小儿急腹症王骏

.,小儿外科急腹症的诊断和处理,上海市东方医院王骏,.,一、概述,外科急腹症，系指患者以急性腹痛为最先的或主要的症状，发病急骤，病情严重，如不及时治疗（常需以手术为主要治疗手段，往往可危及生命）,.,小儿外科急腹症特点起病急、病情重且发展迅速、变化快病因复杂、涉及学科广患儿不合作易导致误诊，给患儿带来不必要的痛苦，严重者影响患儿的生长发育，甚至危及生命。,.,小儿腹痛不同年龄阶段的特点新生儿（）机体反应差，虽有严重的腹内脏器病变，但往往不表现腹痛，而仅出现顽固性腹胀和频繁的呕吐。婴幼儿（）多无自述腹痛能力，更不能确切陈述腹痛的性质、部位及其演变过程，仅以其表现阵发性或持续性的哭吵、两下肢蜷曲、烦躁不安、面色苍白、出汗、拒食甚或精神萎靡。年长儿,.,二、病因,（一）儿内科疾病腹内疾病：腹泻病、急性胃肠炎、过敏性肠炎、小肠结肠炎、细菌性痢疾、肠痉挛、肠及胆道蛔虫症、肠系膜淋巴结炎、胃及十二指肠溃疡、急慢性肝炎、急慢性胰腺炎、尿路感染等。,.,腹外疾病：呼吸系统疾病：上呼吸道感染、扁桃体炎、大叶性肺炎、急性胸膜炎心血管疾病：急性心力衰竭、心包炎、心肌炎神经系统疾病：肋间神经痛、腹型癫痫代谢性疾病：低血糖症、糖尿病、尿毒症、卟啉病传染病：伤寒、流行性脑脊髓膜炎中毒：食物、毒物、慢性铅中毒败血症带状疱疹变态反应性疾病：过敏性紫癜、荨麻疹、哮喘,.,（二）儿外科疾病急性阑尾炎、美克尔憩室炎并发穿孔、胃和十二指肠溃疡合并穿孔、原发性或继发性腹膜炎肠套叠、嵌顿性腹股沟斜疝、急性肠扭转、各种原因所致的机械性肠梗阻脐部的疾患，脐膨出先天性消化道畸形：如先天性胆总管囊肿、先天性肠旋转不良、先天性肠闭锁和狭窄、腹裂、先天性胃壁缺损、胎粪性腹膜炎、先天性无肛等。泌尿道结石，肝破裂、脾破裂（外伤引起）卵巢囊肿扭转，肝脓肿、膈下脓肿,.,三、小儿急腹症的诊断,急腹症的诊断原则和要求：“稳、准、快”贯穿整个诊断过程“三定”定位诊断定性诊断定因诊断,.,详细、正确地采集病史小儿外科急腹症的年龄特点：新生儿期：先天性胃肠道、腹壁发育畸形，如先天性肠旋转不良、先天性肠闭锁和狭窄、腹裂、先天性无肛等4个月2岁：急性肠套叠、腹股沟斜疝嵌顿等2岁学龄前：阑尾炎、肠蛔虫症、腹部外伤较大儿童：阑尾炎、胰腺炎、胆囊炎、胆石症、肠和胆道蛔虫症、肠系膜淋巴结炎、大叶性肺炎、腹型癫痫、过敏性紫癜、腹部外伤等。,.,消化道症状恶心、呕吐腹胀大便食后呕吐时间越早，梗阻部位越高，其腹胀程度较轻；梗阻部位越低，其食后呕吐间隔时间越长，而腹胀越严重，甚至累及全腹部。其他伴随症状：发热，尿频、尿痛、血尿或脓尿者,黄等等,.,腹部检查对是否有急腹症存在以及急腹症属何种性质，最具有诊断和鉴别的意义。腹部视、触、叩、听，尤其注意腹膜刺激征的部位、范围和程度，腹股沟区的查体，直肠指诊等。,.,辅助检查化验：血常规、血生化、血尿淀粉酶、肝功能等。X现检查超4.诊断性腹腔穿刺腹部CT、ECT腹腔镜检查,“双泡征”十二指肠梗阻,先天性巨结肠,.,先天性巨结肠,长段型,全结肠型,.,肠套叠空气灌肠,.,四、小儿外科急腹症的鉴别诊断,首先判断有无外科急腹症？其次判断外科急腹症的性质，确定腹痛病因：炎症？穿孔？梗阻？出血？最后估计或确定发病的部位和/或器官及病情严重程度,.,表1外科急腹症和内科急性腹痛的鉴别,.,小儿急腹症术前处理原则,严密观察、反复检查、边治疗边认真分析；观察中的必要处理：按具体病情，采取禁食、胃肠减压、监测生命体征、纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，防治休克；未明确诊断前，慎用以下措施：不可轻率应用吗啡类止痛剂，如不能排除肠坏死和肠穿孔，应禁用泻药和灌肠。,.,腹腔镜技术在急腹症中的应用1.急诊腹腔镜手术不仅可以对腹部病变及时做出诊断和处理，而且可使一些患者避免不必要的剖腹手术，2.对腹腔脏器干扰小，对患儿创伤小，术后并发症少、康复快、住院时间明显缩短。可应用于诊断和治疗阑尾炎、消化道出血、肠重复畸形、美克尔憩室、肠套叠、胆道穿孔、卵巢肿瘤蒂扭转、粘连性肠梗阻等。,.,五、临床常见的小儿急腹症,急性阑尾炎腹股沟斜疝嵌顿急性肠套叠,.,急性阑尾炎小儿解剖特点临床表现不典型诊断困难注意：异位阑尾炎,.,阑尾解剖图,.,腹股沟斜疝嵌顿不明原因的哭闹、烦躁、呕吐、拒乳、腹胀、便血新生儿及婴幼儿腹股沟斜疝初发时疝块较小，易漏诊，降入阴囊时需与鞘膜积液鉴别新生儿腹股沟斜疝嵌顿的处理以6小时为界限,.,肠套叠,临床表现哭闹呕吐血便包块其它嗜睡、发热、腹泻,.,肠套叠,腹平片多数四不象腹膜炎、肠梗阻、肠炎，肠淤张,.,肠套叠,空气灌肠（1）目的诊断，治疗（2）禁忌症肠坏死、腹膜炎、消化道穿孔（3）灌肠步骤立位腹透（平片）卧位插管以812Kp压力注气选择合适压力，灌包块至消失或固定时点片，终止灌肠,.,空气灌肠,.,肠套叠,复位征象包块消失，大量气体进入小肠呈沸腾状或礼花状,症状缓解服碳末后6-8小时排出,.,肠套叠,复杂肠套：回回结，回盲结气灌肠改变早期即有梗阻套入部位深，包块大，分叶明显退缩中固定或假退缩包块可退入小肠,回回结肠套大包块,肠套叠平片,.,肠套叠,空气灌肠穿孔征象腹部突然透光增加，包块消失或显示不清见到肠外壁、膈下缘等卧位气腹征象穿孔处理保留肛管减压，粗针穿刺放气，及时手术,空气灌肠(肠穿孔),哭闹,血便2天.平片肠梗阻,气灌肠中出现气腹,.,六、小结,以急腹症系统全面的总体认识为主导；以病史、体格检查和适量的辅助检查为依据；以分类法和排除法