吞咽障碍的评估

第三节吞咽障碍的评估AssessmentofDysphagia,康复科刘书慧,导课,大纲要求,掌握：吞咽障碍的筛查方法；与吞咽有关的口颜面功能评估；摄食-吞咽过程的评估了解：吞咽障碍的主观评估；吞咽障碍仪器检查；吞咽障碍评价流程,目录,一、吞咽障碍的主观评估二、吞咽障碍的客观评估三、摄食-吞咽过程的评估四、吞咽障碍的仪器检查,Section3AssessmentofDysphagia,One、SubjectiveAssessmentofDysphagia,（一）主诉和现病史（二）病史询问（三）营养状态（四）心理问题,第三节吞咽障碍的评估,一、吞咽障碍的主观评估,患者男,53岁。入院时主诉进行性体重减轻已经持续2年，进食时咽有异物感，食物梗在咽喉部，尤其是固体食物，需要反复多次吞咽，咳嗽或清嗓动作增加，饮水后有些好转，由于需要许多时间用于进餐，容易疲劳，已经影响到生活。,第三节吞咽障碍的评估,一、吞咽障碍的主观评估,延髓肿瘤切除术后二月余来我院接受吞咽障碍治疗。“高血压病”病史十余年，血压控制可，否认糖尿病及心脏病史，否认药物过敏史。MRI诊断为脑干延髓部位肿瘤切除。接受吞咽障碍治疗前评估，发现患者口腔期和咽期均存在明显障碍，气管切开并存在获得性肺炎，基本情况非常差，心理问题严重。因患者肺炎严重，短期内无法进行拔除气管套管，在抗生素治疗的同时我们为他安装了说话瓣膜，安装说话瓣膜后，患者可以发音，经过言语训练，患者可以与家属及治疗师进行日常生活交流，患者治疗信心大增。为了避免长期使用鼻胃管所引起的反流，我们联合消化科为患者进行胃造瘘，保证了患者的营养摄入，患者体质大大增强，体重增加。,第三节吞咽障碍的评估,二、吞咽障碍的客观评估,（一）筛查1.反复唾液吞咽测试（repetitivesaliaswallowingtest，RSST）2.饮水试验（waterdrinkingtest）,第三节吞咽障碍的评估,二、吞咽障碍的客观评估,1.RSST录像（1）方法患者姿势？治疗师手的位置？观察的内容？（2）标准：30秒内吞咽次数3次/喉上抬的幅度2cm为异常。,第三节吞咽障碍的评估,二、吞咽障碍的客观评估,2.饮水试验录像方法在5秒钟内将30ml水一次喝完正常:级，5秒内完成可疑:级，5秒以上完成；级异常：、,第三节吞咽障碍的评估,二、吞咽障碍的客观评估,（一）筛查1.反复唾液吞咽测试（RSST)评定吞咽反射诱导吞咽功能的方法。饮水试验有引起误吸的可能，故用此法2.饮水试验有无吞咽障碍及程度，并可作为进行吞咽造影检查的筛选,第三节吞咽障碍的评估,二、吞咽障碍的客观评估,（二）与吞咽有关的口颜面功能评估1.直接观察2.唇、颊部的运动3.颌的运动4.舌的运动5.软腭的运动6.喉的运动及功能,第三节吞咽障碍的评估,二、吞咽障碍的客观评估,（二）与吞咽有关的口颜面功能评估1.直接观察,第三节吞咽障碍的评估,二、吞咽障碍的客观评估,（二）与吞咽有关的口颜面功能评估2.唇、颊部的运动录像静态位置，流涎？口角下垂？唇的主动运动：闭唇鼓腮？笑？会话，U、I交替抗阻？,第三节吞咽障碍的评估,二、吞咽障碍的客观评估,（二）与吞咽有关的口颜面功能评估3.颌的运动录像静止位置言语和咀嚼时颌的位置抗阻？,第三节吞咽障碍的评估,二、吞咽障碍的客观评估,（二）与吞咽有关的口颜面功能评估4.舌的运动录像静止位置舌的主动运动：伸舌，舌抬高，双侧、交替运动，会话抗阻？舌的感觉,第三节吞咽障碍的评估,二、吞咽障碍的客观评估,（二）与吞咽有关的口颜面功能评估5.软腭的运动发a音软腭上抬鼻腔漏气刺激后上抬,第三节吞咽障碍的评估,二、吞咽障碍的客观评估,（二）与吞咽有关的口颜面功能评估6.喉的运动及功能嘶哑、低音量、音调变化：发a音（声带闭合差误吸）刻意的咳嗽吞唾液：误吸，呛咳；喉上抬,震颤（协调性欠佳）,第三节吞咽障碍的评估,二、吞咽障碍的客观评估,（二）与吞咽有关的口颜面功能评估食指：下颌骨中指：舌骨无名指：甲状软骨尾指：环状软骨正常：甲状软骨能碰及中指(2cm),第三节吞咽障碍的评估,二、吞咽障碍的客观评估,（二）与吞咽有关的口颜面功能评估7.咽功能评估咽反射录像棉签轻触，硬腭与软腭交界处、软腭、腭垂下缘，引起软腭向上向后收缩。