高尿酸血症与痛风

高尿酸血症与痛风,一、定义（掌握）,高尿酸血症（hyperuricemia）与痛风（gout)是嘌呤代谢障碍引起的代谢性疾病，痛风发病有明显的异质性，除高尿酸血症外可表现为急性关节炎、痛风石、慢性关节炎、关节畸形、慢性间质性肾炎和尿酸性尿路结石。高尿酸血症患者出现上述临床表现时，才称为痛风。,什么是嘌呤？一类带碱性有两个相邻的碳氮环的含氮化合物，是核酸的组成成分。DNA和RNA中的嘌呤组成均为腺嘌呤和鸟嘌呤。此外，核酸中还发现有许多稀有嘌呤碱 嘌呤，是存在人体内的一种物质，主要以嘌呤核苷酸的形式存在，在作为能量供应、代谢调节及组成辅酶等方面起着十分重要的作用。嘌呤是有机化合物，分子式C5H4N4，无色结晶，在人体内嘌呤氧化而变成尿酸，人体尿酸过高就会引起痛风。海鲜，动物的肉的嘌呤含量都比较高。,肝是体内从头合成嘌呤核苷酸的主要器官，其次是小肠粘膜和胸腺。,二、分类,1 原发性：先天性嘌呤代谢异常所致，常与 肥胖、糖代谢紊乱、高血压、动 脉粥样硬化和冠心病聚集发生。 （目前认为与胰岛素抵抗有关）2 继发性：某些系统性疾病或药物引起,三、病因和发病机制,不清楚，差异较大。04年山东沿海地区流调高尿酸血症的患病率为23.14%，痛风为2.84%。（一）高尿酸血症的形成尿酸是嘌呤代谢的终产物，主要由细胞代谢分解的核酸和其它嘌呤类化合物以及食物中的嘌呤经酶的作用分解而来。（最好有图）80%：来源于内源性嘌呤代谢20% ： 食物,血清尿酸在37的饱和浓度为420mol/L（7mg/dl），高于此值即为高尿酸血症。但有性别和年龄的差异。1、尿酸排泄减少：（是重要因素） 包括肾小球滤过减少，肾小管重吸收增多，肾小管分泌减少及尿酸盐结晶沉积。80-90%有排泄障碍，且以肾小管分泌减少最重要。,2、尿酸生成增多：主要由于酶缺陷所致。酶缺陷的部位有：（P831图8-7-1) 1）磷酸核糖焦磷酸合成酶（PRPP）活性增高 2）磷酸核糖焦磷酸酰基转移酶（PRPPAT）浓度或活性增高 3）次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶（ HGPRT)部分缺乏 4)黄嘌呤氧化酶（XO）活性增加 5）其它前三种酶缺陷证实可引起痛风，且为 X伴性连锁遗传。,（二）痛风的发生临床仅部分高尿酸血症患者发展为痛风，确切原因不清。血尿酸浓度过高或酸性环境下，尿酸可析出结晶，沉积在骨关节、肾脏和皮下组织，造成组织病理学改变，导致痛风性关节炎、痛风肾和痛风石等。,急性关节炎：尿酸炎结晶沉积引起炎症反应。因尿酸盐可趋化白细胞，在关节囊内尿酸盐沉积处可见白细胞显著增加并吞噬尿酸盐，释放白三烯B4和糖蛋白等化学趋化因子；单核细胞受尿酸盐刺激释放白介素1。,长期尿酸盐结晶沉积致单核细胞、上皮细胞和巨噬细胞浸润，形成异物结节即痛风石。,痛风性肾病：是痛风特征性病理变化之一。表现为肾髓质和锥体内有小的白色针状物沉积，周围有白细胞和巨噬细胞浸润。原发性痛风者少数为尿酸生成增多，多为尿酸排泄障碍引起。痛风者常有阳性家族史，属多基因遗传缺陷。继发性者主要由于肾脏疾病致尿酸排泄减少，骨髓增生性疾病致尿酸生成增多，某些药物抑制尿酸的排泄等多种原因。,四、临床表现（掌握）,多见于40岁以上男性，女性多在更年期后发病，常有家族遗传史。(一)、无症状期：波动性或持续性高尿酸血症，可数十年或终身不出现症状，但患病率增加。（二）、急性关节炎期： 特点： 1.午夜、清晨、突发、剧痛（红、肿、热、痛、功能障碍），单侧踇趾及第一跖趾关节最常见，其次为踝、膝、腕、指、肘。 2.秋水仙碱治疗症状迅速缓解,3.发热 4.初发常呈自限性，数日内自行缓解，受累关节局部皮肤出现脱屑和瘙痒（是特有表现）。 5.可伴高尿酸血症，部分人正常 6.关节腔滑液偏光显微镜可见双折光的针形尿酸盐结晶可确诊。 诱因：受寒、劳累、饮酒、高蛋白、高嘌呤饮食及外伤、手术、感染等。