低血压与脑供血不足

低血压与脑供血不足的诊断与治疗进展罗祖明教授四川大学华西医院神经科,可引起脑供血不足的低血压是指收缩压持续低于90mmHg(儿童）或100mmHg（成人）或血压突然下降（收缩压差20mmHg，舒张压差10mmHg1min）并有全脑或局限脑（半球或脑干）供血不足的症状或/和体征，如头昏、头晕、视物模糊、乏力、恶心、心悸、寒颤、皮肤苍白或晕厥等。,流行病学,发病率：5%-10%，男2%，女6%，老人15%20%，住院者10%神经科门诊15%患病率：10%-20%，直立性低血压随年龄增加而增加。60岁20%65岁24%75岁30%慢性持续性低血压，随年龄增加而减少。,直立性低血压的病因与分类,一、原发性自主神经障碍A.急性全自主神经障碍B.纯粹的自主神经衰竭C.多系统萎缩1、帕金森病2、锥体/小脑性3、混合性D.反射性晕厥1、神经心源性晕厥2、颈动脉窦超敏感性,二、继发性自主神经衰竭A.中枢来源1、大脑癌症2、多发性硬化3、年龄相关者4、延髓空洞症,B.外周型1、传入性a.格林-巴利综合征b.脊髓痨c.Holms-Adie综合征2、传出性a.糖尿病b.神经生长因子缺乏c.多巴胺羟化酶缺乏,3、传入/传出性家族性自主神经功能紊乱4、脊髓来源a.横断性脊髓炎b.脊髓空洞症c.脊髓肿瘤,5、其他病因a.中毒：肉毒中毒、重金属b.副肿瘤性综合征c.自身免疫性疾病：GBS,结缔组织疾病d.感染：人类免疫缺陷病毒感染、梅毒、带状疱疹,e.代谢性：物质缺乏（B1.B12）、肾、肾上腺、甲状腺功能不全、糖尿病、卟啉病、多巴胺-羟化酶不足、家族性缓激肽过高、淀粉样变等。f.心血管疾病:先心病心肌病g.血液病:贫血,白血病,药源性选择性神经毒药物：酒精中毒、抗肿瘤药物镇静药：吩噻嗪、巴比妥类抗抑郁药：三环类、单胺氧化酶抑制剂扩血管药：哌唑嗪、肼苯哒嗪、钙通道阻滞剂、硝酸酯类,中枢作用降压药：甲基多巴、可乐定肾上腺素能神经阻滞药：胍乙啶a肾上腺素能神经阻滞药：苯氧苄、拉贝洛尔、-受体阻滞剂:心得安,倍他乐克神经节阻滞药：六甲铵、美加明血管紧张素转换酶抑制剂：卡托普利、依那普利、赖诺普利,体位性低血压的发病机制,中枢或外周自主神经功能障碍（边缘叶、孤核、脊髓-羟化酶缺乏自主神经节内ACHR）躯体疾病直立内脏及下肢（500-700ml)血压调节缺陷回血量心肌病变交感张力先后迷走兴奋心率先后血管扩张心输出量血压，心率减慢或停止脑供血不足,诊断性评价,1.病史和体检（1）低血压史，体位性低血压史和家族遗传史。（2）晕厥发作史：前驱症状：多见于体位变化，卧位或蹲位至站立时，常有心慌、眼花、黑蒙、恶心等。常无外伤，亦有无前驱症状，频发晕厥的严重病例。发作时症状：意识障碍、癫痫样抽搐，1-2分钟，恢复，心率缓慢，四肢发凉，面色苍白，无尿便失禁。恢复期：无头痛或肢痛，可回忆发病过程，部分病人有数分钟至数小时的乏力、心慌、头昏等。,诊断性评价,（3）躯体疾病及药物史（4）监测体位变化时血压的改变：病人平卧5min,测卧位血压和心率3次，令病人数秒内站立，每间隔1分钟测血压一次，连续5-7次，对早期无血压下降者，应连续测10分钟。注意：测卧坐血压变化不可靠，两上肢血压和脉膊强度是否相等（主动脉及锁骨下动脉病变）。亦有卧位呈高血压的病例。,诊断性评价,结果：收缩压100mmHg体位改变收缩压差20mmHg，舒张压差10mmHg，部份病例体位（卧、立或蹲一立位）变时，血压可下降为：“0”，心率40次/分或停止。,2.直立倾斜试验（45min/次）直立倾斜静脉回流左室容量收缩刺激机械感受器心脏收缩儿茶酚胺交感张力迷走张力周围血管扩张心动过缓或心跳停止血压降低晕厥,晕厥病人倾斜试验结果例数阳性例（%）被动倾斜425212（49%）异丙肾上腺素592378（64%）倾斜敏感性和特异性：60%-80%重复性：67%-85%阳性结果与倾斜角度（60、70、90）和异丙肾上腺素的量和速度有关,3.Valsalva试验其他检查：CT/MRIEKG、BP、EEG监测自主神经功能测验精神病学评估：焦虑、抑郁、躯体化障碍等,治疗,治疗原则：调整血压，预防外伤和猝死，增加脑灌注，改善脑供血。