冠心病合理用药指南解读

钱菊英复旦大学附属中山医院,我国冠心病防治任务艰巨,1990-2014年中国农村、城市冠心病死亡率变化趋势,1990-2014年中国农村、城市急性心肌梗死死亡率变化趋势,我国心血管疾病患者近2.9亿，心血管病死亡占慢性病死亡原因首位冠心病发病率呈“井喷式”趋势，死亡率逐年攀升,陈伟伟，高润霖等.中国心血管病报告2015概要,中国循环杂志,2016,31(6):521-8.,药物治疗是冠心病治疗的基石,正确应用药物对冠心病进行一、二级预防和治疗乃至病后的心脏康复，均具有重要意义介入治疗、外科手术治疗的围术期以及术后，也需坚持长期规范化的药物治疗,冠心病预防及治疗原则：生活习惯改变：戒烟限酒，低脂低盐饮食，适当体育锻炼，控制体重，生活规律，防止过劳和焦虑等药物治疗：主要包括抗血栓（抗血小板、抗凝）药物和溶栓药物，减轻心肌耗氧药物（阻滞剂），缓解心绞痛药物（硝酸酯类），调脂稳定斑块药物（他汀类药物）等血运重建治疗：包括PCI和CABG,本书的特点,由国家卫生计生委合理用药专家委员会与中国药师协会联合组织编写经沈阳军区总医院和北京安贞医院42位一线临床医师多次讨论，历时近1年成稿，由人民卫生出版社正式出版发行目的：解决临床治疗用药的疑难问题，提高医生合理使用药物的能力和水平，有效控制心血管病蔓延，使更多患者受益,主要内容,冠心病用药分类急性冠状动脉综合征合理用药指南慢性稳定型心绞痛合理用药指南微血管性心绞痛冠心病特殊合并症的用药治疗原则,主要内容,冠心病用药分类减轻症状、改善缺血的药物治疗建议改善预后的药物治疗建议急性冠状动脉综合征合理用药指南慢性稳定型心绞痛合理用药指南微血管性心绞痛冠心病特殊合并症的用药治疗原则,减轻症状、改善缺血的药物治疗建议,改善预后的药物治疗建议,主要内容,冠心病用药分类急性冠状动脉综合征合理用药指南慢性稳定型心绞痛合理用药指南微血管性心绞痛冠心病特殊合并症的用药治疗原则,ACS患者的急救措施,发生疑似急性缺血性胸痛症状时应立即休息，并尽早向急救中心呼救无禁忌证者应立即舌下含服硝酸甘油0.30.6mg，每5分钟重复1次，总量不超过1.5mgSTEMI患者采用PCI尽早开通梗死相关动脉，可明显降低死亡率，减少并发症，改善患者预后,STEMI患者的溶栓治疗,溶栓治疗适应证,2个或以上相邻导联ST段抬高（胸导0.2mV、肢导0.1mV），或提示STEMI病史伴左束支传导阻滞，起病时间12h，年龄75岁（I类推荐）ST段抬高，年龄75岁，无论是否溶栓，死亡风险均很大（IIa类推荐）发病1224h，溶栓治疗获益不大，但对进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓（IIb类推荐）STEMI就诊时收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg，颅内出血风险较大，应认真权衡溶栓的益处与出血性脑卒中的风险。对此类患者首先应镇痛、将血压降至150/90mmHg时再溶栓，但是否能降低颅内出血尚未得到证实（IIb类推荐）虽有ST段抬高，但发病时间24h，缺血性胸痛已消失或仅有ST段压低者不主张溶栓（III类推荐）,既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；颅内肿瘤；近期（24周）活动性内脏出血（月经除外）；可疑主动脉夹层；入院时严重且未控制的高血压（180/110mmHg）或慢性严重高血压病史；正在使用治疗剂量的抗凝药物，已知有出血倾向；近期（24周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（10分钟）的心肺复苏；近期（3周）外科大手术；近期（2周）曾在不能压迫部位的大血管穿刺；曾使用链激酶（尤其5天2年内使用者）或对其过敏者，不能重复使用链激酶；妊娠；活动性消化性溃疡,溶栓治疗禁忌证,常用的溶栓药物及用法,STEMI患者的抗栓治疗,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等.