医学科普·疾病知识文库：甲亢

医学科普疾病知识文库： 甲亢甲亢 人类的疾病有很多，为便于大家了解掌握， 本文收集整理了疾病 甲亢的相关资料 以供大家参阅。 由于部分内容人类 尚未掌握或其他原因暂缺，敬请谅解。 甲亢甲亢 别名：别名：甲状腺功能亢进，瘿气 简介：简介：甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism，简称甲亢)，是由多种原因引 起的甲状腺功能亢进和(或)血循环中甲状腺激素水平增高所致的一组常 见的内分泌病，临床上以高代谢征群、甲状腺肿大、突眼症、神经及心 血管系统功能紊乱为特征，病理上甲状腺可呈弥漫性、结节性或混合性 肿大等表现。 部位：部位：颈部 科室：科室：内分泌科 症状：症状：毛细血管搏动 喜凉怕热 甲亢危象 毛细血管搏动 喜凉怕 热 甲亢危象 脉压差大 突眼症 速脉 甲亢面容 特别容易饿 高 钙血症 心音异常 相关疾病：相关疾病：原发性心脏横纹肌肉瘤 巴特综合征 特发性尿钙增多症 汉德-许勒尔-克思斯琴病 甲状腺微小癌 病因：病因：甲亢原因_由什么原因引起甲亢 (一)发病原因 近年来研究发现Graves病的发病主要与自身免疫有关，其他病变引 起的甲亢在发病上各有特点或仍有不清之处。现分述如下： 1.免疫因素 1956年 Adams等发现长效甲状腺刺激素(LATS)作用与 TSH作用相近，它是一种由B淋巴细胞产生的免疫球蛋白(IgG)，是一种 针对甲状腺的自身抗体，可与甲状腺亚细胞成分结合，兴奋甲状腺滤泡 上皮分泌甲状腺激素而引起甲亢。甲亢患者中60%90%LATS增多。此 后又发现LATS-P物质，也是一种IgG，只兴奋人的甲状腺组织，又称为 人甲状腺刺激免疫球蛋白(HTSI)，甲亢患者90%以上为阳性。 甲亢发病免疫机制的直接证据有：在体液免疫方面已知有多种抗 甲状腺细胞成分的抗体，如针对TSH受体的甲状腺刺激性抗体(TISI)，或 TSH受体抗体(TRAb)，它能与TSH受体或其相关组织结合，进一步激活 cAMP，加强甲状腺功能，这种抗体可通过胎盘组织，引起新生儿甲 亢，或甲亢治疗后不彻底，抗体持续阳性，导致甲亢复发;细胞免疫方 面，证实这些抗体系由于B淋巴细胞产生。甲亢患者血中有针对甲状腺 抗原的致敏T淋巴细胞存在，甲亢时淋巴细胞在植物血凝素(PHA)的激活 作用下可产生LATS，PHA兴奋T淋巴细胞后再刺激B淋巴细胞，从而产 生能兴奋甲状腺作用的免疫球蛋白，如TSI等，而引发甲亢。器官特异 性自身免疫疾病都是由于抑制性T淋巴细胞(Ts)功能缺陷引起免疫调节障 碍所致，因此，免疫反应是涉及T与B淋巴细胞及吞噬细胞相互作用的复 杂结果。现认为主要与基因缺陷有关的抑制性T淋巴细胞功能降低有 关，Ts功能缺陷可导致T细胞致敏，使B细胞产生TRAb而引起甲亢。间 接证据有：甲状腺及眼球后有大量淋巴细胞及浆细胞浸润;外周血循 环中淋巴细胞数增多，可伴发淋巴结、肝与脾的网状内皮组织增生;患 者与其亲属同时或先后可发生其他一些自身免疫性疾病;患者及其亲属 中的血液抗甲状腺抗体，TRAb及抗胃壁细胞抗体与抗心肌抗体等阳 性;甲状腺内与血液中有IgG、IgA及IgM升高。 Graves病的诱发始动原因目前认为系由于患者Ts细胞的免疫监护和 调节功能有遗传性缺陷，当有外来精神创伤等因素时，或有感染因素 时，体内免疫遭破坏，“禁株”细胞失控，产生TSI的B淋巴细胞增生，功 能变异，在Ts细胞的作用下分泌大量的TSI自身抗体而致病。有精神创伤 与家族史者发病较多，为诱发因素。近年来发现，白种人甲亢HLA-B8 比正常人高出2倍，亚洲日本人HLA-BW35增高，国外华人HIA-BW46阳 性易感性增高，B13、B40更明显，这些都引起了注意。 2.遗传因素 临床上发现家族性Graves病不少见，同卵双胎先后患 Graves病的可达30%60%，异卵仅为3%9%。家族史调查除患甲亢 外，还可患其他种甲状腺疾病如甲状腺功能减低等，或家族亲属中TSI 阳性，这说明Graves病有家族遗传倾向。这种遗传方式可能为常染色体 隐性遗传，或常染色体显性遗传，或为多基因遗传。 3.其他发病原因 (1)功能亢进性结节性甲状腺肿或腺瘤，过去认为本病多不属于自身 免疫性疾病，因血中未检出IgG、TSI、IATS等免疫佐证。1988年国内曾 报告单结节检出血清甲状腺球蛋白抗体和微粒体抗体，阳性率为16.9% (62/383)，多结节阳性率为54.7%(104/190)。这些结节中增生的甲状腺组 织不受TSI调节，成为自主功能亢进性或功能亢进性甲状腺结节或腺 瘤。目前甲状腺腺瘤与癌瘤发病还认为系由于肿瘤基因所致。 (2)垂体瘤分泌TSH增加，引起垂体性甲亢，如TSH分泌瘤或肢端肥 大症所伴发的甲亢。 (3)亚急性甲状腺炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎、无痛性甲状腺炎等 都可伴发甲亢。 (4)外源性碘增多引起甲亢，称为碘甲亢。如甲状腺肿病人服碘过 多，服用甲状腺片或左甲状腺素钠(L-T4)过多均可引起甲亢，少数病人 服用胺碘酮药物也可致甲亢。 (5)异位内分泌肿瘤可致甲亢，如卵巢肿瘤、绒癌，消化系统肿瘤， 呼吸系统肿瘤及乳腺癌等分泌类促甲状腺激素可致临床甲亢。 (6)Albright综合征在临床上表现为多发性骨纤维结构不良，皮肤色 素沉着，血中AKP升高，可伴发甲亢。 (7)家族性高球蛋白血症(TBG)可致甲亢，本病可因家族性有遗传基 因缺陷或与用药有关。 (二)发病机制 Graves病的甲状腺呈弥漫性肿大，可对称性，亦可非对称性，外有 完整包膜，表面光滑，血流丰富，滤泡及滤泡上皮细胞增生，由立方形 变为柱形。间质淋巴细胞与浆细胞浸润。肝、脾、胸腺及淋巴结等增生 肿大。外周血中淋巴细胞增多，反映自身免疫的病理基础。电镜下甲状 腺滤泡上皮细胞微绒毛增多，胶质小滴增多，高尔基器肥大，粗面内质 网与线粒体增多，溶酶体增多，甲状腺呈功能活跃状态。 甲亢时机体多系统器官受累，全身横纹肌脂肪变性、水肿、横纹消 失、空泡变性，细胞核呈退行性变。心肌退行性变，肌细胞可发生坏 死，单核细胞浸润，黏多糖沉积。眼球突出，眼外肌水肿肥大，肌细胞 脂肪性变，淋巴细胞浸润，黏多糖沉积，视神经水肿或萎缩。皮肤可发 生对称性增厚，皮下水肿，胶元纤维肿胀，裂解与分离。细胞外液黏多 糖染色增强，有单核细胞增多，多发生在胫骨前及下肢。肝脏肿大，肝 细胞呈脂肪退行性变，肝糖原减少。内分泌腺可受累，性腺与肾上腺等 在重症患者可发生功能减退。骨质疏松与骨质脱钙比较常见，破骨细胞 活性增强，骨吸收多于骨形成，严重时也可发生骨畸形与病理性骨折， 青壮年少见，老年女性比较常见。 症状病史：症状病史：甲亢症状_甲亢有什么症状 1.甲状腺功能亢进症的分类 (1)甲状腺性甲亢：甲状腺自身功能亢进，激素的合成分泌增多。 弥漫性甲状腺肿伴甲亢：又称毒性弥漫性甲状腺肿、突眼性甲状 腺肿、Grayes病、Basedow病等。此型在甲亢中最常见，约占90%，主要 因自身免疫机制所致，患者体内常可检出甲状腺刺激激素(TSH)受体抗 体(TRAb)。临床上常有高代谢征群、突眼症、甲状腺弥漫性肿大等典型 症状。 多结节性甲状腺肿伴甲亢：又称毒性多结节性甲状腺肿、 Plummer病。此型病因不明，常见于患甲状腺结节已多年的病人。中老 年多见，起病缓慢，症状轻微，突眼少见。甲状腺核素显像可见甲状腺 吸收131I呈轻度弥漫性增高，但有散在的结节性浓集，TSH或外源性甲 状腺激素不能改变其吸碘功能。 自主性高功能性甲状腺腺瘤或结节：此型病因不明，绝大多数患 者呈单发性腺瘤，偶尔也可呈多发性结节。多见于中年女性，起病缓 慢，症状轻微，无突眼，以T3型甲亢较多。甲状腺核素显像可见甲状腺 呈单发性“热结节”(结节处131I浓集)，偶尔也可呈多发性“热结节”，而其 余腺组织吸碘功能降低或消失;这种结节不接受TSH调节，故称自主性高 功能性者。 新生儿甲亢：患甲亢的孕妇所分娩的婴儿可罹患甲亢，其发生率 与母亲体内的TRAb浓度密切相关，因为TRAb可经胎盘使胎儿发生甲 亢，但患儿的甲亢在出生后13个月常可自行缓解。极少数患儿的母亲 并无甲亢史，这可能与患儿自身的免疫失常有关。 碘源性甲亢(简称碘甲亢)：由于长期过量摄碘所致。多见于地方 性甲状腺肿地区，偶见于非地方性多结节性甲状腺肿地区。长期服用含 碘药物如胺碘酮(乙胺碘呋酮)也是此病常见的原因。此病患者的甲状腺 可能原来已有缺陷，过量摄碘只是诱因。临床上甲亢症状轻微，突眼少 见，甲状腺常见结节(见其他类型的甲亢碘源性甲亢)。 原发性甲状腺癌引起甲亢：某些原发性甲状腺癌能分泌大量甲状 腺素，从而导致甲亢。 (2)继发性甲亢：各种原因导致血中TSH浓度增加，进而引起甲亢。 垂体性甲亢：由于垂体瘤分泌大量TSH所致，极其罕见。不少患 者同时有高泌乳素血症或肢端肥大症。 异位TSH分泌综合征：极罕见。偶见于患绒毛膜上皮癌(简称绒 癌)或葡萄胎的女性，或患睾丸绒毛癌的男性;有时支气管癌、消化道癌 症也可引起，因为上述癌组织均能分泌TSH样物质，因而导致甲亢。 (3)异源性甲亢：机体其他部位有分泌甲状腺激素的组织，而甲状腺 本身无病变。 卵巢甲状腺肿所致甲亢：某些卵巢畸胎瘤以甲状腺组织为主或全 部由甲状腺组织构成时，称为卵巢甲状腺肿。当卵巢甲状腺肿分泌过多 激素时可引起甲亢，但极少见。严格地说此病应称为异位甲状腺激素分 泌过多症。 甲状腺转移性肿瘤引起的甲亢。 (4)药物诱导的甲亢： 甲状腺素(人为性)：由于服用过多甲状腺激素所致，但甲状腺本 身功能无异常。 碘甲亢：见于长期服用含碘药物如胺碘酮(乙胺碘呋酮)的患者。 (5)甲状腺炎伴甲亢：在亚急性甲状腺炎初期、慢性淋巴细胞性甲状 腺炎(桥本甲状腺炎)、放射性碘治疗后等情况下，因甲状腺滤泡被破 坏，甲状腺激素溢出至血循环中，可引起甲亢症状，但腺体功能不高， 甚至可低于正常。有时也可在桥本甲状腺炎的同时伴发Graves病，称桥 本甲亢(Hashimotos toxiccosis)，但这种甲亢大多属暂时性的，后期可转化 为甲状腺功能减退。严格说来，上述情况不能归类于甲亢症，但通常因 有一过性甲亢症状而归入本症。 上述各类甲亢中，以Graves病最为常见。 2.毒性弥漫性甲状腺肿伴甲亢 毒性弥漫性甲状腺肿伴甲亢又称突眼 性甲状腺肿，占全部甲亢的90%。