黄杰---偏瘫的物理治疗理念

脑卒中的物理治疗理念,同济医院康复医学科黄杰,主要内容,脑卒中概述脑卒中的流行病学及危险因素脑卒中的恢复机制脑卒中的物理治疗方法介绍脑卒中康复治疗指南（中国2011版）,概述,脑卒中（Stroke）是脑中风学名，是一种突然起病的脑血液循环障碍性疾病。临床表现以猝然昏扑、不省人事或突然发生口眼歪斜、半身不遂、舌强言蹇、智力障碍为主要特征。包括四大类缺血性中风（短暂性脑缺血发作、动脉粥样硬化性血栓性脑梗塞、腔隙性脑梗塞、脑栓塞）出血性中风（脑出血、蛛网膜下腔出血）高血压脑病血管性痴呆,脑卒中的恢复机制,随着现代生理学、解剖学、生物化学和神经科学的不断发展，中枢神经系统的结构与功能不是固定不变的，中枢神经系统损伤后具有在结构上或功能上重组能力，中枢神经系统具有高度的可塑性，虽然这种可塑性在解剖上的能力较小，但却能发生在中枢神经系统中几个结构水平上，使损伤后的恢复成为可能。,脑卒中的恢复机制,早期的几种假说:1.功能再现：是神经结构中“功能代偿”学说的基础。该假说认为神经系统的结构分为不同的等级，当高等级的部分损伤后，较低级的部分就从抑制中释放出来，并尽力去完成失去的功能。,2、功能与形态脱节该假说认为当脑的一部分结构损伤后，未损伤的脑组织失去了来自损伤区的正常传入冲动，引起“部分暂时性休克”，从而出现了临床症状（功能障碍）。随着休克的恢复，未受损伤的脑组织将重新恢复原有的功能。,3、功能替代：该假说认为未受损的大脑皮层能承担（替代）脑受损部分已经丧失的功能。但前提条件是正常部分必须具有能完成受损部分功能的能力，且在替代时没有执行其它的功能。（对猴的实验已证实原损伤周围脑皮质已恢复并替代已受损的脑功能),现代理论4、脑的可塑性学说:脑的可塑性（brainplasticity）:人脑的可塑性是指生命具有高度的可塑性不是由于再生，而是由于动态的功能重新组织或适应的结果。,脑卒中的物理治疗方法,神经发育疗法（NDT）Bobath技术Brunnstrom技术PNF技术Rood技术,新的治疗技术,运动再学习姿势控制和运动控制。强迫性训练、部分减重步行、运动想象疗法、肌电生物反馈疗法经颅磁刺激等方法,1、Bobath技术,由英国物理治疗师BertaBobath和她的丈夫KarelBobath根据英国神经学家JacRson的“运动发育控制理论”，经过多年的康复治疗实践提出来的评定和治疗小儿脑瘫以及成人偏瘫的方法，这就是众所周知的Bobath技术和神经发育疗法（NDT）。这一技术被认为是20世纪中治疗神经系统疾患，特别是中枢神经系统损伤引起的运动障碍最有效的方法之一。,Bobath的不同理念,他们治疗方法中，摒弃了“代偿性训练”的治疗概念，因为这种概念忽略了偏瘫侧完成正常功能活动的潜力他们还认为，诸如被动牵拉，训练单个肌肉等技术对中风病人效果并不好，因为这些运动并不能解决肌张力异常和协调功能异常等问题。他们不赞同PNF（Knott）技术和Brunnstrom技术，因为这两种技术增强了异常的反射活动和偏瘫侧的痉挛程度。Bobath夫妇强调，所有的中风病人都有重新学会比较正常的运动模式以及改善偏瘫侧功能性活动的潜力，而这种潜力应当被作为治疗的目的。他们的治疗技术既能减少痉挛和协调功能异常的不利影响，又能改善患侧躯干四肢的控制。,Bobath治疗的三个阶段,第一阶段：使肌张力恢复或接近正常状态，可采用抑制异常紧张性姿势反射，如非对称性紧张性颈反射和紧张性迷路反射。逐渐获得正常的肌张力。,第二阶段：促进立直反射与平衡反射发育，多在无意识当中，在各种姿势下，在失平衡状态下促进立直反射与平衡反射的发育。如乘车时突然停车，无意识地向前迈出一步的保持平衡动作，也可以在穴位时向前、向后、向左、向右推动患儿，使其在失去平衡的情况下迈出第一步。