凶险性前置胎盘教学查房

.,凶险性前置胎盘,.,目的和要求,掌握凶险性前置胎盘的诊断掌握凶险性前置胎盘的病因熟悉手术风险及处理,.,患者女性，32岁，已婚,1-0-1-1,2011年行“剖宫产术”。因“停经32+3周，阴道流血1小时。”入院。体检：宫底高28cm，腹围112cm，先露头，衔接入盆，宫缩无；阴道内诊：未查，胎心140次/分，估计胎儿体重2000克。辅助检查：NST(2018年09月23日本院)：有反应。胎儿胎盘羊水B超2018年09月19日本院：单活胎，臀位，双顶径82mm，股骨径59mm，胎盘附着子宫前后壁，胎盘下缘覆盖宫颈内口，羊水指数148mm。,病史特点（Medicalhistorycharacteristics）,.,辅助检查,盆腔MR：完全性前置胎盘；胎盘植入可能。矢状位示胎盘完全覆盖宫颈内口，胎盘与子宫下段肌层间隙消失，腹内肠管明显受压改变，部分小肠与子宫外壁分界不清；膀胱充盈可，肠腔受压推移改变，盆腔未见积液。B超：胎盘：位于子宫前壁、后壁，厚约49mm，胎盘完全覆盖于宫颈内口，胎盘与子宫下段肌层间局部分界欠清，目前宫颈管长度约31mm。,.,诊断,1.孕3产1孕32+3周臀位先兆早产2.臀位3.妊娠合并子宫瘢痕4.凶险性前置胎盘,.,诊疗经过,完善相关检查后，予地塞米松针促胎肺成熟及硫酸镁针抑制宫缩、蛋白琥珀酸铁口服液补铁等对症处理。2018-09-26凌晨5:30患者突发出现阴道大出血，评估出血量约1000ml左右，考虑产前大出血、凶险性前置胎盘，迅速建立静脉通路、备血、完善术前准备及新生儿抢救准备。在急诊下行“子宫剖宫产术（双切口）+双侧子宫动脉结扎术+Blych缝合术+子宫胎盘植入组织切除修补术”,.,手术记录,1.取仰卧位，腹壁切口。2.皮肤及皮下组织止血。3.腹直肌前筋膜及腹直肌：前筋膜纵切，腹直肌松。4.腹膜：色泽粉红，薄，纵切。5.入腹腔所见：子宫孕周大，色泽红润，位置右旋，疤痕位于子宫下段，膀胱与子宫下段部分粘连，周边见迂曲扩展静脉遍布。腹水20ml，色清。6.子宫体部切口：避开子宫血管迂曲扩张部分，横向切开子宫体部肌层。7.切口下所见：其下见胎盘组织，穿透胎盘组织，钝性分离延长切口约11cm，刺破羊膜囊后见羊水清，量约800ml。8.胎儿娩出方法：吸引器吸羊水后，于06时15分以LSA位助娩出一2000克活男婴，清理呼吸道后1分钟Apgar评分3分，断脐后交台下助产士及儿科医师处理，立刻予呼吸囊加压给氧并气管插管、胸外按压，5分钟Apgar评分9分，新生儿转儿科进一步诊治，具体见新生儿抢救记录，对产妇预防性使用抗生素。9.子宫体部切口缝合：用0号可吸收线连续双层缝合子宫切口。逐渐分离膀胱及子宫下段粘连处，并结扎双侧子宫动脉，用无菌压脉带捆绑子宫下段帮助止血。,.,手术记录,10.子宫下段切口：子宫体部注射缩宫素10U及安列克-卡前列素氨丁三醇针促进子宫收缩，横向切开子宫下段切口，钝性分离延长切口10cm左右。11.胎盘：胎盘胎膜不能自娩，徒手剥离胎盘胎膜，见胎盘与子宫下段分界欠清，难以剥离，出血较多，考虑胎盘植入，大小约10*3cm左右，立刻用组织剪剪除胎盘植入部位子宫下段组织，创面缝扎止血，切口予修剪塑形，清理宫腔，并于子宫下段放置1953止血纱布2块，剥离胎盘大小为18*18*2cm，重350克，脐带长60cm，附着于胎盘中央。12.用0号可吸收线连续双层缝合子宫下段切口，膀胱反折腹膜不缝合。宫缩欠佳，再次予安列克-卡前列素安丁三醇针促进子宫收缩，同时行改良B-lynch缝合术。13.检查附件：探查双侧附件未见异常，阔韧带静脉曲张。13.腹壁各层缝合：查无出血，清点器械、敷料如数，逐层关腹，皮肤皮内缝合。14.术中输注红细胞悬液8U、新鲜冰冻血浆500ml、普通冰冻血浆450ml，冷沉淀凝血因子6U，患者术中总入量4506ml，尿管通畅，尿色清，尿量350ml，出血2000ml。