本病是一种自身免疫性甲状腺疾病 (AITD)，其特征是在血清中存在能与甲状腺组织起反应的自身抗体。临 床表现为一种多系统的综合征，包括：高代谢征群、弥漫性甲状腺肿、 突眼症等。由于1835年和1840年Graves及Von Basedow最早对此病作了较 为详细的描述，故又称为Graves病、Basedow病。 3.临床症状 甲亢可发生于任何年龄，大多数年龄在2040岁，一般 女性比男性发病率高，约为41。但是地方性甲状腺肿流行区，则女性 稍多于男性，约为43。青年女性常可出现青春期甲亢，症状较轻，有 的人未经治疗，而在青春期过后也可自愈。 老年病人较年轻者更易见“隐匿性”或“淡漠型”甲亢，其神经过敏和 情绪症状较轻，突眼发生率也较少。甲亢时多系统受累，临床表现多 变，2040岁中青年发病较常见，但近年来老年甲亢不断增多。起病较 慢，多有精神创伤史和家族史。发病后病程迁延，数年不愈，复发率 高，并可发生多种并发症。 (1)能量代谢与糖、蛋白质及脂肪代谢异常：甲亢时基础代谢率 (BMR)增高，可烦热、潮汗、体重减轻、工作效率低、肌肉消瘦、乏 力、易疲劳。蛋白质代谢负平衡，胆固醇下降或正常，皮下脂肪消失， 脂肪代谢加速。肝糖原与肌糖原分解增加，糖原异生增快，血糖可升高 或出现餐后高血糖，糖代谢异常重者可发生糖尿病。 (2)水盐代谢与维生素代谢紊乱：甲状腺激素可促进利尿、排钾与排 镁，故甲亢时易发生低钾性周期麻痹与低镁血症。钙与磷运转加速，常 有高尿钙与高尿磷和高尿镁;久之，可发生骨质脱钙与骨质疏松，当有低 血钙发生后患者又摄钙不足，少数病人可发生继发性甲状旁腺功能亢进 症。同时由于甲亢时吸收差，代谢快，消耗多，可发生维生素B1、C、 D等多种维生素缺乏症及微量元素缺少症。 (3)皮肤肌肉代谢异常症状：蛋白质呈负代谢平衡，肌酸负平衡，负 氮平衡，ATP减少，磷酸肌酸减少，易发生甲亢性肌病，眼肌无力，重 症肌无力，或经常性软瘫。皮肤发生黏液性水肿，多见于眼睑与胫骨 前。指甲变软或发生变形与感染。 (4)心血管系统症状：甲状腺激素兴奋心肌交感神经，增强儿茶酚胺 作用，出现心动过速、心律失常、心音增强、脉压加大、甚至心脏扩 大、心尖部收缩期杂音。老年人易发生心房纤颤、心绞痛甚至甲亢性心 脏病与冠心病同时发生，以致心力衰竭。 (5)精神与神经系统症状：甲状腺激素可兴奋神经肌肉，易产生精神 紧张，急躁、激动、失眠、头晕、多虑、易怒、多言、手抖、反射亢 进，严重时可发生甲亢性精神病与自主神经功能紊乱。 (6)消化系统症状：甲状腺激素可增加肠蠕动，发生易饥饿、食欲亢 进、大便次数增多、消化不良性腹泻，营养与吸收不良，严重时可出现 低蛋白血症及腹水，呈恶病质状态而卧床不起，老年人多见。 (7)内分泌与生殖系统症状：甲亢时内分泌系统功能可有紊乱，最常 见的是性腺功能受累，女性闭经和月经不调，男性阳痿，但女性妊娠不 受影响，分娩时应注意防止发生甲亢危象和心力衰竭。 (8)甲状腺肿大：一般呈对称性，少部分呈非对称性肿大，分、 、增大，多数呈弥漫性肿大，常有血管杂音及震颤。甲状腺也可 不增大，或甲状腺有囊性、结节性肿大，但甲亢症状不减。 (9)突眼：眼球突出超出16mm为突眼。一般有良性突眼与恶性突眼 (浸润性突眼)之分，前者多见。过去有人认为突眼系由于垂体分泌致突 眼物质所致。目前则认为突眼是自身免疫因素所致。即：甲状腺球蛋 白与抗甲状腺球蛋白复合物沉积在眼肌细胞膜而引起水肿和淋巴细胞浸 润，眼外肌肥大，致突眼和球外肌麻痹;球后脂肪及结缔组织细胞发生 免疫反应。严重时上下睑不能闭合，眼球调节作用差，辐辏反射失调。 交感神经活动亢进使上睑退缩，眼裂增宽与凝视。恶性突眼时眼压升 高，可发生角膜溃疡、穿孔、结膜充血、水肿甚至失明。 (10)局限性黏液性水肿：多在胫骨前发生对称性的浸润性皮肤病 变，还可发生在手指、掌背及踝关节等部位。皮肤增厚，变韧，出现大 小不等的棕红色斑块状皮肤结节，凹凸不平，面积逐渐扩大融合，形似 象皮腿，此种病人LATS、LATS-P、TGA、TMA多呈阳性。 (11)淡漠型甲亢：与一般典型甲亢症状相反，情绪淡漠，不易激 动。特点为：老年女性多于男性;发呆、嗜睡、抑郁;消瘦、乏 力、面容憔悴早老;皮肤干燥、粗糙而少汗;眼睑水肿下垂，但明显 突眼较少见;甲状腺呈结节性或腺瘤性或囊腺瘤性变化较多;肌肉萎 缩、身材瘦小且多恶病质状态;心律失常者多，有心房纤颤或窦性心律 不齐，一般心率为90120次/min，伴心脏扩大，供血不足或慢性心力衰 竭;病情较重而表现不典型，易误诊而得不到恰当治疗，可发生甲亢危 象;多并发贫血、胃病、高血压、高血脂、高黏血症及免疫功能紊乱等 症。 (12)T3型甲亢：1957年提出，本型甲亢是指临床表现甲亢，而血清 T4、FT4、TSH、131、PBI水平均属正常，仅T3、FT3升高。多见于 甲亢发病前奏，复发型甲亢、缺碘地区甲亢及治疗中的反应，还可见于 弥漫性甲肿、结节性甲肿或甲状腺腺瘤性甲亢，T3型甲亢不被外源性T3 抑制。 (13)T4型甲亢：临床有甲亢表现，而血清T3、FT3、TSH、PBI及 131摄取正常，T4、FT4升高，多见于Graves病及结节性甲肿。一般营 养差，有用药史，碘负荷后T4合成增多，或周围组织有T4脱碘障碍，使 T3减少，rT3增多。 (14)T4、T3及TBG异常的甲亢：Graves病可伴有TBG升高，多为家 族性或与基因遗传有关，因TBG合成增多或降解缓慢所致。TBG增多还 可与用药有关，如奋乃静、雌激素与吸毒等，某些疾病如骨髓瘤、传染 性肝炎、结缔组织病及卟啉病等皆可使TBG升高。T3、T4、T3/T4升高 时其TBG值可有升高，也可降低，使甲状腺激素谱发生变化，T3甲亢约 占12%，T4甲亢约占3.5%，而典型甲亢约占84.5%。TBG缺乏多为先天 性家族性低TBG血症，也可因感染、手术应激、肾病综合征、应用雄激 素、糖皮质激素及苯妥英钠等引起低TBG血症。 (15)家族性甲肿伴甲亢：家族中成员有2位以上发病，可为同辈或 上、下辈亲属，多有家族遗传性，也可因环境因素或免疫因素所致，其 甲状腺功能多为甲亢，也可正常水平。 (16)复发性甲亢：临床上所见甲亢，一般疗程为23年，大多可痊 愈。而少数患者可呈复发型，即数年复发1次，最长病程为近30年。本 型患者多不愿手术及131放疗，而与患者自己用药史有关，即治疗半 年1年自行停药，复发时再来诊。 (17)甲亢妊娠：甲亢时月经紊乱或闭经，但可妊娠。妊娠可加重甲 亢病情，因此对母婴均不利，故病情属中重型甲亢者应尽量避免妊娠， 如已妊娠，可行人工流产术。轻型甲亢可继续妊娠，由于胎儿12周后其 甲状腺逐渐发育，具有吸碘功能与合成激素功能，对TSH有反应功能， 故应禁用131或125的诊断与治疗。应用小量抗甲状腺药物，不宜做 手术治疗，分娩时应警惕甲亢危象的发生。产后用药者不可哺乳。 (18)碘甲亢型：1821年Coindet发现地方性甲状腺肿流行区常有心动 过速、体重下降、食欲亢进、失眠、震颤等症甲亢患者。1900年Breuer 称为碘甲亢，即Job-Basedow病。1928年 Kinball报告美国地方性甲状腺 肿流行区应用碘盐预防后有近4%发生碘甲亢。我国于19761979年在 1.15万例中发生碘甲亢403例，占3.5%，女男比为6.31，年龄966 岁，平均甲状腺肿病程10.9年，多在以上，可为结节型，或混合型。 本型早称医源性甲亢，即甲肿患者服用甲状腺片或L-T4片时间过长，剂 量过大，在沿海地区食用海带、紫菜、带鱼等含碘物质过多所致。本型 治疗在停药后可恢复正常或避免食用含碘较多的海带等，也可恢复正 常。 1.高代谢的临床表现。 2.甲状腺弥漫性肿大。 3.实验室检查 血清促甲状腺激素(TSH)降低，血清总甲状腺素 (TT4)、总三碘甲腺原氨酸(TT3)、血清游离三碘甲腺原氨酸(FT3)和血清 游离甲状腺素(FT4)均可增高，Graves病的诊断即可成立。甲状腺刺激抗 体(TS-Ab)阳性或TSH受体抗体(TR-Ab)阳性，可进一步证实本病为自身 免疫性甲状腺亢进症(Graves病)。因Graves病是自身免疫性甲状腺病的一 种，所以也可同时出现甲状腺过氧化物酶抗体(TPO-Ab)阳性、甲状腺球 蛋白抗体(TG-Ab)阳性。 少数患者TSH降低，FT4正常，但是血清游离三碘甲腺原氨酸(FT3) 增高，可以诊断为T3型甲亢。总甲状腺素(TT4)和总三碘甲腺原氨酸 (TT3)由于受到甲状腺激素结合球蛋白水平的影响，在诊断甲亢中的意义 次于FT4和FT3。 131I摄取率：24h摄取率增加，摄取高峰提前。 临床表现 甲亢是全身性疾病，全身各个系统均可有异常。以毒性 弥漫性甲状腺肿为例，特征性的临床表现,概括起来有三方面:代谢增 加及交感神经高度兴奋的表现。病人常有多食、易饿、消瘦、无力、怕 热、多汗、皮肤潮湿，也可有发热、腹泻、容易激动、好动、失眠、心 跳增快，严重时心律不规则,心脏增大,甚至心功能衰竭。甲状腺为程 度不等的弥漫性对称肿大。肿大程度与病情不一定平行，由于腺体中血 管扩张和血流加快,在肿大的甲状腺上可听到杂音,或可以摸到如猫喘一 样的颤动。眼部改变。由于交感神经过度兴奋，可表现眼裂变大、眼 睑后缩、眨眼减少，呈现凝视状态或惊吓表情。有的病人由于眼部肌肉 受侵犯，眼球活动受限制,产生视物成双的复视现象或眼结膜、角膜水 肿,也可破溃。病人常有眼球突出。眼部病变严重的可有视神经乳头和 (或)视网膜水肿、出血，视神经受到损害可引起视力减退，甚至失明。 也有少数病人的表现与上述不完全相同。一些年龄较大的患者，只 有少数症状或体征，或者只突出表现某一系统的症状，如消瘦明显或心 律不规则;有些患者衰弱、乏力、倦怠、精神淡漠;有的表现精神失常;也 可见到以肢体颤抖或以反复发生的肢体力弱或瘫痪前来就诊的。检查时 有的患者并非甲状腺弥漫性肿大，而是一侧或是一侧的一部分肿大。极 少数病人可伴有小腿前的限局性粘液性水肿，表现于手脚末端的甲状腺 肢病或男性乳房增生等。 甲亢时，甲状腺分泌过多的甲状腺激素(T4及T3)，血中与甲状腺蛋 白结合的总T4及T3和不结合的游离T4及游离T3均增高;甲状腺摄取放射 性131碘的能力也增强;由于血中甲状腺激素增多，抑制了垂体促甲状腺 激素的分泌，因此促甲状腺激素减少，在用促甲状腺激素释放激素刺激 后促甲状腺激素也很少增加。