促进平衡动作，这是一种无意识的自动反射，是人生最重要的功能之一。,第三阶段：向随意动作移行阶段，治疗时不给患儿摆好动作，而是通过设计的场面，引导患儿出现正常的动作姿势，体会正常运动的感觉，使痉挛减轻，逐渐引出自发的随意动作，按翻身、四爬、坐、站立等顺序进行。,2、Brunnstrom法,理论依据：肌张力由低逐渐增高，联合反应、共同运动、痉挛状态逐渐显著，随着共同运动的完成，出现了分离运动、精细运动等，直至完全恢复正常。中枢神经系统损伤后即失去了正常运动的控制能力，出现了发育初期才具备的运动模式，Brunnstrom技术的基本要点就是利用这些运动模式来控制肢体的共同运动。,共同运动：偏瘫患者的肢体在随意运动时不能做单关节的分离运动，只能做多关节的同时运动，形成了特有的运动模式联合反应：是指偏瘫患者健侧上下肢紧张性随意收缩时，患侧上下肢也发生肌肉紧张引起的关节活动,六个阶段：1、迟缓期2、开始出现痉挛期3、痉挛明显期4、痉挛减弱，出现分离运动5、分离运动为主6、运动功能正常,基本观点：脑损伤以后出现的联合反应、共同运动、姿势反射，在运动的早期是正常的Brunnstrom认为，在肢体运动恢复的早期充分应用一切方法引出运动反应，并引用多种运动模式（正常，异常），在从异常模式中分离引导出正常运动成分，最终脱离异常运动模式，逐渐过渡到正常功能性运动。,具体应用：（1）软瘫期【1阶段】：利用紧张反射、联合反应、本体刺激与外周刺激来增强患侧肢体的肌张力，诱发肌肉收缩（2）痉挛期【2、3级】：抑制肌痉挛（3）恢复期【4、5级】：诱导患侧肢体逐步过渡到较困难的动作,3、PNF技术,Kabat首先提出的本体感觉神经肌肉促进疗法(PNF)，是利用牵张、关节压缩和牵引、施加阻力等本体刺激，应用螺旋形对角线或运动模式来促进运动功能恢复的一种治疗方法。PNF疗法除了依据人体正常运动发育过程之外，着重强调在运动模式中，身体各个关节的作用，即关节的可动性、稳定性、控制能力及完成复合动作的技巧性。PNT理论认为人体动作的特征是无论头、躯干、四肢各关节的运动方向都有一相交叉的两个运动方向。,PNF基本技术,手法接触，触觉刺激Manualcontact,tactilestimulation牵拉Stretch言语刺激Verbalstimulation视觉刺激Visualstimulation最佳阻力Optimalresistance体位和身体力学Bodypositionandbodymechanics牵引和挤压Tractionandapproximation扩散/强化Irradiation/Reinforcement模式Patterns时序Timing,PNF特殊技术,1.节律性启动Rhythmicinitiation2.复合等张收缩Combinationofisotonics3.拮抗肌反转ReversalofantagonistsA.动态反转DynamicreversalB.稳定反转StabilizingreversalC.节律性稳定Rhythmicstabilization,4.反复牵拉RepeatedstretchA.在运动之始FrombeginningofrangeB.贯穿整个范围Throughrange5.收缩放松Contractrelax6.保持放松Holdrelax7.重复Replication8.时序强调TimingforEmphasis,4、Rood法,以美国治疗师MargaretRood命名的一种治疗方法它是通过刺激传人神经末梢所支配的区域，诱导骨骼肌运动，使之能完成对某一动作或姿势的控制过程。,Rood疗法根据人体神经生理及发育过程，主要遵循以下顺序：通过训练病人，先诱导出一些早期大体动作，如头、躯干动作及控制能力。开展姿势控制的训练时，首先固定远端肢体，然后沿其固定方向的纵轴给予向下的挤压力。