血栓弹力图完整ppt课件

,血栓弹力图临床应用Thrombelastography(TEG)技术部吴竞竞,个体化凝血管理专家指导管理患者血栓/出血风险,基础凝血知识介绍凝血过程简介,2,凝血因子激活，凝血酶生成,纤维蛋白原转化为纤维蛋白,血小板被激活粘附和聚集,血小板-纤维蛋白凝块,PT/INRAPTT,出血时间,D-dimerFDP,PLT计数,凝血全貌,传统凝血检测不能体现凝血全貌，仅仅反映凝血过程的一个阶段,启动,血小板栓子形成纤维蛋白链形成,血凝块增多,最大血凝块,血凝块降解,血凝块溶解损伤修复,凝血主要包含3个阶段凝血启动血凝块形成纤溶,传统凝血检测存在很大局限性,临床需要一种更为真实、更为准确的凝血检测工具,整体层面监测凝血功能,TEG是什么？,TEG5000为全血检测，能够更真实体现患者凝血全貌,血凝块形成速率血凝块强度凝块的稳定性,凝血状态,检测整个凝血过程,检测:血凝块强度/时间,TEG为全血检测，综合了凝血过程中血浆成分（凝血因子、纤维蛋白）和细胞组分（PLT、RBC、WBC）以及它们的浓度对凝血的贡献,只供内部培训用,TEG有什么？TEG能干什么？,TEG有5种检测试类型，每一种检测都有明确的临床应用价值,高岭土激活,高岭土+TF激活,高岭土激活1个普通杯1个肝素酶杯,1个枸橼酸抗凝管1个肝素抗凝管高岭土激活-基础图形ADP+A激活-ADP图AA+A激活-AA图A激活-纤维蛋白原图,组织因子+GpIIb/IIIa抑制剂激活,只供内部培训用,血栓弹力图-普通检测,评估凝血功能正常or异常?低凝患者，出血风险：指导成分输血高凝患者，血栓风险：给予抗栓治疗，如抗凝、抗血小板治疗等区分原发和继发纤溶亢进，早期诊断DIC,血小板-纤维蛋白凝块强度,凝固时间凝血因子,纤溶酶血凝块稳定性血凝块溶解,TEG反映凝血-纤溶全过程,时间(min),探针旋转振幅(mm),TEG反映了除了血管内皮因素之外,从凝血到纤溶的整个凝血过程,*,Copyright2012HaemoneticsCorporation,TEG每个参数都有明确的临床意义,TEG普通检测的正常值范围,延长：低凝缩短：高凝,增大：高凝减小：低凝,增大：纤溶亢进,凝血因子,纤维蛋白,血小板,纤溶,TEG图形更为直观，能反应凝血因子、纤维蛋白原、血小板和纤溶异常,1,2,3,4,5,1,2,3,4,凝血因子功能不足,血小板功能不足,纤维蛋白原功能不足,原发性纤溶亢进,凝血因子和血小板功能不足,血小板功能亢进,凝血因子功能亢进,凝血因子+血小板功能亢进,继发性纤溶亢进,出血风险,血栓风险,正常图形,正常图形,各参数临床意义,TEG的检测报告模式清晰，容易理解，临床医生可自主分析患者异常结果,报告病人和标本的信息包括注释,诊断结论和签名,在屏幕上显示图形和具体的数据,报告具体数据并用实验室标准和提示超过范围的异常,只供内部培训用,图形实例,凝血因子缺乏,R=3.8min(5-10)K=1.7min(1-3)Angle=67.2(53-72)MA=59.8mm(50-70)EPL=0%(0-15%)LY30=0%(0-7.5%),高岭土检测结果提示：凝血因子活性高，纤维蛋白水平正常，血小板功能正常；患者有血栓风险，建议给予抗凝处理（如使用华法林、达比加群或肝素等抗凝药物）。,R=15.4minK=2.1minAngle=61.4MA=60.3mmEPL=0%LY30=0%,高岭土检测结果提示：凝血因子活性低，纤维蛋白水平正常，血小板功能正常；建议：如果患者有出血，首先排除肝素等抗凝药物作用，给患者输注新鲜冰冻血浆（FFP）；如果患者无出血，关注患者有出血风险。