对于临床表现不够典型的病人,实验检查是 重要的,若血中结合甲状腺激素的蛋白正常，则对甲状腺激素结合没有异 常影响，测血中总T4及总T3能够反映病情,直接测量游离 T4、游离T3固 然好,但方法复杂。为了消除蛋白对测定的影响,测总T4、T3的同时,常同 时测T3树脂摄取试验,用它与总T4、T3做数学相乘计算出游离指数，可 较真实反映激素分泌情况。基础代谢率测定，所需设备简单、方便，若 操作正确，对诊断、估计病情、观察疗效等均有帮助，但本法缺乏特异 性。 甲亢妊娠 甲亢对妊娠不利，抗甲状腺药可以通过胎盘，并可能引 起流产、早产及胎死宫内等。妊娠以后，甲亢症状可能加重。甲亢妊娠 时，胎儿的存留及人工流产问题，要根据具体情况谨慎决定。 诊断及鉴别诊断 绝大多数病人血中总T4、总T3、T3树脂摄取试 验均升高，吸131碘率增强，促甲状腺激素减低，而且对促甲状腺激素 释放激素缺乏反应。 诊断：诊断：甲亢鉴别诊断_如何诊断甲亢 鉴别诊断时须考虑：单纯性甲状腺肿。除甲状腺肿大外，并无上 述症状和体征。虽然有时131I摄取率增高，T3抑制试验大多显示可抑制 性。血清T3，rT3均正常。神经官能症。自主性高功能性甲状腺结 节，扫描时放射性集中于结节处：经TSH刺激后重复扫描，可见结节放 射性增高。其他。结核病和风湿病常有低热、多汗心动过速等，以腹 泻为主要表现者常易被误诊为慢性结肠炎。老年甲亢的表现多不典型， 常有淡漠、厌食、明显消瘦，容易被误诊为癌症。单侧浸润性突眼症需 与眶内和颅低肿瘤鉴别。甲亢伴有肌病者，需与家族性周期麻痹和重症 肌无力鉴别。 典型的甲亢有高代谢症状，甲状腺肿大，眼球突出等症状，诊断并 不困难，但有约20%的甲亢病人临床表现不典型，多见于老年，年龄较 大的病人，有慢性疾病的病人或是甲亢早期和轻症甲亢病人，症状和体 征不典型，往往无眼球突出，甲状腺肿大不明显，特别是有一些病人甲 亢症状隐匿，而以某种症状较为突出，容易误诊为另一系统疾病，常见 的不典型表现有以下几点： 1.心血管型 以心血管症状为突出症状，心动过速，心律失常，心绞 痛或心力衰竭。 多见于妇女或年龄较大的病人及毒性结节性甲亢病人，临床上往往 诊断为冠心病，高血压性心脏病、心律失常等病。此型甲亢病人，心血 管症状用抗甲状腺药物治疗才能缓解，单纯用心血管药物治疗效果不 佳。 2.神经型 以神经精神症状为突出表现，病人神经过敏，注意力不集 中，情绪急躁、坐立不安、失眠，幻觉，多见于女性，易误诊为神经官 能症或更年期综合征。 3.胃肠型常以腹泻为突出症状 大便1天数次甚至数十次水样腹泻。 无脓血便，常误诊为肠炎，慢性结肠炎。有部分病人以腹痛为主要症 状，呈弥漫性或局限性腹痛，可类似胆绞痛、肾绞痛、溃疡病，胰腺 炎，阑尾炎，往往诊断为急腹症而收体外科治疗。偶尔少数病人以剧烈 呕吐为主要症状，甚至呈顽固性呕吐而误诊为胃肠炎。本型多见于中、 青年人。 4.肌肉型 以肌无力、体力减退和周期麻痹为突出表现，往往无突 眼，无甲状腺肿等甲亢体征和症状，或症状出现较晚，多见于中年男 性，多在病人饱餐后及摄入大量糖类食品发生。 5.恶病质型 以消瘦为突出症状，体重迅速下降，肌肉萎缩，皮下脂 肪减少或消失，甚至出现恶病质，往往误诊为恶性肿瘤，多见于老年病 人。 6.低热型 约半数甲亢病人有低热，体温一般38，部分病人长期 以低热为主要症状，伴有消瘦、心悸等症状，易误诊为风湿热、伤寒、 结核病、恶急性细菌性心内膜炎等，主要见于青年人。本型低热的特 点，体温升高与心率加快不呈正比，心率快更显著，应用解热药抗生素 治疗无效，而抗甲状腺药治疗效果明显。 7.肝病型 以黄疸、上腹胀痛、肝大，转氨酶升高，白细胞减少为主 要症状，往往误诊为肝病。 除上述不典型症状外，还有一些不典型体征，如甲亢性肢端病，男 性乳房发育症，白癜风，指甲与甲床分离症(Plummer甲)，局部常色素沉 着，高糖血症，多饮多尿，肝掌，高钙血症等。这些都需要有进一步认 识，以免误诊。 一般甲亢还需要与单纯性甲状腺肿(地方性甲状腺肿)、急性甲状腺 炎、恶急性甲状腺炎、桥本病、甲状腺瘤、甲状腺癌、自主神经功能紊 乱等症鉴别，见表1。 并发症：并发症：甲亢并发症_甲亢有哪些并发症 1.甲亢性心脏病 1673岁都可发病，发病率占甲亢患者的13.4% 21.8%，常发生于甲亢后23年，除有典型甲亢临床表现外，其心电图 常有窦性心动过速、心房纤颤、心房扑动、房室传导阻滞、室性期前收 缩、心肌损伤与心肌肥大等。心脏扩大可呈主动脉瓣型，或左右心扩大 型。甲亢治愈后心脏病可随之好转，本病常应与心肌炎、冠心病、风湿 性心脏病及其他心脏扩大疾病鉴别诊断。 2.甲亢性周期性麻痹 本病多发生在男性青壮年身上，常与甲亢性肌 病相混，甲亢肌病的血钾正常，肌电图异常，而甲亢周期性瘫痪则有： 血钾3.5mmol/L，系钾代谢异常;钾分布异常：血糖升高可使钾由细 胞外移向细胞内;中枢神经系统兴奋性增强，迷走神经促进胰岛素释放 增多后可促进钾分布进一步异常;免疫因素可致IATS、LATS-P、T3及 T4等水平升高，甲状腺激素促进钾水平降低;甲亢的高肾上腺素能状态 可促进钾水平下降而发生甲亢性周期性麻痹。本型应与巴特综合征 (Bartters syndrome)、家族性周期性麻痹症、低镁血症、醛固酮增多症、 重症肌无力以及药物性低钾血症鉴别。 