当肢体末端被固定，通过对末端上方肢体的被动或主动活动，来训练肢体在动态下控制姿势的能力。当肢体近端控制能力提高后，固定近端关节，诱导远端肢体在空中自主运动。,具体诱导方法对体表特殊区域的刺激，利用手刷、冰块或手抚摸、叩击等方法刺激神经支配的肌肉在体表上的区域，从而引起该肌肉的收缩。注意刺激体表区域必须准确，刺激时间要短(3s左右)，长时间刺激可抑制肌肉收缩。用冰块时勿置于耳后或左肩处，因为可能降低血压或危及心脏功能。对肌肉的刺激，快速牵拉可刺激肌肉收缩，反之慢速牵拉肌纤维至最长处，并维持约5rain，则抑制肌肉的收缩。对关节感受器的刺激，持续或间断对关节挤压，可刺激关节感受器，使关节周围肌肉收缩，从而提高关节的稳定性,5、运动再学习,运动再学习法(motorrelearningprogram，MRP)是由澳大利亚学者JanetHCart等提出的一种运动疗法。他把中枢神经损伤后运动功能恢复训练视为一种再学习或再训练的过程。主要以神经生理学、运动科学、生物力学、行为科学等为理论依据，以作业或功能活动为导向，在强调病人主观参与和认知重要性的前提下，按照科学的运动学习方法对病人进行再教育，以恢复其运动功能的一种方法。,MRP认为实现功能重组的主要条件是需要进行针对性的练习活动，练习得越多，功能重组就越有效，特别是早期练习有关的运动。而缺少练习可能会产生继发性神经萎缩或不能形成正常的神经突触。主张通过多种反馈，如视、听、皮肤、体位、手的引导等来强化训练效果，充分利用反馈在运动控制中的作用。,MRP由7个部分组成，包含了日常生活中的基本运动功能，分别为上肢功能、El面部功能、仰卧到床边坐起、坐位平衡、站立与坐下、站立平衡和步行。治疗时根据病人的功能障碍选择最适合的部分开始训练。每一部分的训练分4个步骤,运动再学习技术的特点,主动性：患者为主，治疗师为辅科学性：针对性：针对患者运动功能障碍中存在的主要问题进行针对性的个体化训练实用性：运动技能的学习要与实际日常生活的功能活动紧密联系系统性：任务要考虑向实际生活环境转移和长期坚持,分析患者运动障碍的异常表现及丧失成分指导并辅助患者强化训练运动功能障碍中的丧失成分将丧失成分融入整体活动训练中，并逐渐增加难度，优化技能促进运动技能训练向实际生活环境转移,上运动神经元损伤综合征,UMNL,阳性特征,适应特征,阴性特征,反射活跃(痉挛),肌肉+结缔组织改变(力学和功能性特征改变)张力增高(被动活动阻力)运动模式改变,上运动神经元损伤的阳性症状和阴性症状分类及它们与适应性特性的关系,力弱丧失灵巧性,原发损伤,肌肉活动缺乏和制动,并不是由于拮抗肌群的痉挛,肌肉之间精细的协调能力受损,？,神经源性非神经源性,大脑重组和功能恢复,MRP认为实现功能重组的主要条件是需要进行针对性的练习活动，练习得越多，功能重组就越有效，特别是早期练习有关的运动。而缺少练习可能会产生继发性神经萎缩或不能形成正常的神经突触。主张通过多种反馈，如视、听、皮肤、体位、手的引导等来强化训练效果，充分利用反馈在运动控制中的作用。,MRP由7个部分组成，包含了日常生活中的基本运动功能，分别为上肢功能、口面部功能、仰卧到床边坐起、坐位平衡、站立与坐下、站立平衡和步行。治疗时根据病人的功能障碍选择最适合的部分开始训练。每一部分的训练分4个步骤：,练习丧失的成分,练习功能动作,将训练转移到日常生活中去,功能动作的分析,课题,个性,HorakFB,MacphersonJM:Posturalorientationandequilibrium.In:SheperdJandRowellL,HandbookofPhysiology,Section12:Exercise,OxfordUniversityPublisher,NewYork,pp255-292,1996,姿势控制运动控制,姿势控制,定义：是指控制身体在空间的位置及达到稳定性和方向性的目的。