,.,术后诊疗,术后患者气管插管，呼吸机辅助通气，转入ICU后输红细胞悬液2单位，予头孢呋辛针1.5静滴每日两次联合奥硝唑针0.5静滴每日两次预防腹腔及手术部位感染，缩宫素针10单位肌注每日两次、5%葡萄糖针500ml+缩宫素10单位静滴维持促进子宫收缩，米索前列醇片2片塞肛每日两次局部止血治疗，辅以艾司奥美拉唑针护胃、氨溴索针化痰以及补液支持等对症治疗。2018-09-2615:30拔除气管插管。(2018-9-26)查生化B：白蛋白：24.7g/L，输白蛋白针20g。2018-09-27患者氧饱和度维持在95%以上，生命体征平稳，转入产科，目前头孢呋辛针1.5g静滴2/日联合奥硝唑100ml静滴2/日抗感染，予气压泵治疗预防术后血栓形成，促宫缩及补液支持治疗。,.,凶险性前置胎盘定义,既往有剖宫产史或子宫肌瘤剔除术史，此次妊娠为前置胎盘，胎盘附着于原手术瘢痕部位者，发生胎盘粘连、植入和致命性大出血的风险高，称之为凶险性前置胎盘。,.,诊断,产前诊断胎盘是否植入主要依赖于超声和核磁共振检查：1.病史：既往剖宫产史，或子宫肌瘤剔除等有子宫瘢痕，孕早期、中期超声检查发现附着于前壁低位胎盘前置状态，子宫瘢痕全部或部分被胎盘覆盖2.本次妊娠中有过无痛性阴道流血的孕妇应高度怀疑，应加强定期随访，增加随访次数3.若伴有阴道流血，根据病情需要随时进行超声检查4.若无症状，建议30-32周复查以便确定围产期监护级别、分娩时机和方式；中孕期超声提示胎盘前置状态的患者中，孕晚期仍有39%的患者提示为前置胎盘。,.,辅助检查,经阴道超声是诊断前置胎盘的金标准。对于凶险型前置胎盘患者阴道大出血的预测、是否存在胎盘植入、及早识别高危病例起着举足轻重的作用；对于凶险型前置胎盘患者，可以选择MRI检查，目的在于了解是否存在胎盘植入，植入的部位、深度及面积。可以更清楚显示胎盘植入肌层的程度及宫旁侵犯情况。以指导术中手术路径及保护临近器官。,.,终止妊娠时机选择,产科医生面临的问题在于预测可能发生大出血及早产的高危情况，以便确定围产期监护级别及掌握适当分娩时机；严密监测患者症状如子宫收缩、阴道流血，通过影像学检查预测是否短期内发生阴道大出血的风险，如覆盖宫颈内口的胎盘边缘出现无回声区，提示短期内发生大出血风险，应考虑短期内择期剖宫产。,.,终止妊娠时机选择,国内指南对于无症状前置胎盘合并植入者妊娠满36周择期剖宫产若妊娠晚期反复多次少量出血，抓紧促胎肺成熟治疗，在妊娠34-35周左右终止妊娠研究认为34-35周之间择期剖宫产并不明显增加新生儿患病率。,.,择期剖宫产,择期剖宫产是处理凶险型前置胎盘的首选。必须重点考虑避免紧急剖宫产和医源性早产接受紧急剖宫产术中平均输血量是择期者的两倍；紧急剖宫产+子宫切除术病死率明显增高,.,紧急剖宫产,一旦发生严重出血而危及孕妇生命时，无论孕周大小，立即终止妊娠。在期待治疗过程中，若出现胎儿窘迫等产科指征，胎儿已可存活，可以急诊手术。,.,术前准备,人力准备：多学科共同协作物力准备：1.备足充足的血液制品：术前纠正休克2.术前再次影像明确胎盘附着部位，有无植入等预测术中大出血风险；3.药物：止血药物，宫缩剂，止血材料，宫腔球囊等4.具体情况：术前预防性植入输尿管支架、髂总动脉球囊等,.,术中管理,切口的选择：腹壁切口：建议纵切口子宫切口：尽量避开胎盘，避免胎盘“打洞”以免造成医源性胎盘早剥，大出血，胎儿窘迫等增加孕妇和胎儿失血，影响母儿预后。术中根据子宫外观即子宫下段胎盘附着位置进一步决定子宫切口。,.,手术治疗,全子宫切除：凶险型前置胎盘合并植入者，剖宫产后应常规切除子宫以减少发生致命性产后大出血风险。适应症：植入面积大，子宫壁薄，胎盘穿透，子宫收缩差，短时间内大量出血（数分钟内出血大于2000ml）原则：胎儿娩出后不剥离胎盘直接行