一般治疗(1)病人、家属及看护者的教育；(2)避免骤然改变体位，剧烈运动、烫水洗澡和长时站立；(3)穿弹性衣（踝腰）和弹力褥或弹性绷带,治疗,(4)增加饮水量（2-3L/d)，摄氯化钠9-12g/d；(5)餐后低血压者应少量多餐，夜间睡眠抬高床头；(6)避免服内可引起或加剧晕厥发作的药物或不良习惯，有晕厥前兆症状时应立即仰卧15-30分钟。,治疗,病因治疗尽量寻找病因，治疗原发病或相关疾病；如甲低、肾上腺皮质功能不全、心血管病、糖尿病、脑疾病、脊髓疾病和周围神经病等。4.药物治疗,体位性低血压的药物治疗,药物分类药物名称a-受体激动剂管通(Midoren,Gutron)（a1-受体激动剂）苯肾上腺素（Phenylephrine)去甲苯福林(Norfenefrine)-受体激动剂羟基麻黄素(Oxilofrine)a/-受体激动剂麻黄碱(Ephedrive)伪麻黄碱本福林(Etilefrine),体位性低血压的药物治疗,-受体阻滞剂美托洛尔（降低心肌收缩心得安抑制机械刺激）阿替洛尔抗胆碱能药物东莨菪碱茶碱类茶碱羟丙茶碱,体位性低血压的药物治疗,皮质类固醇氟氢可的松其他生脉液（片、参脉液（片、参芪片参松养心胶囊氢化麦角碱消炎痛,治疗,5.心脏起博器对晕厥发作频繁，伴有心动过缓或/和心博停止并经直立倾斜试验证实者，可安装双腔起博器。,四川大学华西医院神经内科管通治疗低血压病人390例（2001、012003、05）性别：男133例，女257例；男：女=1：1.92年龄：471岁，平均30.9岁18岁95(24.4%)，39岁216(55.4%)59岁57(11.6%)，60岁22(5.6%),类型：体质性191(49%)，体位性68(17.4%)，继发性19(4.9%)，混合性(体质性+体位性)112(28.7%)合并抑郁症125(32.1%),剂量与疗程：管通530mg/d，分23次口服，疗程3月2年有抑郁症状者同服文拉法辛、怡诺思或博乐欣加量有不能耐受者加参芪片或生麦制剂,评价指标,低血压的病因与分类,1、体质性低血压：与遗传和体质瘦弱有关，轻者无或少有症状，重者有脑或（和）其他脏器供血不足的表现。其发生与器质性躯体疾病无关。2、体位性（直立性）低血压：符合直立性低血压的诊断标准。（收缩压下降20mmHg，舒张压下降10mmHg），并有脑或（和）其他脏器供血不足的表现。,3、继发性低血压：符合低血压的诊断标准，有脑供血不足的症状，其发生常与器质性躯体疾病或其他致病因素，如药物、毒物、受热、大汗等有关。4、混合性低血压：符合低血压的诊断标准，叠加了上述低血压类型两种以上。,结果（治疗3月末）,总有效率376(96.4%),管通与参松养心胶囊联合应用治疗低血压脑供血不足的临床疗效观察四川大学华西医院神经科罗祖明等,142例有脑供血不足的低血压患者，按区组随机方法分为两组：对照组70例接受管通治疗，530mg/d.，分23次口服，疗程3月。处理组72例，除对照组给予的管通治疗外，再加参松养心胶囊（0.4g/粒）3粒，3/d.，疗程3月。按临床试验的评价指标，每月评价一次。以治疗后3月末的评定结果作为评定临床疗效的标准。两组中有抑郁症状者同服文拉法辛或怡诺思治疗。,两组纳入病例的基本情况,临床试验的评价指标,两组间临床疗效评定结果比较（3月末）,两组患者均在服药1月后有效，2月后病情基本稳定，3月后疗效明显，部分病例仍需继续服药才能维持日常工作和生活。3月末的临床疗效评定结果显示，管通联合参松养心胶囊治疗各类低血压脑供血不足的患者，显效率明显优于单用管通治疗组（P0.01），有效率则相反，处理组明显低于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。表明管通与参松养心胶囊联合应用可以提高低血压患者的临床疗效。参松养心胶囊对低血压患者的失眠、多梦、心悸、气短、乏力、焦虑、烦躁等症状改善明显。处理组的血压波动小，稳定性好。,如组方所示参松养心胶囊中的人参、麦冬、五味子具有益气养阴功能，山茱萸、酸枣仁、龙骨、黄连具有养血、清心、安神的作用，丹参、赤芍、土鳖虫具有活血通络功能，该配方有利于低血压患者的气血两虚、络虚不荣，所致的心脑功能障碍症状的改善。,头昏、头晕、无力、心悸、失眠、焦虑、烦躁等,小结,1.管通属选择性a1受体激活剂，为低血压，直立性低血压，症状性低血压和药源性低血压等治疗的首选药物；管通具有起效快，维持时间长(6hrs)，对心脏和CNS无直接作