,R=6.0minK=1.2minAngle=57.2MA=81.5mmEPL=0%LY30=0%,高岭土检测结果提示：凝血因子活性正常，纤维蛋白水平正常，血小板功能高；患者有血栓风险，建议给予抗血小板治疗（如使用阿司匹林和/或氯吡格雷等抗血小板药物）。,R=7.2minK=2.6minAngle=57.4MA=26.5mmEPL=0%LY30=0%,高岭土检测结果提示：凝血因子活性正常，纤维蛋白水平正常，血小板功能低；建议：如果患者有出血，给患者输注血小板；如果患者无出血，关注患者出血风险。,R=3.8minK=1.2minAngle=73.4MA=79.1mmEPL=0%LY30=0%,高岭土检测结果显示：凝血因子活性高，纤维蛋白水平高，血小板功能高；患者有血栓风险，建议同时给予抗凝和抗血小板药物治疗。,R=9.3minK=3.8minAngle=44.4MA=53.3mmEPL=0%LY30=0%,高岭土检测结果提示：凝血因子活性正常，纤维蛋白水平低，血小板功能正常；建议：如果患者有出血，给患者输注冷沉淀或者FFP；如果患者无出血，关注患者出血风险。,R=3.4minK=1.0minAngle=79.0MA=82.5mmEPL=12.5%LY30=12.5%,普通检测结果提示：继发性纤溶亢进（解释：凝血因子、纤维蛋白、血小板功能均高，提示患者血液呈高凝状态，继发在高凝状态下的纤溶亢进，属于继发性纤溶亢进）建议：给予抗凝和抗血小板治疗，纠正高凝状态。备注：纤溶亢进的治疗：抗凝和/或抗血小板治疗，具体看凝血因子及血小板情况,R=6.0minK=1.3minAngle=74.5MA=53.5mmEPL=63.0%LY30=63.0%,高岭土检测结果提示：原发性纤溶亢进（前面凝血因子、血小板功能基本正常，不是继发在高凝状态的纤溶亢进，所以是原发性纤溶亢进）建议：给予抗纤溶治疗（如使用6-氨基己酸或氨甲环酸等抗纤溶药物）。,TEG普通检测（一）：可用于所有患者,评价凝血状态，看的全-内容全、过程全、数量与功能评估血栓、出血风险,有没有纤溶亢进（LY30）,高凝？低凝？（R、a、MA）,血栓、出血风险？,TEG普通检测（二）：用于抗凝患者,用药前后各监测一次，以评价抗凝药物疗效，包括肝素、低分子肝素（如依诺肝素）、新型抗凝药（如利伐沙班、达比加群）其中，对于新型抗凝药的监测，只有TEG可以,应用抗凝药后，R时间会有不同程度的延长，用药前后对比即可评价疗效,TEG普通检测（三）：用于出血患者,D-dimer,凝血四项,纤维蛋白原,PLT计数,临床出血,FDP,凝血因子,传统方式,TEG检测,纤溶功能,血小板功能,纤维蛋白原,凝血因子,新的方式,普通TEG,分析出血原因指导成分输血,AngleK时间,R时间,LY30、EPL,MA,适用患者？,未服用抗血小板药物（阿司匹林、波立维、替格瑞洛等）的患者，术前评估整体凝血功能口服抗凝药物的患者，评估凝血功能需要输血的患者，指导成分输血，评估输血效果术后评估血栓风险,只供内部培训用,血栓弹力图-肝素酶对比检测（常规、肝素）,1.评估肝素、低分子肝素的疗效2.评估中和肝素后的效果,*,Copyright2012HaemoneticsCorporation,肝素酶对比检测实际上是由2个不同的杯子，分别对同样一份血样单独进行的2个检测。(图1)普通杯（白杯）：进行普通TEG，快速TEG，血小板图检测时使用的都是白色普通杯（杯内不含任何化学物质）。