肝切除术后加速康复中国专家共识

ERAS在肝切除术围手术期处理中的应用(解读肝切除术后加速康复中国专家共识),张继红中山大学附属第一医院东院肝胆外科,ERAS概念,加速康复外科(enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS)是基于循证医学依据的一系列围术期优化处理措施，以达到快速康复为目的中华医学会外科学分会外科手术学学组、中国医疗保健国际交流促进会、加速康复外科学分会肝脏外科学组依据循证医学观点共同制定了肝切除术后加速康复中国专家共识肝胆外科医生掌握肝切除术ERAS是关键，其他肝胆手术ERAS大同小异,ERAS基本原理及目的,基本原理：控制围手术期病理生理学反应、减少手术创伤和术后应激、实现外科术后充分止痛、早期活动及促进器官功能恢复基本目的：减少术后并发症、促进康复、缩短住院时间、节省医疗费用,共识依据,基于国内外已有的ERAS在肝切除领域的临床应用研究和专家经验制订本共识依据的循证医学证据质量等级和推荐强度等级按照卫生系统中证据分级的评估、制订与评价（thegradingrecommendationsassessment,developmentandevaluation,GRADE）系统进行分级证据等级分高、中、低、极低4级推荐等级分强烈推荐和一般性推荐两级,一、术前项目,术前肝功能评估手术规划术前宣教术前营养支持术前肠道准备术前禁食禁饮术前使用抗焦虑药预防性使用抗生素,1.术前肝脏功能评估,意义：选择合理的治疗方法把握合适的肝切除范围降低术后肝衰竭发生率评估内容：肝实质病变范围肝功能Child-pugh分级吲哚氰绿15min滞留率（ICGR15）必需功能性肝体积推荐1：患者术前应接受肝脏储备功能精确评估（证据等级：中。推荐等级：强烈推荐）,2.手术规划,内容：依据病灶局部情况、与主要血管比邻关系、门静脉灌注区体积分析、肝静脉引流区定量评估，采用三维可视化技术确定肝脏可切除范围、手术方式、手术入路及最佳实质分割层面意义：预见并设计重要脉管结构的切除与重建，系统性评价手术风险并制定风险控制对策，达到合理决策、可控干预、可预测效果，加速术后康复的目的推荐2：术前采用三维可视化技术进行手术规划（证据等级：低。推荐等级：一般推荐）,3.术前宣传教育,意义：解除患者及家属思想顾虑，增强依从性，减轻围手术期应激，加速康复方式：面对面交流书面(展板、宣传册、多媒体方式等）,3.术前宣传教育,术前宣教内容：（1）手术方案（2）麻醉选择（3）疼痛控制（4）呼吸功能锻炼（5）术后早期进食、术后早期活动推荐3：肝切除术前，患者应接受常规的专科咨询和教育(证据等级：中；推荐等级：强烈推荐),4.术前营养支持,内容营养筛查：NRS2002有营养风险者进一步应用特异性营养状况评估工具评估：NRS2002=3分提示存在营养风险，术前应进行营养支持NRS20023h或超过所用抗菌药物半衰期的2倍,或成年患者术中出血量1500mL,术中应追加单次剂量抗菌药物,8.预防性抗菌药物使用,根据国家卫生和计划生育委员会指南选择,但预防性使用有别于治疗性使用总体来说,预防性使用的抗菌药物应覆盖所有可能的病原菌推荐8：肝切除术前应预防性应用广谱抗菌药物(证据等级：中；推荐等级：强烈推荐),二、术中项目,1.麻醉选择,选择依据：手术类型、患者情况及肝功能状况等权衡麻醉类型：肝切除全麻、硬膜外麻醉、全麻复合硬膜外麻醉，腹腔镜肝切除可选用气管内插管全麻、全麻复合硬膜外麻醉如无凝血功能障碍，中胸段硬膜外麻醉有利于保护肺功能、减轻心血管负荷、减少术后肠麻痹和应激反应、缩短住院时间，是开腹肝切除较为理想的麻醉选择推荐9：根据患者情况酌情应用中胸段硬膜外麻醉镇痛（证据等级：中；推荐等级：强烈推荐）,2.手术方式,手术入路：开腹、腹腔镜、机器人辅助腹腔镜肝切除，良好暴露手术视野手术方式：解剖性肝切除、非解剖性肝切除探查病变数目和范围、判断肝内病灶与重要脉管的关系、标记重要血管走行：术中超声标记肝脏区段边界：亚甲蓝染色、肝脏区段血流阻断经验丰富的肝胆外科医师可进行腹腔镜肝切除，特别是肝左叶肝切除和肝脏前段病灶切除推荐10：经验丰富的肝胆外科医师可进行腹腔镜肝切除（证据等级：中；推荐等级：强烈推荐）,3.