,第三节吞咽障碍的评估,三、摄食-吞咽过程的评估,第三节吞咽障碍的评估,三、摄食-吞咽过程的评估,（一）摄食材料和操作食物准备及喂食：20-30分钟食物的种类流质、半流质、糊状、半固体、固体喂食顺序糊状食物流质、半流质、半固体、固体喂食量：2.5ml（1/4匙）5ml（1/2匙）10ml（1匙）15ml（1匙半）喂食液体工具：匙杯吸管,第三节吞咽障碍的评估,三、摄食-吞咽过程的评估,食物的形状和粘稠度1.流质：水、清汤、茶2.半流质：稀粥、麦片、加入加稠剂的水3.糊状食物：米糊、菜糊、肉糊、藕粉、浓粥4.半固体：烂饭5.固体：正常米饭、面包,固体食物,第三节吞咽障碍的评估,三、摄食-吞咽过程的评估,（二）摄食吞咽过程评估内容1.是否对食物认识障碍（意识）2.是否入口障碍（张口困难，闭唇障碍，鼻腔反流）3.进食所需时间及吞咽时间（2-3s）4.送入咽部障碍（流涎、堆积、舌搅拌）5.经咽部到食管障碍（哽噎、呛咳、误吸、气喘、吞咽启动延迟、感觉减退、梨状窝存留、构音障碍、痰多、声嘶或痰音提示误吸可能性）6.与吞咽有关的其它功能：进食姿势、呼吸情况7.吞咽失用检查,第三节吞咽障碍的评估,三、摄食-吞咽过程的评估,（三）摄食吞咽功能等级评定,第三节吞咽障碍的评估,三、摄食-吞咽过程的评估,（三）摄食吞咽功能等级评定,第三节吞咽障碍的评估,三、摄食-吞咽过程的评估,（三）摄食吞咽功能等级评定重度：完全鼻饲中度：鼻饲和经口轻度:无鼻饲，完全经口，需观察正常,第三节吞咽障碍的评估,四、吞咽障碍的仪器检查,非影像学检查测压检查表面肌电图检查脉冲血氧定量检查,影像学检查吞咽造影检查(VFSS)电视内镜吞咽功能检查超声检查放射性核素扫描检查,第三节吞咽障碍的评估,四、吞咽障碍的仪器检查,（一）电视荧光放射吞咽功能检查（吞咽造影检查）（VideofluoroscopicSwallowingStudy，VFSS）吞咽障碍诊断的“金标准”录像优点：1.吞咽障碍的结构性或功能性异常的病因2.吞咽障碍出现的部位、程度和代偿情况，有无误吸等。3.提供选择有效治疗措施的信息（进食姿势和体位治疗）。4.观察治疗效果的依据。,第三节吞咽障碍的评估,四、吞咽障碍的仪器检查,（一）VFSS1.准备工作（1）X线机-录像（2）材料硫酸钡混悬液+适量的米粉/食物加稠剂,第三节吞咽障碍的评估,四、吞咽障碍的仪器检查,（一）VFSS2.检查程序（1）检查前吞咽准备运动调制造影食物备用吞咽造影体位准备（2）检查时进食显影食物观察并录像,正位,侧位,第三节吞咽障碍的评估,四、吞咽障碍的仪器检查,（一）VFSS3.主要观察的信息（1）正位像:会厌谷和梨状窝残留（2）侧位像：吞咽各期异常（3）常见的异常表现,第三节吞咽障碍的评估,四、吞咽障碍的仪器检查,（一）VFSS3.主要观察的信息,第三节吞咽障碍的评估,四、吞咽障碍的仪器检查,（一）VFSS3.主要观察的信息（3）常见的异常表现滞留(Pooling)残留(Residuals)溢出(spillage)渗漏（Penetration）误吸（aspiration）环咽肌功能障碍(CPdysfunction),第三节吞咽障碍的评估,四、吞咽障碍的仪器检查,（一）VFSS环咽肌功能障碍(CPdysfunction),第三节吞咽障碍的评估,四、吞咽障碍的仪器检查,（二）电视内镜吞咽检查（VideoeNdoscopySwallowingStudy，VESS）录像,在直视下观察鼻、上咽喉、会厌、勺状软骨、声带等功能状况了解进食时食物积聚的位置及状况,第三节吞咽障碍的评估,四、吞咽障碍的仪器检查,（三）测压检查（Manometry）,第三节吞咽障碍的评估,四、吞咽障碍的仪器检查,（三）测压检查（Manometry）各类型USE压力变化信号图,第三节吞咽障碍的评估,四、吞咽障碍的仪器检查,（四）超声检查（Ultrasonography）优点1.无创性检查2.操作简单，能在床边完成检查3.生物反馈治疗4.超声检查对发现舌的异常运动有明显的优越性，尤其在儿童患者中,第三节吞咽障碍的评估,四、吞咽障碍的仪器检查,（五）表面肌电图（SurfaceElectromyography，sEMG）作用1.直接评估口咽部肌肉的生物电活动2.鉴别肌源性或神经源性损害3.利用肌电