原发性高血压病的预防与治疗.ppt

原发性高血压病的预防与治疗,一、高血压病的概念什么是高血压病？高血压病是以动脉收缩压和（或）舒张压升高为主要表现的临床综合征。在未服药的情况下，成年人（18岁以上）收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg为高血压。是脑卒中、冠心病、心功能衰竭、肾功能衰竭最主要的危险因素。高血压患者中，90%以上为病因不明，称原发性高血压，另外10%为某种疾病的临床表现，为继发性高血压。,二、高血压病的诊断,（一）高血压病的临床表现1、症状早期无症状，偶尔体检时发现血压升高，少数患者在发生心、脑、肾等併发症后才被发现。高血压患者可有头痛、头昏、耳鸣，亦可有心前区不适，心悸等。症状与血压水平呈正相关。2、体征血压升高，主动脉瓣第二心音亢进。随着病情进展，可有心、脑、肾受损征象，如心肾衰竭、脑血管意外等。,（二）高血压病的诊断标准目前，世界卫生组织根据非药物状态下患者收缩压和舒张压水平将之分为理想血压、正常血压、1级高血压、2级高血压、3级高血压、单纯收缩期高血压。,理想血压：收缩压120mmHg,舒张压80mmHg;正常血压：收缩压130mmHg,舒张压85mmHg;正常高值：收缩压130139mmHg,舒张压8589mmHg；1级高血压：收缩压140159mmHg,舒张压9099mmHg;,亚组临界高血压：收缩压140149mmHg,舒张压9094mmHg;2级高血压：收缩压160179mmHg,舒张压100109mmHg;3级高血压：收缩压180mmHg,舒张压110mmHg;,单纯收缩期高血压：收缩压140mmHg,舒张压90mmHg;亚组：收缩压140149mmHg,舒张压90mmHg;,三、高血压病引起的并发症血压持续升高，可有心、脑、肾等靶器官损伤1、心脏。左心室肥厚、扩大，最终导致充血性心力衰竭，持续高血压可促使冠状动脉粥样硬化的形成及发展，心肌耗氧增加可出现心绞痛、心肌梗死或猝死。2、脑。长期高血压可形成小动脉瘤，血压骤然升高可引起血管破裂而致脑出血，可促使脑动脉粥样硬化，引起短暂性脑缺血发作或脑动脉血栓形成，血压极度升高可发生高血压脑病，表现为严重头痛、恶心、呕吐及不同程度的意识障碍。,3、肾。长期持续高血压可致进行性肾动脉硬化，可出现蛋白尿、肾功能的损害。4、血管。除心脑肾血管病变外，严重高血压可促使形成主动脉夹层并破裂。,四、高血压病的实验室检查1、血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、血脂、血糖、尿微量蛋白的测定，葡萄糖耐量试验和血胰岛素浓度测定等。2、监测血压。美国心脏病协会专家委员会提出，WHO的测量方法，以符合计量标准的水银柱式血压计作为最基本、最可靠的测量工具。,测量血压方法：测量前，静坐5-10分钟，30分钟前禁止吸烟、饮酒或饮茶、咖啡等兴奋性食物。患者坐位，其肘关节应与心脏位置在同一水平，连续测量2次，间隔时间2分钟，取2次平均值，如2次测定的收缩压或舒张压读数相差5mmHg,则相隔2分钟后再次测量，取3次读数的平均值。,3、24小时动态血压测定（24hABPM)。优点是反应血压水平、昼夜节律与心脑肾靶器官损害程度之间有较好的相关性。对于轻型高血压的诊断可提供帮助，避免假阳性。无“白大衣效应”和安慰剂反映。目前，仪器本身及诊断标准尚不统一，不能完全取代偶测血压。4、其它胸片、心电图、超声心动图等。