肝素酶杯：肝素酶杯是一个蓝色的杯子，内壁包被一层足量的肝素酶，可以降解血液样本中6U的肝素*,临床使用肝素后，出现出血症状，如何判断出血原因？临床介入手术、外科体外循环、透析术、深静脉留置针等都需要使用肝素抗凝，如果术后/操作后发生出血症状，如何判断出血原因？该如何正确的处理？是否直接输血浆？这些都是困扰临床的真实情况。,现在，使用肝素酶对比检测，可有助于判断出血是否由于肝素的残留/反跳/过量或凝血因子缺乏导致。,肝素酶对比检测-判断体内肝素残留/反跳,*,Copyright2012HaemoneticsCorporation,2.肝素酶对比检测-可明确患者体内肝素残留/过量/反跳,绿色=高岭土+肝素酶(KH)黑色=高岭土(K),R时间KH=K提示血样本中没有肝素存在,R时间KH10min(低凝)，R-R2min,提示有肝素存在,对于临床接受低分子肝素、普通肝素类治疗的患者（CPB手术、透析、深静脉血栓、ACS的患者），发生临床出血时，可助于判断出血是否由肝素残留/过量/反跳导致,TEG肝素酶检测-手术切口出血,TEG检测结论：凝血因子缺乏,输血治疗建议：输注新鲜冰冻血浆,案例1,适用患者？肝素酶对比检测：用于用肝素、低分子肝素的患者,用于鉴别患者体内是否有肝素、低分子肝素，主要有2个用途：分析出血原因监测肝素、低分子肝素的抗凝疗效,适用患者：心外科手术等术后出血不明原因出血（有肝素、低分子肝素应用史）抗凝治疗患者（肝素、低分子肝素）,只供内部培训用,AA类ADP类药物检测（血小板图检测）,1.测定抗血小板药物的疗效，如阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等2.评估缺血事件和出血事件发生的风险,3.TEG血小板图-个体化血小板功能评估的良好工具，可监测阿司匹林和氯吡格雷等药物疗效,ADP(Adenosinediphosphate)检测ADP抑制剂氯吡格雷(波立维)普拉格雷(Effient)噻氯吡啶(Ticlid)AA(ArachidonicAcid)检测COX-1(环氧酶)抑制剂阿司匹林Full(ADP5;261-269;,血小板图参数-内科价值,根据入院时MAADP的值，选择手术时机,目前2011年ACCFAHA，推荐CABG术前停抗血小板药物5天；2012年发表在美国“Circulation，Cardiovascularinterventions”杂志的文章，由美国sina中心，Gurbel医生进行的研究在CABG术前采用TEG指导停药天数，研究发现按照此种停药方法，不会增加患者术后出血量。同时减少了患者等待手术的时间平均为2.7天，相比指南的5天减少了近50%。CircCardiovascInterv2012；5；261-269；,38,只供内部培训用,图形实例,只供内部培训用,术后或长期用药患者检测结果,血小板图检测结果提示：MA(CK)为72.7mm，说明患者血小板功能高（正常范围：50-70mm）；ADP%为10.2%，说明氯吡格雷类药物低反应（30%起效）；MA(ADP)为67.2mm，说明患者血栓风险大（参考PCI术后治疗窗：MA(ADP)31-47mm再发血栓及出血风险比较小）建议：换用新型抗血小板药物如普拉格雷、替格瑞洛。