3.甲亢危象型 发病占甲亢1%2%，老年人较多见，常与感染、精 神创伤、手术、分娩、劳累过度、突然停药、药物反应及其他并发病等 因素有关，致使甲亢加重，交感神经活动功能加强而致危象。危象前期 即可发热达39以上，脉率达120160次/min，躁动不安、食欲不振、 恶心、呕吐、腹泻、精神恍惚、大汗不止、嗜睡、发展至半昏迷与昏 迷。昏迷患者说明已有危象，十分危险。白细胞升高、肝功能异常、 GPT、GOT、胆红质等均可升高，可有脱水，低血压，电解质紊乱、酸 中毒、心力衰竭及肺水肿等。血清T3、T4、FT3、FT4均可升高，病死 率较高，必须当地及时抢救。 甲亢危象 在甲亢病情未控制时，由于感染、劳累、精神紧张、术 前准备不充分，放射性131碘治疗等应激因素的影响,病情加剧,主要表现 体温升高、脉率增快、烦躁、恶心、呕吐、腹泻、大汗，甚至意识朦 胧、昏迷。情况严重时可危及生命，死亡率较高。随着医疗水平的提 高，近年已少见。应以预防为主。一旦发现应积极治疗。治疗原则是用 药抑制甲状腺激素的生成及分泌，降低脑及周围组织对甲状腺激素的反 应和一般对症处理。文献中报道有人采用更加积极措施将血中甲状腺激 素移出体外，如换血疗法及腹膜透析。 甲亢眼病 突眼可与甲亢同时发生，也可以出现在甲亢之前或好转 以后，眼病的严重程度和甲亢多数不平行，有些病人甲亢不明显，眼病 却很严重。依据病的轻重可分为良性突眼和浸润性突眼。前者表现为眼 裂增宽、眼睑后缩、凝视、眨眼减少及轻度突眼；后者可表现过度流 泪、怕光、眼内灰渣感、结膜水肿及充血、眼眶内组织水肿、眼球活动 受限、视物成双、视野缺损，甚至视力丧失、失明。良性突眼较常见,一 般为双侧突出,有时可见到单眼突出；浸润性突眼很少。对于良性突眼不 需特殊治疗，仅治疗甲亢即可。浸润性者在用抗甲状腺药物治疗的同时, 可服甲状腺片,病情重的用肾上腺皮质激素，少数需用眼部放射治疗或眼 部手术治疗。不论采用哪种治疗,治疗期做好眼部护理（睡眠时抬高床 头,外出时戴太阳镜以避光防尘,滴眼药、涂眼膏或戴眼罩等）是很重要 的。 甲亢肌病 较多见的是起病较慢的慢性肌病，病人常诉说蹲下起立 及上楼困难，另外肌病较特殊的有周期性麻痹和重症肌无力，均少见。 主要是治疗甲亢，除对症处理外，尚无特殊治疗方法。 治疗：治疗：甲亢治疗方法_如何治疗甲亢 (一)治疗 甲亢治疗的主要目的在于降低血中甲状腺激素的浓度，重新建立机 体正常的代谢状态。目前控制甲亢征群的基本方法有3种：抗甲状腺 药物及辅助药物的治疗;放射性碘(131)治疗;手术治疗。三者各有 利弊，选择治疗方案前，必须慎重考虑患者的年龄、性别、病情、合并 症等多种因素。 1.抗甲状腺药物(ATD)的治疗 ATD治疗目前在国内应用最广。它的 优点在于剂量调整比较方便，价格低廉，无需特殊设备，治疗后持续性 甲减的发生率低;缺点是疗程较长，停药后复发率高，有时可产生较严重 的药物副反应。 (1)药物种类：抗甲状腺药物主要为硫脲类衍生物;它又分为硫氧嘧 啶类和咪唑类两种，前者有甲硫氧嘧啶(MTU)和丙硫氧嘧啶(PTU);后者 有甲巯咪唑即他巴唑和卡比马唑即甲亢平。目前国内使用最多的是丙硫 氧嘧啶(PTU)和甲巯咪唑(他巴唑)。 (2)药理作用机制：此类药物的作用机制还未完全阐明，目前认为主 要是通过抑制甲状腺过氧化物酶的活性，起到阻止甲状腺激素合成的作 用。大致通过以下环节发挥作用： 抑制甲状腺内碘与酪氨酸的结合，即抑制一碘酪氨酸和二碘酪氨 酸的形成。 阻止碘化酪氨酸耦联成T3或T4。 丙硫氧嘧啶(PTU)还能阻止外周组织中的T4向T3转化。这一作用 与剂量成正相关性，当剂量大于600mg/d时比较明显。 此组药物还可轻度抑制免疫球蛋白的生成，从而使甲状腺中的淋 巴细胞减少，血循环中的TRAb下降。 (3)体内过程和作用：硫脲类药物口服后吸收迅速，2030min即开 始出现于血中，2h内浓度达高峰;可分布于全身各组织，但以甲状腺中的 浓度最高。此药能通过胎盘，妊娠时慎用;乳汁中的浓度也高，故哺乳期 禁用;主要在肝脏代谢，约60%被破坏，部分结合葡萄糖醛酸后排出;代谢 较快，作用时间不长。丙硫氧嘧啶(PTU)在体内的半衰期仅为90s，甲巯 咪唑(他巴唑)为6h，但血浆中的药物浓度与其作用的持续时间，关系并 不密切，因为硫脲类药物是在甲状腺内逐渐累积后发生效应的。 由于硫脲类药物只能抑制甲状腺激素的合成而不抑制其释放，故用 药后只有等甲状腺内原已合成的激素逐渐释放、代谢以后才能发挥效 能，所以通常在用药后23周症状才开始好转。碘剂能增加甲状腺内激 素的储量，故治疗早期用碘剂会延迟硫脲类药物起效的时间。使用硫脲 类后由于甲状腺激素减少，血中TSH的浓度会增高，因此有时会加重甲 状腺肿大和突眼症。如硫脲类过量，可能引起甲减症状。 (4)适应证：青少年及儿童患者;轻、中度甲亢;妊娠妇女;甲 状腺次全切除术后复发，又不适用于放射性131I治疗者;甲亢伴严重突 眼者，可先用小剂量治疗;做手术前或放射性131I治疗前的准备;因伴 严重器质性疾病，如严重心脏病、出血性疾病，而不能手术者。 (5)剂量与疗程：硫脲类治疗的总疗程至少为2年，大致可分为3个阶 段。 