,五、高血压病的危险分层高血压，对人体造成的危害除取决于血压本身外，还取决于其它危险因素，我国社会指南根据患者血压水平危险因素及靶器官受损情况，将患者分为低、中、高和极高危级。,六、高血压病的鉴别诊断,原发性高血压的鉴别诊断，主要是排除继发性高血压，最常见的有：1、肾实质病变。肾小球肾炎、糖尿病肾病、肾盂肾炎、其它肾病如狼疮肾炎、硬皮病、结节性多动脉炎、多囊肾炎等。2、肾动脉狭窄。单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压病变可由先天或后天形成或动脉粥样硬化。3、原发性醛固酮增多症临床表现高血压同时伴有低血钾，实验室血钾低、尿钾高，血浆肾素活性低，醛固酮高为主要表现。,4、嗜铬细胞瘤。持续或阵发性高血压，血压增高时测定血或尿中儿茶酚胺以及代谢产物香草基杏仁酸明显增高。5、皮质醇增多症。高血压同时有向心性肥胖，满月脸、血糖增高等特征性表现。6、妊娠高血压综合征。多发于妊娠后3-4个月，分娩期或产后48小时内以高血压、水肿、蛋白尿为主要表现。7、主动脉缩窄。主要表现为上肢血压高于下肢血压，腹主动脉、股动脉和其它下肢动脉搏动减弱或不能触及。,2005年中国高血压指南推荐高血压危险分层标准,其它危险级级级因素或疾病SBP140159或SBP160179或SBP180或DBP9099mmHgDBP100109mmHgDBP110mmHg无其它危险因素低危中危高危1-2危险因素中危中危很高危3危险因素或糖高危高危很高危尿病或靶器字损害并存临床状况很高危很高危很高危,七、高血压危险因素,1、心血管危险因素。收缩压和舒张压水平（1-3级），男56岁,女65岁,吸烟,血脂异常,早发心血管疾病家庭史,年龄85cm,女80cm或肥胖BMI28kg/。2、靶器官损害。左心室肥厚，超声显示动脉壁增厚，血清肌酐轻微升高（男115-133umol/L，女107-124umol/L)，微量白蛋白尿33-300mg/24h。,3、糖尿病。空腹血浆葡萄糖7mmol/L,餐后2小时血浆葡萄糖11mmol/L。4、关联临床症状脑血管疾病：脑梗塞、脑出血、一过性脑缺血发作。心血管疾病：心肌梗死、心绞痛、冠脉血运重建心力衰竭。肾脏病变：糖尿病性肾脏病变、肾损害（肌酐男133umol/L,女124umol/L),蛋白尿300mg/24h，肾功能衰竭，血肌酐浓度177umol/L。外周血管疾病：视网膜病变出血或渗出，乳头水肿。,八、高血压病的治疗,（一）高血压的非药物治疗1、控制体重，纠正不良生活习惯。2、合理膳食，低盐、低脂、高维生素、高纤维食物并摄入足量的蛋白质和钾、钙、镁。3、适量运动，以有氧运动为主。4、保持健康心态。,（二）高血压的药物治疗药物选择的基本原则1、低危级。以改善生活方式为主，如6个月后无效，再给药物治疗。2、中危级。首先积极改善生活方式，同时观察患者的血压及其它危险因素数周，进一步了解情况，然后决定是否开始药物治疗。3、高危级。必须立即给予药物治疗。4、极高危级。必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行强化治疗。,（三）、治疗的目标1、防治并发症。高血压水平与并发症发生呈正相关系。2、提高患者生活质量。3、消除危险因素。有危险因素更易引起或加重器官损伤。4、中青年高血压患者应降至130/85mmHg以下，合并有靶器官损害和（或）糖尿病，应把血压降低至130/80mmHg以下；高血压合并肾功能不全，尿蛋白超过1g/24h,应把血压降低至130/80mmHg以下，甚至125/75mmHg以下；老年高血压患者的血压应控制在140/90mmHg以下，尤其应重视收缩压。