,（30%起效）该患者药物低反应,1,2,1,31-47mm,只供内部培训用,术后或长期用药患者检测结果,血小板图检测结果提示：MA(CK)为81.1mm，说明患者血小板功能高（正常范围：50-70mm）；ADP%为59%，说明氯吡格雷类药物起效（30%起效）；MA(ADP)为51mm，说明患者血栓风险大（参考PCI术后治疗窗：MA(ADP)31-47mm再发血栓及出血风险比较小）建议：增加氯吡格雷类药物剂量。,只供内部培训用,术后或长期用药患者检测结果,血小板图检测结果提示：MA(CK)为59.8mm，说明患者血小板功能正常（正常范围：50-70mm）；ADP%为82.1%，说明氯吡格雷类药物起效（30%起效）；MA(ADP)为21.3mm，说明患者出血风险大（参考PCI术后治疗窗：MA(ADP)31-47mm再发血栓及出血风险比较小）建议：减小氯吡格雷类药物剂量。,只供内部培训用,术后或长期用药患者检测结果,血小板图检测结果提示：MA(CK)为71.8mm，说明患者血小板功能高（正常范围：50-70mm）；ADP%为57.9%，说明氯吡格雷类药物起效（30%起效）；MA(ADP)为39.9mm，说明患者目前血栓及出血风险都比较小（参考PCI术后治疗窗：MA(ADP)31-47mm再发血栓及出血风险比较小）建议：无需进行氯吡格雷类药物剂量调整，定期复查。,只供内部培训用,术后或长期用药患者检测结果,血小板图检测结果提示：MA(CK)为54.3mm，说明患者血小板功能正常（正常范围：50-70mm）；ADP%为20.4%，说明氯吡格雷类药物低反应（30%起效）；MA(ADP)为44.7mm，说明患者目前血栓及出血风险都比较小（参考PCI术后治疗窗：MA(ADP)31-47mm再发血栓及出血风险比较小）建议：无需进行氯吡格雷类药物剂量调整，定期复查。,TEG每一种检测参数都有明确的临床价值,TEG每一种检测参数都有明确的临床价值,TEG异常参数-对应临床处理措施,ByProf.Ji,48,血样本的采集和保存,好的样本=好的结果血样本的采集外周静脉血无需空腹不要从留置针、留置管采血保证抽血顺畅、采血一定采够量（到刻度线）采集后及时送检,TEG在多个科室/疾病都有广泛的应用价值，为全科检测,TEG是非常成熟的检测技术，已写入教科书，可常规应用于临床,十二五普通高等教育本科国家规划教材诊断学人民卫生出版社第8版万学红、卢雪峰,TEG是一项非常成熟的技术，可常规应用于临床,TEG指导血制品使用（教科书）,国内外学者对TEG的学术研究力度逐年增大,研究TEG的中文文献高达1000篇,在CNKI中输入血栓弹力图,Pubmed近10年来TEG相关的文献,多个国内外指南在凝血监测、血制品管理、个体化抗血小板等多个领域强力推荐TEG,53,多个国内外指南在凝血监测、血制品管理、个体化抗血小板等多个领域强力推荐TEG,54,多个国内外指南在凝血监测、血制品管理、个体化抗血小板等多个领域强力推荐TEG,55,多个国内外指南在凝血监测、血制品管理、个体化抗血小板等多个领域强力推荐TEG,56,病例,老年男性行搭桥，转机3小时停机给鱼精后出血不止，未见血凝块,TEG提示血小板功能低下，同时纤维蛋白原功能降低,病例,处理：补充血小板2U，纤维蛋白原2g术野可见血凝块关胸,成人病例,第一阶段：低凝表现：出血,术后第二天，胸液1000ml,TEG显示凝血正常,病例,处理：二开彻底止血，关胸胸液减少,病例,第二阶段：平衡表现：出血,术后第四天，胸液再次增多,TEG显示继发纤溶亢进,病例,处理：给予阿司匹林100mgqd观察胸液量减少,病例,第三阶段：高凝纤溶亢进表现：出血,术后第十三天，血浆置换后，消化道严重出血,TEG显示