压疮kejian

老年人压疮危险因素 的评估及压疮的预防,南方医院康复科周君桂,一、了解压疮发生的危险因素二、掌握压疮的评估及预防措施三、减少老年人压疮的发生四、提高老年人本人及其照顾者、家属、护理人员压疮预防技能。,目标,皮肤的结构和生理,了解皮肤,人体最大的器官占体重的16%，约4-5公斤表面积约两平方米pH值为4.5-5.5，是弱酸性表皮厚度0.05-0.8cm不等,皮肤的功能,（一）感觉的功能 温度、疼痛、压力 （二）保护的功能 1、避免身体受到感染 2、避免水份及电解质的流失 3、防止化学、物理性和辐射线的照射破坏皮肤 （三）体温调节功能 （四）维持身体形象的作用 （五）免疫的功用 （六）助维生素D形成的作用,皮肤的结构,表皮层,基础的膜,真皮层,皮下脂肪层,真皮层分为乳头区和网状区大部分由胶原和弹性蛋白组成真皮内含有许多构造，包括有血管、淋巴管、感觉神经末梢、汗腺管、皮脂腺和毛囊等,皮下层包括蜂窝组织和脂肪组织内有真皮下血管丛，给真皮提供血液,表皮层主要由角质层与基底层细胞组成，基底层细胞具有分裂增殖与移行能力。,皮肤的结构,老年人皮肤特点,角质蛋白、胶原纤维、弹力纤维数量减少皮下脂肪减少、皮脂腺、汗腺功能减退皮下毛细血管血流量降低表皮细胞再生缓慢,皮肤干燥、脆、薄、弹性差、皱折多容易受机械、物理、化学等刺激而损伤,局部组织长期受压,血液循环障碍,持续缺血、缺氧,组织营养不良,组织发生溃烂、坏死,一、压疮的概念,压疮不是一种疾病，而是继发于某些疾病的一种严重并发症。,二、压疮发生的原因,（一）局部组织受压过久 （二）皮肤受潮湿的刺激 （三）全身营养不良,（一）局部组织受压过久,三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力,局部组织受到持续的垂直压力,当压力超过局部毛细血管压时，血流阻断，造成组织坏死,垂直压力,原因,kPa mmHg小动脉端平均压力 4.3 32中间毛细血管床平均压力 2.7 20静脉侧平均压力 1.6 12,Landis 测量到身体各部位所承受的压力为：,压力：是指垂直作用于物体表面的力,卧位 承重部位 kPa mmHg仰卧位 骶.臀.足跟.枕 5.38.0 4060俯卧位 膝.胸 6.7 50坐位 坐骨结节 10 75,Lindan等报告：,压力（kPa/mmHg） 持续时间 组织损伤 9.33/70 12h 局部缺血 9.33/70 2h 不可逆损伤 32/240 间歇性缓解 轻微变化,压力极大部分集中在骨骼上，由中心向四周逐渐减低,病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易发生压疮。,摩擦力,剪切力压力摩擦力,两层相邻组织间的滑行,产生进行性相对移位。,剪切力,剪切力,压力,阻力,（二）皮肤受潮湿的刺激,皮肤经常受到汗液、尿液、各种引流物的刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤组织极易破损。,原因,潮湿（汗、大小便等）,皮肤浸渍、松软,皮肤抵抗力下降,易感性增强,压疮,刺激皮肤,（三）全身营养不良,营养不良是导致压疮发生的内因。全身营养障碍，营养摄入不足，皮下脂肪减少，肌肉萎缩，一旦受压，受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，容易引起血液循环障碍，出现压疮。,原因,营养不良的危险因素,疾病进食少，食欲下降牙齿缺失或口腔疾患经济困难与社会接触减少服用多种药物体重减轻（6个月内体重下降10%）生活需要别人帮助年龄超过80岁,延缓伤口的愈合,年老体弱,长期消耗性疾病,恶病质病人,消化吸收障碍者,营养不良,机体免疫力下降,低蛋白血症,大量消耗承受压力的脂肪垫,压疮易发,发生压疮的危险人群,老年人 皮肤干燥，缺乏弹性，皮下脂肪萎缩、变薄，皮肤易损性增加。肥胖者 过重的机体增大了承重部位的压力身体衰弱者、营养不佳 受压处缺乏肌肉、脂肪组织的保护神经系统疾病者 长期卧床，身体局部组织长期受压水肿病人 水肿降低了皮肤抵抗力，并增加对承重部位的压力疼痛病人 强迫体位而活动减少石膏固定病人 翻身活动受限，局部不平整大小便失禁病人 理化因素的刺激发热病人 排汗增多，刺激皮肤使用镇静剂的病人 活动减少,易受压部位及骨隆突处,坐位：坐骨结节、肩胛骨、足跟、肘部等。