消化内科的病例分析(病案分析病历分析)ppt课件

.病例分析，天佑医院消化内科，审查内容，总结患者病史特点(20分钟)；临床诊断和依据(25分钟)；鉴别诊断和依据(15分钟)；给予治疗原则和措施和依据(15分钟)；病史，一般情况：患者男性，农业、 江西省人主诉：1d现病史：患者1 d前无明显诱因出现恶心、呕吐、呕吐物伴胃内容物伴咖啡样，少量新鲜血块，量约500mL，沥青样糊状便1次，量约300-400g，当时无腹胀腹痛，皮肤发黄无畏寒发热，无咳痰，无皮肤瘀点，无病史、淤血斑、牙龈出血，患者家属将患者急诊送往医院抢救期间，患者又吐血2次，鲜红色，约1000mL，伴有明显心悸，排尿减少，急诊给予凝血酶静脉注射，他收缩血管，罗塞克针减少胃酸分泌和治疗既往史：否认既往有类似疾病史，否认“乙肝史”10馀年，未予正规治疗，否认其他疾病史。 病史、个人史：江西出生，吸烟20馀年，每天10支，否定饮酒史，否定毒物接触史，否定血吸虫疫情接触史。 婚姻历史：不特别。 家族史：父母一哥一姐一弟去世。 其中哥哥死于“肝硬化”，否认家属有传染病史和遗传性疾病史。专业体格检查，意识淡漠，精神弱，P125次/分，BP83/39mmHg，皮肤巩膜无黄染，皮肤苍白，无肝掌、蜘蛛痣，未触及全身浅淋巴结，未见腹部膨隆、胃型和肠型，未见曲张腹壁静脉，腹软，无压痛，无肌肉紧张和反跳痛、审查内容：总结患者病史特点(20分钟)；临床诊断及其依据(20分钟)；鉴别诊断及其依据(30分钟)；进一步检查(15分钟)；治疗原则、措施及其依据(15分钟)；病史，是否有应补充的病史？ 否定心脏病史，否定药物服用史，否定毒物长期接触史，否定输血史。 还有其他要补充的东西吗？ 否认反复出现上腹部疼痛的话，就会否认与饮食无关，最近瘦得无力等。 有病史特点，患者，男性，乙型肝炎病史，家族有类似疾病史。 因“呕血和沥青解体样便1天”入院。 查体：腹部未见怒张静脉，移动性浊音阳性。 辅助检查：暂时不足。诊断初步诊断：上消化道出血性休克1 .消化性溃疡？ 2 .乙肝后肝硬化(失代偿期)、门静脉高压、食管胃底静脉曲张破裂出血？ 3 .胃癌？ 4 .急性胃粘膜病变？鉴别诊断，1 .消化性溃疡：多见于中青年，具有反复发作和周期发作的特点，多与饮食有关，可用内窥镜鉴别。 2胃癌：多见于老年人，有腹痛腹胀、反复黑便等情况，可用内窥镜鉴别。 3 .急性胃黏膜糜烂：诱因多，饮酒、饮食不当后呕吐，引起胃黏膜急性损伤，胃镜可进一步证实。最可行的诊断：乙肝后肝硬化(失代偿期)门静脉高压食管胃底静脉曲张破裂腹水出血性休克，补充辅助检查，血常规： WBC:9.4*109/L，Hgb:58g/L，PLT:44*109/L血凝检查： PT:21.8s，INR:1.74腹部超声：肝硬化脾肿大腹腔积液肝功能： ALT:85U/L，TBIL:75.5umol/L，DBIL:27.5umol/L，并辅助检查，1 .胃镜：急诊胃镜出血72内完成，内镜下可治疗。 2 .监测血液常规和凝血指标的变化。 3 .必要时进行血液氨检测。 4、乙型肝炎三系和输血四项，术前相关准备。、治疗原则、内科治疗：扩张、输血、休克抑制酸急救、胃保护在门静脉压力下使垂体生长后，叶素血管加压素止血、抗炎、对症疗法等治疗，以下治疗方法，三腔双囊管：压迫胃底粘膜下静脉，达到止血目的，以免血液流入破裂的食管静脉。 按压12小时后口服石蜡油(豆油或香油) 2030mL，30min后放出食道囊(自然)，观察松解牵引(胃囊不放出)，定时吸引胃管有无血液，如果有出血则继续牵引，如果没有24小时的再出血，则口服石蜡油2030mL后吸食食管囊胃，下列治疗方法，内镜止血：在纠正有条件的医院、休克的同时，应优先内镜止血。 或者根据三腔双囊管的有效压迫和药物引起的门静脉压力下降，应尽快在出血后2448h时间内进行。 需要充分的术前准备和完善的急救措施，不得准备止血药和仪器，盲目进行内窥镜检查。 例如心率120次/min、收缩压90mmHg或比基础收缩压降低的程度为30mmHg以上、血红蛋白50g/L等，迅速纠正循环不全，上升到血红蛋白70g/L后进行检查。 以下治疗方法、手术治疗：应用上述方法治疗仍有大量出血或反复出血者，应考虑