肝脏血流控制,目的：减少出血量、保护器官功能、安全切除病灶倡导方式：个体化肝脏血流控制技术对于肝实质损害较重、预留剩余肝脏功能体积处于边缘状态的患者，应不阻断或选择性半肝血流阻断对于肝实质正常且预留剩余肝脏功能体积正常的患者，可选用Pringle法并采用间歇性阻断（15、5min）术中控制中心静脉压：保证CVP65%,每搏出量变异度13%推荐19：根据容量检测指标进行围手术期目标导向液体治疗(证据等级：中；推荐等级：强烈推荐),5.过度炎症反应和应激反应调控,肝切除多种损伤因素（创伤、输血、麻醉、疼痛、感染、焦虑）引起促炎因子过度释放，导致局部和全身炎症反应，是引起各种并发症的重要原因，严重时可能危及生命合理的围手术期评估、监测和处理，应用一系列涵盖手术全过程的优化措施，可能降低肝切除术造成的创伤效应（局部、全身和心理），控制过度炎症反应及其不良后果，保护重要器官功能，加速患者术后康复,5.过度炎症反应和应激反应调控,H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂可有效预防应激性粘膜病变，减少术后消化道出血及出血所致的风险糖皮质激素有助于减轻手术应激和疲劳从而促进恢复；然而，也会增加切口愈合不良、应激性溃疡、高血糖、感染等风险,5.过度炎症反应和应激反应调控,乌司他丁可广谱水解酶抑制剂,能抑制多种炎症介质的释放,如TNF、IL-1、IL-6等,达到减轻炎症反应的效果，同时能够增加肝细胞溶酶体膜稳定性,防止肝脏脂质过氧化，减轻肝脏缺血再灌注损伤推荐20：对于有肝硬化等基础病变、手术创伤大的患者，肝切除术后合理使用激素类药物、各种抗炎药、H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂等调控过渡炎症反应和应激反应(证据等级：中；推荐等级：强烈推荐),6.术后腹腔积液防治,肝细胞癌患者常伴有不同程度的肝硬化及门静脉高压症肝切除术后大量腹腔积液不仅引起血浆蛋白丢失、电解质紊乱、肝再生受抑制、引发自发性腹膜炎和肝肾综合征风险应采取多种方式预防和治疗腹腔积液，包括控制性补液、补充白蛋白提高血浆胶体渗透压、利尿、特利加压素推荐21：对于有肝硬化门静脉高压症等基础病变的患者，肝切除术后合理使用多种方式预防和治疗腹腔积液(证据等级：中；推荐等级：强烈推荐),7.早期拔出尿管和腹腔引流管,有研究结果显示:长期留置胃管患者发热、肺不张、肺炎、胃食管反流等并发症发生率较高,而不留置胃管患者胃肠功能恢复较快;长期留置导尿管增加尿路感染风险,，加重患者不适感，影响术后早期活动，建议肝切除术后1-2d拔出导尿管腹腔引流管观察1-2d无明显引流液，在排除引流管阻塞的情况下尽早拔出推荐22：术后早期拔出尿管及腹腔引流管(证据等级：中；推荐等级：强烈推荐),8.术后早期进食,早期进食可促进胃肠功能恢复、安全有效补充营养、纠正电解质紊乱和负氮平衡，对加速术后康复有重要促进作用鼓励患者在术后4-6h饮水，术后1d进流质或半流质饮食，逐渐过渡到正常饮食对存在营养风险和营养不良的患者，有计划地给予营养支持治疗推荐23：术后应早期正常进食，术后场内营养或肠外营养应只限于营养不良的患者(证据等级：中；推荐等级：强烈推荐),9.术后早期活动,肝切除术后早期活动可促进胃肠功能恢复、减少肺部并发症、防止深静脉血栓形成,充分镇痛是术后早期下床活动的前提研究显示：肝切除术后1d只有20%-28%的患者下床活动，术后3d85%患者可以下床活动需建立术后每日活动活动目标，逐日增加活动量推荐24：术后建立每日活动目标，鼓励患者术后早期活动(证据等级:中;推荐等级:强烈推荐),出院标准设置,肝切除ERAS推荐的出院标准：生活能基本自理疼痛缓解或口服止痛药能良好控制能正常进食，不需静脉补液排气排便通畅肝功能Chfild-pugh分级A级或胆红素恢复正常或接近正常切口愈合良好无感染(不必等待拆线)患者同意并