姿势控制：由脊髓腹内侧系支配。强调躯干的抗重力性和近端肢体的稳定性。姿势稳定性：即控制重心与支撑面间的关系姿势定位定向：即维持良好的身体各节段间及身体与环境间的关系。,运动控制,定义：是为调节和管理动作所必须机制的能力。运动控制：由脊髓背外侧系支配强调远端肢体的活动性运动控制主要理论学说,JonesGM:Posture.PrinciplesofNeuralScience(4thEd.),Ed.byKandelERetal.,McGraw-Hill,Tokyo,pp816-831,2000.,中枢命令,四肢运动,姿势妨碍,姿势调整,对可预期姿势妨碍的反馈,对不可预期姿势妨碍的反馈,姿势调整(PosturalAdjustments),远端的活动（Mobilityindistalparts）,身体中枢、近端的抗重力性、稳定性（antigravityextensionandselectivestabilityinscapulaandpelvis,andelbowandknee）,姿势控制（Posturalcontrol）,运动控制（movementcontrol）,*以课题为导向的运动中，姿势控制不能从运动控制中独立,预期性姿势调整（APAs)研究,要求一位站立位将手臂举起时：姿势肌（腿和躯干）活动先于原动肌50ms，原动肌活动后，姿势肌再次活动以稳定身体（反馈机制）。（BelenkiiGurfinkel,Palsev1967)一侧手臂上举运动中腹横肌的前馈活动不是两侧性的，而是非对称性的。（Alliso2008)中枢状态的变化使得神经系统能够在新的条件下快速地优化姿势反应.(Chongetal,2000).,脑的可塑性和大脑功能重组的方法强制性运动疗法（CIMT）,脑的可塑性和大脑功能重组的方法减重平板运动训练,脑的可塑性和大脑功能重组的方法运动想象疗法,真实运动和想象运动的皮质激活区,激活区域：1、初级运动区（BA4）2、运动前区（BA6)*3、S(BA13）4、SII（BA40,43）5、核团*,激活区域：1、初级运动区（BA4）2、运动前区（BA6)*3、S(BA13）4、SII（BA40,43）5、核团*,激活区域：1、运动前区（BA6）*2、额叶下部（BA44）3、前额叶区（BA9,46）4、顶叶区（BA7,40）5、核团*,脑的可塑性和大脑功能重组的方法经颅磁刺激,上肢机器人,机器人在偏瘫康复中的应用,被动-助力-主动-抗阻运动,下肢机器人,运动反馈训练,情景虚拟训练,脑卒中康复治疗指南（中国2011版）,目标是通过以物理治疗为主的综合措施，达到防止并发症，减少后遗症，促进功能恢复，争取生活自理，回归社会。,治疗原则：三级康复网一级康复脑卒中的早期康复二级康复脑卒中恢复期的康复三级康复脑卒中的社区康复,康复治疗介入时机世界卫生组织（WHO）提出的标准，当患者生命体征平稳，神经系统症状不再进展48小时以后开始介入康复治疗。关于康复治疗开始最佳时间的界定尚无统一认识推荐意见：脑卒中患者尽早接受全面的康复治疗，在病情稳定后即可介入康复评价和康复护理措施，以期获得最佳的功能水平，减少并发症,康复治疗强度适当的康复训练能够改善脑卒中患者的功能预后目前没有现成的有关康复强度或持续时间的准则。推荐意见：脑卒中患者病情稳定（生命体征稳定，症状体征不再进展）后应尽早介入康复治疗。脑卒中患者的康复训练强度要考虑到患者的体力、耐力和心肺功能情况，在条件许可的情况下，适当增加训练强度是有益的。,肌力训练肌肉无力是脑卒中后常见的损害，肌肉无力和肌肉痉挛是影响脑卒中后患者运动功能恢复的主要因素。推荐意见：对于脑卒中肌力差的患者，在康复过程中应当针对相应的肌