静脉通路,采血,血型鉴定、交叉配血试验、血液学检查（包括妊娠试验）、动脉血气分析和/或乳酸水平。,处理外在出血,早期成人需要1-2L的等渗晶体液进行复苏，如果对晶体液复苏无反应则应进行输血。,容量复苏,正确的止血包扎方法，确保有效止血。,至少需要开放两路大孔径静脉通路进行输液，首选上肢外周静脉通路。其他途径静脉通路的开放与否取决于医师静脉穿刺的水平。,休克分级,一期(代偿期)：该期也就是休克早期，表现为过度兴奋、烦躁不安、意识清楚、面色及皮肤苍白湿冷、口唇和甲床轻度紫绀、脉搏快而有力、血压正常或偏高、舒张压稍升高、脉压减小。,二期(失代偿期)：该期也就是休克中期，除早期表现外，患者神志尚清楚，表情淡漠，全身无力，反应迟钝，意识模糊，脉搏细速，收缩压降至80mmHg以下，脉压20mmHg，浅静脉萎陷，口渴，尿量减少至20ml/h以下。,三期(不可逆期)：该休克分期为休克晚期，也就是器官功能衰竭期。长期组织灌注不足导致细胞功能损害，微循环及重要器官功能衰竭。除中期表现继续加重外，患者呼吸急促，极度紫绀，意识障碍甚至昏迷，收缩压60mmHg，甚至测不出，无尿。,休克（-级）,C循环：控制出血,休克未改善或改善后又恶化考虑：,活动性出血StopBleeding（别再流血了）,张力性气胸,心脏压塞,充分的容量复苏不能取代确定性的止血,内出血胸腔、腹腔、腹膜后、盆腔、长骨外出血未控制,确定来源,方法,进一步的体格检查以及胸片、骨盆片、FAST、胃管、导尿管，如条件许可还可行诊断性腹腔灌洗,C循环：控制出血,胸片可以显示需要立即处理的潜在致命性损伤,A:气管位置、周围黑影B:肺纹理、肋膈角C:大血管,纵隔宽度1/3、心脏直径1/2D:横膈右比左高2个肋间，大于4个不正常,E:管子、线、软组织,C循环：控制出血,骨盆片,可以显示骨盆骨折而提,示早期输血的必要性可提示腹膜后血肿可能,如确定骨盆骨折不宜再行挤压分离试验，立即骨盆带固定。,C循环：控制出血,FAST,C循环：控制出血,收集尿液标本做尿常规；尿量则是患者容量状态及反映肾脏灌注的敏感指标,导尿管,当怀疑有尿道损伤时禁忌经尿道插导尿管，如出现尿道口出血、会阴瘀斑、前列腺触诊不清时。尽早请泌尿科医师会诊,降低胃的扩张，减少误吸风险；创伤后上消化道出血的评估如确诊或怀疑筛骨板骨折，胃管应经口腔插入，防止误插入颅内（此时任何鼻咽插管都是具有一定的危险性）,胃管,D残疾和神经功能评估,评估意识水平（GCS评分）、瞳孔大小与反应、神经定位、脊髓损伤平面,意识改变提示需要立即对患者的氧合、通气、灌注状态进行重复的评估；并排除低血糖、饮酒、麻醉剂等,原发性脑损伤是由于脑组织直接受到损伤而引起,提供充足的氧合与灌注以避免二次脑损伤,E暴露与环境控制,评估时原则上需将患者完全暴露，翻身注意,评估完成后需要将患者保温，防止低体温的发生,有关初次评估的注意事项,评估不管进行到哪个阶段或评估结束，如果发现病情有恶化，仍需回到初次评估，并从A开始按ABC顺序重新进行评估。,初次评估并不一定严格按照ABCDE的顺序，可以按实际情况在前一个优先项目评估时搭配偏后项目交叉同时进行，当人手充沛时，也可同时进行多个项目的评估，但其优先重要级别顺序仍为ABCDE。,初次评估，特别是ABC阶段，只有在前一个项目达到复苏目标后才能继续下一个项目的评估。,病例分析（1）,肖某某，男，42岁，高处坠落致伤全身多处2小时。致伤机制：10米高处坠落，双下肢及背部着地。院前处置：伤后15分钟救护车达到现场，给予包扎伤口，下肢固定，吸氧等处置。,入院后患者诉腰背部、双下肢等处疼痛不适，双下肢乏力。入院查体：神清，烦躁，对答切题，头枕部可见头皮血肿，左小腿见敷料包扎并夹板外固定，敷料明显渗血，双下肢活动障碍。,入院时生命征P130次/分BP100/80mmHgR30次/分SPO98%GCS15分,评估A情况,1、患者是否需要气道干预？暂时不需要。因为患者神清，GCS15分，能够正常说话，说明目前气道情况良好。2、是否需保护颈椎？需要，采用颈托外固定。因为患者头枕部有血肿，不排除有颈椎损伤可能。,评估B情况,1、患者呼吸情况如何？还可以。患者呼吸未超过35次/分，血氧饱和度良好。2、如何进一步明确有无可能出现影响呼吸的损伤？气管、胸部查体，床边胸片检查、EFAST。,评估C情况,1、患者有休克（分级如何）吗？有，休克级。患者烦躁，P130次/分，R30次/分，BP100/80mmHg。2、下一步你如何处置？多通道输液扩容（晶体）。左下肢重新止血包扎固定。腹腔诊断性穿刺。骨盆带固定。EFAST。留置尿管。,评估D情况,1、患者神经方面有哪些损伤可能？需如何处置及保护？颅内损伤、胸椎、腰椎及相应的脊髓损伤。平卧位，过床及翻身时需保持水平位。留置尿管导尿。2、如果患者呼叫睁眼、胡言乱语、刺激肢体可躲避，那么患者的GCS评分为多少？（3+3+4）10分。,评估E情况,1、你如何进行暴露检查？去除患者全身所有衣物及污染物。详细检查胸腰背部、臀部、腋窝、会阴等容易被阻挡的部位。需多人操作，避免患者因检查出现二次或加重损伤。2、如果患者出现低体温你如何处置。清除湿衣物，抹干患者皮肤后盖被保暖。开暖气增加抢救室空气温度。采用加温床单加温、增加能量补给、对输液液体进行加温。,病情变化,患者经ABCDE评估及复苏后生命体征趋于平稳，床边CR检查示多根后肋骨折、骨盆粉碎性骨折，EFAST检查示盆腔少量积液，但在准备送行CT检查时患者出现神志不清、血压骤降（75/40mmHg）、呼吸急促（35次/分），此时作为抢救室值班医生你怎么处理？重新进行ABCDE的评估及处理、请专科会诊。检查气道情况，立即气管插管。肺部查体、EFAST，明确有无张力性气胸、心包填塞等致命性情况，有立即穿刺，（穿刺后方可正压通气）。腹腔穿刺、EFAST，明确是否腹腔出血增加，加大扩容并申请输血，检查止血包扎固定情况。,病例分析（2）,患者男性，47岁，因“机器绞伤右侧胸腹部及右上肢2小时”入院。查体：R30bpm、BP100/70mmHg、HR120bpm，神志淡漠，右上肢毁损伤，流血不止，右侧胸壁及腹壁严重挫裂伤并组织缺损