,仰卧位：枕部、肩岬骨、肘、肋、 骶骨、足跟。,俯卧式：颊部、耳、肩峰、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾。,侧卧式： 耳、肩峰、肋骨、骰骨大粗隆 内外髁、内外踝 。,三、压疮风险评估,压疮预测风险量表,Braden评估表Norton评估表Andersen评估表Waterlow评估表,Braden评估表,评分内容 评分标准 1分 2分 3分 4分感觉 完全受限 非常受限 轻度受限 未受损害潮湿 持久潮湿 非常潮湿 偶尔潮湿 很少潮湿活动 卧床不起 局限于椅 偶尔步行 经常步行移动 完全不能 严重受限 轻度受限 不受限营养 非常差 可能不足 适当 良好摩擦和剪切力 有问题 有潜在问题 无明显问题总分:,判定标准,1518分： 轻度危险1314分： 中度危险1012分以下： 高度危险9分以下： 极度危险,急性病病人：入院时进行评估,此后每48h评估1次或当病人病情发生变化时随时评估长期护理的病人：入院时进行评估,此后第1个4周内每周评估1次,之后每月至每季度评估1次和当病人发生病情变化时随时评估家庭照顾的病人：在最初评估后,每次访视时再进行评估,评估时间,优点：评估的内容和项目与老年人压疮的形成因素相符，适用于老年患者的评估。报道：使用Braden量表评估高危患者采取干预措施后，压疮的发生率下降了50%-60%。,Braden评估表优缺点,Norton评估表,身体状况：目前的病情、健康状况、营养、组织完整性、皮肤和肌肉萎缩情况。好 4病情稳定,一般情况良好,营养良好一般 3病情稳定,皮肤完整,营养中等差 2病情不稳定,一般情况差极差 1病情严重,精神状态：意识水平和定向力清醒 4定向力良好,认识周围事物淡漠 3运动减少,定向力尚可,呼之有反应模糊 2有时有定向力障碍昏迷 1完全无反应,Norton评估表,活动情况活动自如 4活动自如,不需帮助扶助行走 3行走时需要扶助能坐轮椅 2能下床,但仅能坐卧床不起 1不能下床,Norton评估表,运动情况运动自如 4能自行走动轻度受限 3稍需要扶助严重受限 2在协助下能活动运动障碍 1完全不能活动,不能改变体位,Norton评估表,大小便失禁膀胱和直肠控制情况未发生 4膀胱和直肠完全自控偶尔发生 312次/天小便失禁 236次/天大小便均失禁 1大小便均失禁,Norton评估表,15-19分：可能发生压疮12-14分：有发生压疮的高危险12分以下：极有可能发生压疮（48%）,判定标准,优点：简单、快速、易于使用，适用于老年病房。缺点：太简单而正确性不足，压力、剪切力、摩擦力、营养状态未列入，其信效度较低。,Norton评估表优缺点,Waterlow评估表,项目 得分 体型 正常 0 超过正常 1 肥胖 2 低于正常 3皮肤类型 健康 0 薄如纸 1 干燥 1 水肿 1 潮湿 1 颜色差 2 破裂/红斑 3性别 男 1 女 2大手术/创伤 整形外科/脊椎 5 手术时间2 h 5 手术时间8 h 8,项目 得分 年龄(岁) 1449 1 5064 2 6574 3 7580 4 81 5控便能力 完全控制/导尿 0 偶有失禁 1 大便失禁 2 大小便失禁 3药物治疗 长期应用细胞 毒性/大剂量糖 4 皮质激素、抗 生素,项目 得分运动能力 完全 0 烦躁 1 冷漠的 2 限制的 3 卧床不起的 4 受限于坐位 5组织营养状态 恶液质 8 多器官功能衰竭 5 外周血管质 5 贫血(血红蛋 白80 g/L) 2 吸烟 1神经系统缺陷 糖尿病 46 运动/感觉缺陷 46 截瘫 46,Waterlow评估表判定标准及评估时间,Waterlow压疮危险因素评估表共计10个部分累计10分：无危险组,1120分： 危险组,其中1114分为有危险,1519分为高度危险,20分以上： 极度危险组。 入院6小时内评估，危险组4872 h后复评,无危险组1周后复评,出现病情变化时随时复评,直至患者出院或死亡。,优点：不仅可以预测危险因子，还可以作为预防的指引。缺点：敏感度高，特异度低。有可能将不是真危险的患者评判为危险，造成资源的浪费。