中华心血管病杂志,2016,44(5):382-400.,NSTE-ACS患者的标准强化治疗,NSTE-ACS的标准强化治疗包括：抗缺血、抗血小板和抗凝治疗部分患者经强化的内科治疗，病情即趋于稳定；另一部分患者经保守治疗无效，需要早期介入治疗目前已有循证医学证据发现他汀类药物治疗对ACS患者有益，建议尽早使用,NSTE-ACS患者的标准强化治疗-抗缺血治疗,NSTE-ACS患者的标准强化治疗-抗血小板治疗,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等.中华心血管病杂志,2016,44(5):382-400.,NSTE-ACS患者的标准强化治疗-抗凝治疗,中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等.中华心血管病杂志,2016,44(5):382-400.,与肾功能相关的抗凝药物使用剂量,主要内容,冠心病用药分类急性冠状动脉综合征合理用药指南慢性稳定型心绞痛合理用药指南缓解心绞痛/心肌缺血治疗预防危险事件治疗微血管性心绞痛冠心病特殊合并症的用药治疗原则,慢性稳定性心绞痛-缓解心绞痛/心肌缺血治疗,一线治疗药物：阻滞剂/钙拮抗剂、短效硝酸酯类二线治疗药物：长效硝酸酯类、伊伐雷定/尼可地尔/雷诺嗪/曲美他嗪等其他抗心肌缺血药物根据患者的并发症/耐受性，必要时将二线药物作为一线治疗药物,慢性稳定性心绞痛-预防危险事件治疗,鉴于目前缺乏循证证据，不推荐其他治疗试图减低心肌梗死或死亡风险的药物（如更年期女性激素替代疗法、维生素C、维生素E、胡萝卜素、叶酸或维生素B6、维生素B12），也不推荐用大蒜素、辅酶Q10等降低无症状缺血性心脏病患者的心血管风险和改善预后,主要内容,冠心病用药分类急性冠状动脉综合征合理用药指南慢性稳定型心绞痛合理用药指南微血管性心绞痛冠心病特殊合并症的用药治疗原则,微血管性心绞痛的药物治疗,主要内容,冠心病用药分类急性冠状动脉综合征合理用药指南慢性稳定型心绞痛合理用药指南微血管性心绞痛冠心病特殊合并症的用药治疗原则,14个主要冠心病特殊合并症的用药治疗原则,冠心病合并高血压冠心病合并心力衰竭冠心病合并心房颤动冠心病合并心脏瓣膜病冠心病合并脑卒中冠心病合并肺栓塞冠心病合并慢阻肺,冠心病合并消化道出血冠心病合并肝功能异常冠心病合并慢性肾病冠心病合并糖尿病冠心病合并甲状腺疾病冠心病合并风湿免疫病冠心病合并外科手术,冠心病合并高血压患者的血压目标管理,中国高血压防治指南2010,高血压合并冠心病患者目标血压130/80mmHg,美国高血压指南JNC8(2014),60岁患者血压目标值为150/90mmHg60岁患者（18岁）的血压目标值为140/90mmHg糖尿病和慢性肾病患者的降压目标值同样为140/90mmHg,AHA/ACC/ASH冠心病患者高血压治疗联合声明(2015),年龄80岁，血压150/90mmHg（IIa/B）其他年龄ACS（IIa/C）、心力衰竭（IIa/B）合并高血压人群血压140/90mmHg其他年龄心梗后、卒中/TIA、颈动脉疾病、肺动脉疾病、腹主动脉瘤合并高血压人群，血压130/80mmHg（IIa/C）,美国高血压指南JNC8治疗推荐,推荐阻滞剂（I/A）和ACEI（I/A）/ARB（I/B）作为首选，降压同时可降低心肌耗氧量，改善心肌重构鉴于钙拮抗剂具有抗心绞痛及抗动脉粥样硬化作用，推荐心绞痛患者阻滞剂和钙拮抗剂联用（I/A）不推荐ACEI和ARB联用（III）,JamesPAetal.JAMA,2014,311(5):507-20.,稳定型心绞痛和冠心病患者的血压管理推荐：,AHA/ACC/ASH冠心病患者高血压治疗联合声明治疗推荐（2015）,RosendorffCetal.JAmCollCardiol,2015,65(18):1998-2038.,ACS患者的血压管理推荐：,RosendorffCetal.JAmCollCardiol,2015,65(18):1998-2038.,AHA/ACC/ASH冠心病患者高血压治疗联合声明治疗推荐（2015）,冠心病合并房颤患者血栓和出血风险评估,注：CHA2DS2-VASc2分的患者推荐使用口服抗凝药物（OAC）；1分的患者应使用OAC或阿司匹林，但更倾向OAC；0分可服用阿司匹林或不进行抗栓治疗；TIA：短暂性脑缺血发作,CHA2DS2-VASc血栓评分方法,HAS-BLED出血评分方法,注：HAS-BLED评分3分为出血高危组，启动