初治阶段：初治剂量需根据病情而定。对于症状严重或甲状腺肿 大明显者，剂量应偏大;症状较轻、TGAb和TMAb的滴度极高、突眼明 显及合并妊娠者，剂量应偏小。一般而言，对不同程度的患者，甲巯咪 唑(thiamazole，tapazole，他巴唑)2060mg/d;PTU 200600mg/d较为适 宜，均分34次服用。 初治阶段一般为13个月，症状常于23周开始缓解，如果服药3 个月症状仍无改善时，应考虑加大剂量，并检查有无干扰因素，例如服 药不规则，以及服用碘剂、感染等应激情况。 多数患者经3个月治疗后，多食、多汗、烦躁等症状明显改善，体 重渐增，但能否进入减量阶段仍需根据具体情况而定，下列条件可供参 考;上述症状明显改善，甲状腺开始缩小，颈部及心前区杂音减弱;FT4、 TT4及T3均降至临界范围;在停用受体阻滞剂的情况下，静卧时心率稳 定在80次/s左右。 减量阶段：符合上述条件进入减量阶段后，可将药物剂量减少 1/3，减量后观察24周，若病情稳定则再递减1/3，并密切观察。减量 不能过急，当症状出现反跳时应适当回增剂量并稳定24周。 经13个月的减量后，若病情仍保持稳定，便开始进入维持量阶 段，下列条件可供参考;甲亢的症状、体征基本恢复正常，并稳定至少2 周;FT4、TT4及T3均在正常范围;超敏TSH上升至正常范围;在停用受体 阻滞剂的情况下，日常生活时心率能稳定在85次/s以下。 维持阶段：维持剂量的大小需根据个体情况而定，每个病人均可 探索一个适合自己的剂量。患者可按照减量阶段的方法递减用药剂量， 当减至某一剂量不能再减时(否则就出现症状反跳)，即为该患者的维持 剂量。实践证明，多数患者的维持量为甲巯咪唑(他巴唑)2.510mg/d， PTU 25100mg/d。维持阶段至少1年。 停药：一般用药2年后才考虑停药，停药时须符合下列条件;各种 症状、体征消失，病情稳定至少达1年;FT4，TT4，T3，超敏TSH等指标 皆完全恢复正常至少达1年;至少连续两次TRAb检测为阴性，两次的间隔 期为36个月;平时所需的维持剂量甲巯咪唑(他巴唑)5mg/d， PTU50mg/d。 在整个用药过程中应每隔23个月复查甲状腺激素的水平，除可用 于判断疗效，还用于防止硫脲类过量引起的药物性甲减;若出现甲减应及 时减量。经上述系统性治疗后，多数患者能康复，但对于伴有各种并发 症及病情较重的患者，必须根据具体病情综合治疗，此时医师的临床经 验甚为重要。 (6)药物副反应：抗甲状腺药物最常见的副反应为皮疹、肝脏损害、 粒细胞减少或缺乏症，其中以粒细胞缺乏症最易漏诊，危害极大。 硫脲类药物对粒细胞的毒副作用：此项副作用的发生率较低，但 后果严重。 A.粒细胞缺乏症：指中性粒细胞的绝对数0.5109/L。多发生在服 药后416周，病情凶险，预后较差，故在服药期间必须定期随访白细 胞的计数和分类，初治阶段每周12次，3个月后每2周1次，并嘱患者 在用药期间如有发热、喉痛、肌肉酸痛等症状，应马上复诊。一旦确诊 为粒细胞缺乏症，应立即予以严密消毒隔离，并用抗生素、促粒细胞生 成药物、糖皮质激素等治疗。病情恢复后禁用硫脲类药物。 B.粒细胞减少症：较为常见。指白细胞数3.5109/L，或中性粒细 胞1.5109/L。因为许多甲亢患者原来粒细胞就偏低，经硫脲类药物治 疗后，粒细胞可进一步降低，此时应严密监测血象，必要时可减少用药 剂量或改用另一种制剂。在多数情况下，粒细胞降低仅为暂时性的，以 后又能回升;少数患者则会继续降低。一般情况下白细胞数4mg/d)。 地塞米松：此药能在短期内迅速降低血中甲状腺激素的浓度，还 能显著抑制外周血中的T4向T3转化，因此近年来认为是一种重要的辅助 性药物。国内目前应用较少。笔者认为对于病情较重的患者，短期内适 当加用地塞米松能迅速改善症状。用法是28mg/d，分次口服，症状减 轻后即减量。 碳酸锂(lithium carbonate)：此药原是抗躁狂药，因能轻度抑制甲 状腺激素的释放，且有刺激骨髓生成粒细胞的作用，因而被用于甲亢。 用量为300600mg/d，分34次给药。但由于碳酸锂的疗效较弱而副作 用较大，近年已很少使用，目前只用于对硫脲类药物过敏的患者。 碘剂：禁止长期单独用碘剂或与ATD联合治疗甲亢，因为碘只能 暂时性抑制甲状腺激素的释放，不能抑制其合成，所以使用碘剂不仅不 能长期稳定地控制甲亢，反而会妨碍ATD的疗效。目前碘剂仅在下列情 况时短期使用;甲状腺的术前准备：以便减少腺体充血;甲亢危象：在短 期内抑制甲状腺激素的释放;做放射性131I治疗后的辅助治疗。 (8)复发：抗甲状腺药物最大的缺点是疗程结束后甲亢易复发;用药 疗程达3年的患者，复发率仍在50%以上，停药后复发的平均间隔期为1 年。据统计疗程越长，甲亢的复发率越小，故近年主张疗程不宜短于4 年。甲亢复发常有诱因，如妊娠、用含碘造影剂或服含碘食物、精神刺 激、感染、创伤等，其中以过量服用含碘食物时最常见。 与复发有关的因素有：疗程中TRAb不易转阴或常有波动者，停 药后复发率极高;伴有HLAB5或DRW阳性者易复发。因此对于有上述 情况的患者多主张疗程不少于5年，甚至终身用药。 