,(三)、痛风石及慢性关节炎期：痛风石（tophi）：痛风特征性临床表现，常见于耳轮、跖趾、指间、掌指关节，多关节受累，多见于关节远端，表现为关节肿胀、僵硬、畸形及周围组织纤维化和变性，严重时患处皮肤发亮、菲薄、破溃，有豆渣样物质排出。形成瘘管时周围组织呈慢性肉芽肿，不易愈合但很少感染。,（四）肾脏病变 1.痛风性肾病：隐匿起病，早期：间歇性蛋白尿持续性肾功能受损：夜尿增多肾功能不全：表现为水肿、高血压、尿素氮、肌酐。（少数为急性肾衰） 2.尿酸性肾病：1025%的痛风患者肾有尿酸结石，泥沙样，常无症状，结石较大者可发生肾绞痛、血尿，梗阻时肾积水、急性肾盂肾炎、肾积脓或肾周围炎，感染加速结石的增长和肾实质的损害。,五、实验室及其它检查,（一）血尿酸测定： 血清（尿酸酶法）：波动大，应反复监测 男性：150380mol/L（2.56.4mg/dl） 女性: 100300mol/L （1.65.0mg/dl） 更年期后接近男性(二)尿尿酸测定: 限制嘌呤饮食5天后，每日尿酸排出量超过3.57mmol（600mg），认为尿酸生成增多,（三）滑囊液或痛风石内容物检查： 偏光镜:针形尿酸盐结晶。,（四）X线检查： 急性关节炎期：软组织肿胀（非特征性） 慢性期或反复发作：软骨缘破坏，关节面不规则，特征性改变：穿凿样、虫蚀样圆形或弧形的骨质透亮缺损。,(五)CT、MRICT高密度痛风石影像，MRI：T1、T2加权斑点状低信号,六、诊断与鉴别诊断,（一）诊断：高尿酸血症： 男性和绝经后女性：尿酸420 mol/L， 绝经前女性：尿酸 350 mol/L 中老年男性出现特征性关节炎表现，尿路结石或肾绞痛，伴高尿酸血症应考虑痛风。关节液穿刺或痛风石活检证实为尿酸盐结晶可诊断。急性关节炎期：秋水仙碱试验性治疗有诊断意义,（二）鉴别诊断：1.继发性高尿酸血症或痛风 特点：1）儿童、青少年、女性和老年人更多见 2）高尿酸血症程度较重 3）40%患者尿尿酸排出增多 4）肾脏受累多见 5）痛风性关节炎症状较轻或不典型 6）有明确的相关用药史,2.关节炎： 类风关、化脓性关节炎、创伤性关节炎、假性痛风（老年人关节软骨钙化）3.肾石病: 纯尿酸盐结石X线不显影，B超阳性 故要分析结石的性质,七、预防和治疗,防治目的： 1）控制高尿酸血症预防尿酸盐沉积 2）迅速终止急性关节炎发作 3）防止尿酸结石形成和肾功能损害（一）一般治疗饮食控制：低嘌呤、限酒。高嘌呤食物（动物内脏，海产品，蘑菇等）食物对血尿酸的贡献1.0mg/dl多饮水促排泄：饮水2000ml/d以上慎用抑制尿酸排泄药物如噻嗪类利尿药等避免诱因，治疗相关疾病,（二）高尿酸血症治疗 目的：使血尿酸维持正常水平 1.排尿酸药：抑制近端肾小管重吸收，适合肾功能良好者，用药期间多饮水， 1）苯溴马龙25100mg/d 2）丙磺舒：初始剂量0.25gBid，两周后逐渐增加剂量，最大不超过2g/d，5%有皮疹发热、胃肠道刺激等不良反应。,2.抑制尿酸生成药物：别嘌呤醇：抑制黄嘌呤氧化酶，减少尿酸生成。100mgBidqid,最大剂量600mg/d,尿酸降至360 mol/L以下可减至最小量。与排尿酸药合用效果更好。不良反应有胃肠道刺激、皮疹、发热、肝损害、骨髓抑制等，肾功能不全者剂量减半。3.碱性药物:碱化尿液，使尿酸不易在尿中形成结晶。碳酸氢钠;36g/d。,痛风石 别嘌呤醇致剥脱性皮炎,（三）急性痛风性关节炎期的治疗 绝对卧床、抬高患肢、避免负重，迅速给秋水仙碱，越早用药疗效越好。 1.秋水仙碱：特效 初始口服剂量为1mg，随后0.5mg/h,或1mg/2h，直到症状缓解，最大剂量68mg/d。,2.非甾体类抗炎药:抑制花生四烯酸代谢中的环氧化酶活性，抑制前列腺素的合成。常用药物： 1）吲哚美辛：初始剂量75100mg，随后50mg,68小时1次。 2）双氯芬酸，50mg,BidTid 3) 布洛芬：0.30.6g,Bid 4）罗非昔布：25mg/d,3.糖皮质激素：上述药物无效或不能使用秋水仙碱和