合理应用抗菌药我们还能做

合理应用抗菌药我们还能做什么,临床药学室2013.08,国内抗菌药物现状,使用率高选用的起点高耐药现象严重不合理联用率高用药时间长细菌培养和药敏试验率低,2011年4月7日世界卫生日的主题是“控制耐药性：今天不采取行动，明天就无药可用”。,卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部，2004年抗菌药物临床应用指导原则卫生部2008年3月卫办医发200848号关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知卫生部2009年3月卫办医发200938号关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知2010年医院等级评审及每年的医院管理年检查工作，抗菌药应用检查是重点内容之一2011年4月18日卫生部办公厅发布关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知，卫生部开展为期3年的专项整治活动。2012年3月5日卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知卫生部令第84号抗菌药物临床应用管理办法2012年8月1日实施2013年5月6日国家卫生和计划生育委员会办公厅关于进一步开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知,加强抗菌药物应用的管理势在必行！,2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动,临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物,非限制使用,与非限制使用级抗菌药物相比较，该类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。,限制使用,1.具有明显或严重不良反应2.需加以保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物3.新上市不足五年的抗菌药物，疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物的4.药品价格昂贵的抗菌药物,特殊使用,严格执行抗菌药物分级管理,根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级管理：,特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用（头孢吡肟/马斯平、氨曲南、美罗培南/美平、亚胺培南西司他丁钠/泰能、万古霉素、阿莫西林/氟氯西林、头孢孟多酯、头孢匹罗、洛美沙星、司帕沙星、塞克硝唑）。患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名。因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续，但仅限于1天用量。哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦需要加强管理，仅限住院患者使用，门诊不得使用,江苏省抗菌药物临床应用分级管理目录（20122014年版）,感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。,建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理,严格控制抗菌药物购用品种、品规数量,10,同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。,建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理。,因特殊治疗需要使用本机构抗菌药物供应目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。（原则上同一名称抗菌药物品种启动临时采购程序每年不得超过5例次）,加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度,平均每日每百张床位所消耗抗菌药物的DDD数,加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度,住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外），抗菌药物品种选择和使用疗程合理。I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%使用抗菌药物时间不超过24小时原则上不预防使用抗菌药物的手术：腹股沟疝修补术（包括补片修补术）甲状腺疾病手术乳腺疾病手术关节镜检查手术颈动脉内膜剥脱手术颅骨肿物切除手术经血管途径介入诊断手术,加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测,围手术期抗菌药物合理使用,手术部位感染指围手术期发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染。,两个概念,围手术期是指以手术治疗为中心，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，具体时间长短可因不同疾病及手术方式而有所不同。,手术部位感染（surgicalsiteinfection，SSI）的概念比切口感染宽，但比术后感染窄,围术期预防用药的目的预防手术部位的感染,什么情况下需要预防用药,手术切口,手术情况,患者易感因素,是否需预防用药,外科手术预防用药基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。,手术种类标准预防用药类（清洁）切口无损伤，无炎症，手术无破环性，不涉及一般不用，仅用呼吸、消化、泌尿殖生道等与外界相通器官。于高危病人类（清洁-污染）经胃肠道或呼吸道、但无明显溢出,阑尾切除、一般需要，尤其切口经口咽、阴道、尿路、胆道等，该处无感染，有危险因素者或微小操作失误。类（污染）切口自胃肠道较大量溢出,新鲜创伤，感染入侵途需要径为尿路或胆道，或有重大操作失误。类（严重污染-感染）急性细菌性炎症、创伤有坏死组织残留，抗感染治疗切口异物、粪便污染。,Cruse统计,1%,7%,20%,40%,美国CDC很早就通过切口分类来预测SSI的发生危险切口分类一般要求外科医生在术前进行预测，作为决定是否需要预防用抗菌药物的重要依据,类切口手术时间长、创伤大、一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症、脾切除术、眼内手术等）；类清洁-污染切口及部分类污染切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）；使用人工材料或人工装置的手术；病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄）；类切口及严重污染的类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防。,预防用药的适应症,如何选择抗菌药物,预防用药的目的,手术切口感染针对金葡菌手术部位或全身感染手术野污染和可能污染的菌种,本院细菌监测结果,依据药物的特点：广谱、杀菌、安全、廉价,预防感染首选非限制使用级抗菌药物,抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令第84号）,（注意：针对正常菌群）,过敏性休克半衰期短抗菌谱窄,抑菌剂不良反应,卫生部办公厅2009年【38号文】,耳肾毒性,五水头孢唑啉钠、头孢呋辛钠、头孢曲松,对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。卫生部办公厅2009年【38号文】,正确使用,术前2h-30min手术室给药剖腹产术中断脐后,静脉滴注100ml溶媒30分钟内快速滴注,五水头孢唑啉钠1-2g头孢呋辛钠1.5g头孢曲松1-2g甲硝唑0.5g,PK/PD参数手术时间失血,抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时,细菌（内源性，外源性）污染：早期容易清除。定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除。感染：细菌大量繁殖引起炎症。,SSI发生的过程,细菌污染,定植,感染,一次性用药,用药24h,用药4872h,数小时,从数小时到十数小时,用药时机不同，用药疗程也应有不同,例外：,给药时机：术前2小时,给药间隔：头孢曲松（半衰期8小时）,谢谢聆听,单选：C、A、C、B、D、B、A、D、D、A多选：ABCACBCDABDABCD判断：问答：1.围手术期：