甲亢复发后，如再用抗甲状腺药物治疗，病情仍可控制，但停药后 常又复发，除非能终身服药，否则最好是改用手术或放射性131I治疗。 2.放射性131I治疗 自1942年Hertz等用131I治疗甲亢以来，世界上已 治疗约150万人，国内也已有8万人左右。由于这种方法简便、安全、经 济、疗效好、复发率低，目前在西方国家已成为治疗甲亢的主要方法。 但此法属创伤性治疗，效果与手术相似，但易引发甲减，故必须慎重地 选择病例。 (1)原理：甲状腺具有高度选择地摄取碘的功能，腺体内碘的含量较 血清中大1000倍。131I的半衰期为8.04天，衰变时可放射出及两种射 线，其中射线占99%。131I被甲状腺摄取后，衰变时放出的射线因能 量低、射程短(约23mm)，故基本上可完全被甲状腺组织所吸收，很少 损伤周围组织。131I在甲状腺内的有效半衰期为3.54.5天，因此大剂量 的131I进入甲状腺后，可使甲状腺组织长期受射线的集中照射而遭到破 坏，从而减少甲状腺激素的形成，达到治疗甲亢的目的。 (2)适应证与禁忌证： 适应证： A.中度的Grayes病，年龄在25岁(甲状腺细胞的有丝分裂在18岁左右 终止，因此25岁后诱发癌变的几率极小)以上。 B.经长期抗甲状腺药物治疗效果不佳，治疗后复发者，或对抗甲状 腺药物过敏者。 C.手术后复发。 D.合并肝、心、肾等疾病不宜手术或术后复发或不愿手术者。 E.某些结节性高功能性甲亢。 F.长期服药、随访、治疗有困难者，如偏僻地区的人。 绝对禁忌证： A.妊娠、哺乳期的妇女。怀孕12周胎儿的甲状腺已有摄碘和合成激 素的功能，也能对TSH起反应，所以131I可通过胎盘、乳汁引起胎儿、 婴儿的甲状腺组织受损。 B.年龄在20岁以下。 C.重度浸润性突眼。 相对禁忌证：下列情况是否宜用131I治疗，争议较多。 A.结节性甲状腺肿。“冷结节”尤其是单发性“冷结节”时不宜用131 治疗，而对自主性高功能性腺瘤或自主性多发性结节的效果尚佳。 B.白细胞或血小板过低。一般认为，当周围血中白细胞2.5109/L 或中性粒细胞1.5109/L时，应禁用131I治疗，但在国内，多数寻求13II 治疗的患者系抗甲状腺药物过敏者，存在白细胞或血小板过低的情况， 因此对使用放射性碘治疗会有顾虑。但国外有人计算，服药后全身血液 及骨髓所吸收的辐射剂量分别约为1.6rad/mCi和1.3rad/mCi(治疗甲亢的有 效吸收剂量一般为900zad/mCi)(1Gy=100rad;1Ci=0.037TBq)，此辐射剂量 不致引起白细胞或血小板的变化，许多患者治疗后血象反而会有所改 善。故目前认为，急需控制甲亢的患者，只要其他条件允许，白细胞多 于2.0109/L或中性粒细胞多于1.0109/L，即可用131I治疗。 C.重度甲亢。用131I治疗后可引起甲状腺滤泡壁坏死，使大量的甲 状腺素进入血液，容易引起危象或急性心力衰竭，所以遇到重度患者 时，最好先用抗甲状腺药物控制症状。 D.甲状腺高度肿大者。服131I的早期阶段，压迫症状常不会去除， 有些反而会因放射性炎症使甲状腺更肿大，压迫症状加重。 E.甲状腺自身抗体的滴度较高者。如果Graves病患者血中的抗甲状 腺球蛋白抗体(TGAb)、抗甲状腺微粒体抗体(TMAb)和抗甲状腺过氧化 物酶抗体(TPOAb)的滴度较高，应尽量避免用131I治疗，因为治疗后甲 减的发生率很高。 F.有严重肝、心、肾等脏器功能衰减或活动性肺结核者。虽然此类 患者用131I治疗时需谨慎，但手术或抗甲状腺药物可能效果一般，且副 作用更大，因此目前认为用131I治疗可能更好。 G.甲状腺摄131I后有效半衰期过短者。 (3)方法与剂量： 治疗前的准备：患者停用影响甲状腺摄131I功能的药物及食物， 如激素类、抗甲状腺药物，进行甲状腺摄131I率试验，估计甲状腺的重 量。如甲状腺最高摄131I率在30%以上，即可进行治疗。 治疗前应保持低碘饮食2周左右。心悸或甲亢症状明显的患者可给 予普萘洛尔、镇静药等缓解症状。病情较重、甲状腺高度肿大或合并严 重心脏病者，应尽量先用抗甲状腺药物减轻症状。原用硫氧嘧啶类治疗 者，应停药36天。因为此类药物能抑制碘化物在甲状腺内的有机化过 程，故有利于131从甲状腺逸出。另外，硫氧嘧啶类含有巯基，后者 可降低甲状腺细胞对131的敏感性。 剂量：通常以甲状腺的估计重量和最高吸131I率作为决定剂量的 重要资料。总的来说，131I剂量越大，缓解率就越高，甲减的发生率也 越高;反之，疗效就较差。因此，能否准确掌握131I的治疗剂量是取得良 好疗效、减少并发症的关键所在。另外，决定剂量时还应综合考虑下列 因素：症状的严重程度、年龄、甲状腺的大小及是否有结节、机体的反 应性、抗甲状腺药物的服用史、甲状腺手术史等。 多数患者的给药量为每克甲状腺6080Ci，总剂量平均为7.1mCi， 国内多主张总剂量不超过15mCi(1Ci=0.037TBq)。 常用下列公式来推算所需剂量：131I剂量(Ci)=6080Ci/G甲 状腺估计重量(G)/甲状腺最高摄碘率(%) 给药方法：临床症状不严重时，均采用1次口服法。较重者可采 用两次给药法，以防止甲亢危象，即通常先给总剂量的2/3，间隔47天 后如无反应，再给另1/3。 疗效：