,Waterlow评估表优缺点,Andersen危险指标记分法,8个危险因素：绝对性危险因素：昏迷、脱水、瘫痪；相对性危险因素：年龄70岁 活动受限 尿便失禁 明显消瘦 骨突处发红判定标准：3时发生压疮的危险性极高,评估内容还包括：,患者的全身状况：心理认知状况 抑郁症、精神病、定向力、认知、注意、判断力、记忆能力等有无疼痛或强迫性体位皮肤状况突出的危险因素患者感觉和运动功能有无老年痴呆有无被忽视及虐老现象,评估内容还包括：营养状况,视力下降味觉、嗅觉进食方式牙齿是否自己进食胃排空功能有无心肺疾患营养量表,血清白蛋白35G/L。血红蛋白11G/L。,低蛋白血症患者中75%发生压疮,四、压疮的分期及 临床表现,一期:红斑期,皮肤受压 血运障碍 缺氧 皮肤表皮潮红 产生红斑 出现指压不会变白的红印,表现：红、肿、热、麻木或触痛，皮肤完整性未破坏，为可逆性改变,二期: 水疱期,完整的水疱 分离的表皮层水疱破裂 表皮的分离与破裂 表皮或真皮受损，但尚未穿透真皮,表现：疼痛、水疱、破皮或小浅坑,三期:坏死期,表皮或真皮全部受损，穿入皮下组织，但尚未穿透筋膜及肌肉层,表现：有不规则形状的深凹，伤口基部与伤口边缘连接处可能有潜行凹洞，可有坏死组织及渗液，但伤口基部基本无痛感,四期: 溃疡期,暴露的骨骼 全皮层损害，涉及肌肉，骨骼,表现：肌肉或骨头暴露，可有坏死组织、潜行深洞、瘘管、渗出液,Stages,五、压疮预防措施,关健:消除原因,（一） 避免局部长期受压（二） 避免摩擦力和剪切力（三） 保护皮肤，避免刺激（四） 促进血液循环（五） 增进营养（六） 加强活动,（一）减压,Heel Positioning,（二）体位的摆放,侧卧位：屈髋屈膝，两腿前后分开，身下的臂向前略伸，身上的臂前伸与躯干呈30度角。30度倾斜体位：避开自身骨突部位、分散了压力，有利于血液流动。左右交替。根据患者的需要翻身，2小时一次翻身不应是金标准！,Body Positioning,不提倡半坐卧位,坐位减压,双手撑起三十秒至一分钟 侧靠三十秒至一分钟 向前靠三十秒至一分钟 倾斜或躺下一至两分钟 尽可能变换体位 注意检查自己的肢体摆放 轮椅前行注意周围的障碍物,每15分钟减压一次,（三）避免摩擦力和剪切力,1.床头抬高不超过90度2.半卧位时长期坐位应适当约束,避免身体下滑3.翻身或更换床单等应抬起病人身体，避免拖拉等4.正确使用便盆,（四）保护皮肤免受刺激,1.及时治疗腹泻、大小便失禁2.使用合适的尿布、尿垫3. 及时清理皮肤的汗液、大小便等，保持皮肤清洁干爽。4.保持床单位及衣裤清洁、平整。5.积极治疗皮肤疾病（湿疹、汗疹等）。,高蛋白.高热量.高维生素.矿物质纠正贫血和低蛋白血症控制糖尿病等压疮易发的危险因素,积极活动,长期卧床的病人应每天进行全范围关节运动（ROM），维持关节的活动和肌张力，促进肢体的血液循环,（五）改善营养状况,（五）改善营养状况,对食物中营养素的配置进行指导，纠正偏食根据老年人个体所需的能量配置老年人喜爱的食物进食后给予一定的水分避免进食产气多的食物治疗便秘及腹泻,检查口腔及牙齿，必要时佩带假牙，保持口腔卫生鼓励家庭成员共同关注老年人的进食问题积极治疗抑郁症及精神疾病鼓励参加社区活动、与其他人多交流鼓励参加适当的身体锻炼及活动，如跳舞、太极拳等,（五）改善营养状况,透气性薄膜,皮肤未破，无渗液 止痛 防水 1-7天/更换,（六）预防压疮辅助用物,赛肤润是一种过氧化脂肪酸脂，它通过局部按摩皮肤可以防止皮肤水分的丢失，加强皮肤的抵抗摩擦力和剪切力，改善皮肤的微循环，加速表皮细胞更新。,（六）预防压疮辅助用物,水胶体敷料（亲水性敷料）,贴在骨突部位，避免摩擦，局部保湿保温减压,（六）预防压疮辅助用物,为老年人提供教育机会减少压疮的风险因素提供专门机构的支持提高护理人员的素质提高患者及家属的依从性,（六）健康教育,教育内容,压疮的危险因素压疮的判断压疮预防措施压疮辅助器具的使用如何关于压疮的帮助,Remember, Find who is at risk Encourage good nutrition and fluids Keep pressure off bony prominences Keep the skin dry Check skin daily Keep good records,This material was prepared by the Iowa Foundation for Medical Care, the Medicare Quality Improvement