,（四）理想降压药物的特点1、降压作用稳定、持久、大于50%。2、延缓或逆转靶器官损伤。3、改善高血压患者的生活质量。4、对机体代谢无不良影响。5、半衰期长，服用方法简便，最好1日服用1次。6、价格便宜。,九、降压药物的分类及评价,临床常用的降压药物分为六大类1、利尿降压剂。降压作用温和、确切和持久，并能减轻其它降压药物引起的水钠潴留，适用于轻、中度高血压，尤其是老年人收缩期高血压及心力衰竭伴高血压的治疗。,噻嗪类：长期服用，可导致血尿酸、胆固醇升高，糖耐量和血钾降低。例如氯塞嗪、氯塞酮、引哒帕胺。袢利尿剂。呋噻米，20-80mg,每日2次。保钾利尿剂。氨苯喋啶，25-100mg,1-2次。醛固酮受体拮抗剂。螺内脂，25-50mg,1-2次。,2、B受体阻滞剂。作用慢，1-2月内起作用，适用轻、中度高血压，尤其是心率偏快的中青年患者，或合并心绞痛、心梗后高血压者。对脂代谢不良影响，能增高三酰甘油，低密度脂蛋白，降低高密度脂蛋白。糖尿病、高脂血症的病人慎用；房室传导阻滞、心动过缓、过敏性哮喘、慢阻肺、周围血管病变病人忌用。此类药物如：倍他乐克、马斯全旋、比索洛乐等。a-B阻滞剂，如拉贝洛尔、卡维地洛。,3、钙拮抗剂。降压迅速，作用稳定，适用于中重度高血压，主要应用长效钙拮抗剂，例如：硝苯地平控释片30mg，1次/日。氨氯地平5mg,1次/日，或非络地平5mg,1次/日.,4、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI)。不引起水钠潴留或交感神经兴奋，对脂肪和糖代谢无不良影响，改善高血压患者存在的胰岛素抵抗，逆转心室、血管壁肥厚，增加肾血流量，减少血管阻力，在抗高血压同时保护靶器官，对各种高血压都有一定的降压疗效。主要适用于高血压合并心衰、左心室肥厚、心肌梗死后、糖尿病、肾病、糖耐量降低。此类药物有卡托普利、依那普利、培哚普利等，不良反应可出现咳嗽、舌溃疡，停药后可消失。,7、降压药物的联合应用：小剂量联合应用不同种类降压药物是明智选择。理想的联合降压治疗方案：ACEI（或ARB）与利尿剂；钙拮抗剂与B受体阻滞剂；ACEI与钙拮抗剂；利尿剂与B受体阻滞剂；a受体拮抗剂与B受体拮抗剂。,十、特殊人群抗高血压药物选择,1、老年高血压。治疗原则：目标应将血压维持控制在140/90mmHg以下，尽量避免强利尿剂、神经节阻滞剂、a受体拮抗剂。利尿剂、长效二氢吡啶类、B受体阻滞剂、ACE抑制剂均为较好选择。2、妊娠高血压。选择原则与一般高血压相同，ACE抑制剂可引起胎儿生长缓慢，羊水过少或新生儿肾衰、畸形，不宜选用。,3、脑血管病变。高血压是出血或缺血性脑卒中最危险因素，早期急性缺血性脑卒中，除非血压很高180/105mmHg,应停用降压药。出血性脑卒中，先降颅压后如血压仍在200/120mmHg,也需降压治疗，对既往有脑血管病史者血压降至140/90mmHg以下或更低。4、糖尿病。降压目标将血压控制在130/80mmHg以下或患者能耐受的最低水平，药物以ACE抑制剂、血管紧张素、B受体拮抗剂、长效二氢吡啶类为宜。,5、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。适用同ACEI，不引起咳嗽反应，临床用于ACEI不能耐受者。如氯沙坦50mg,每日1次，缬沙坦80mg,每日1次。不良反应可引起血钾升高，血管性水肿。6、a受体拮抗剂。降压效果好，但易引起体位性低血压，现