医院三管监测

.呼吸机相关肺炎、导管相关尿路感染、血管导管相关感染的预防管理措施、重症医学科张琴超，在此找到、内容、首先是医院三管监视对象医院三管监视内容、ICU医院感染的现状ICU患者使用的管道较多(监视性、治疗性、供给性、排泄性等)、 使用时间长而隐形中增加感染的风险海外资料报道，ICU医院感染发生率比普通患者高3倍以上的国内ICU感染率为10%-50%的不均匀多药耐药菌感染情况严重。 指根据医院感染管理的重点，对选定目标实施的医院感染监测。中常见的目标监测是什么？ 1、ICU医院感染监测2、高危新生儿医院感染监测。 3 .外科手术部位感染监测。 4 .细菌耐药性监测。 5 .临床抗菌药物的使用监测。 上述目标监测是当前许多发达国家医院感染监测的主要内容和干预点，包括医院感染的主要高危人员，以及医院感染的主要高危因素，具有一定的代表性。二、医院三管监测对象，被监测患者必须在ICU住院进行观察、诊断和治疗的患者ICU感染率计算相关感染必须发生在ICU，即患者住院ICU时，即使不存在该感染也不在潜伏期，患者离开ICU后48小时内发生的感染依然存在. 7、3、医院三管监测目的1、取得ICU医院感染基础数据的导管相关尿路感染、呼吸道相关肺炎导管相关血流感染(包括颈静脉、锁骨下静脉、股静脉插管、picc、查找危险因素3，根据我院特点制定相应的干预措施4，推进干预措施，进行效果评价5， 发现医院感染流行和突然发生，CAUTISVAPCRBSI，三，医院三管监视内容：(一) CAUTIS (导管相关尿路感染)，什么是导管相关尿路感染？ 导管相关尿路感染主要是患者留置导管后或拔除导管后48小时内发生的泌尿系统感染，是医院感染中最常见的感染类型。 感染方式主要是逆行性感染。背景下，80%的医院获得性尿路感染和留置导管相关的15%-25%住院患者需要留置导管延长住院天数的住院费用可以通过增加17%-69%的标准操作过程予以预防，医疗机构和医务人员对危险因素应加强导管相关尿路感染的预防和控制、导管相关尿路感染的危险因素、年龄、性别、患者侧基础疾病、免疫力及其他健康状况等留置时间导管留置方法和维护侧护理质量抗菌药物的临床使用等，诊断标准，1、患者出现尿频度、尿急、尿痛等尿路刺激症状，不伴有下腹痛、肾区叩痛或发热， 尿常规白细胞男5个/高倍视野，女10个/高倍视野，插管者应结合尿培养。 2、置管48内取样患者体温 38，尿急排尿困难耻骨压痛肋脊角痛或压痛，诊断标准，3、病原学诊断：基于临床诊断，满足以下条件之一： (1)清洁中段尿或导管取尿(非置管)革兰阳性球菌菌落数10 (二)耻骨联合膀胱穿刺取尿培养细菌菌落数10cfu/ml。 (3)新鲜尿标本经离心应用相位差显微镜检查，每30个视野可见半数细菌。 (四)经手术、病理学或影像学检查，有尿路感染证据。 患者无症状，1周内有内镜检查及导管留置，尿培养革兰阳性球菌菌落数10 cfu/ml，革兰阴性菌落数10 cfu/ml，应诊断为无症状性菌尿症。、预防措施1、合理使用导管2、插管无菌操作3、正确的导管护理4、管理、预防措施1、合理使用导管严格把握插管指征的高危人群：女性、老年人、免疫缺陷者留置导管指征：急性尿潴留或膀胱出口梗阻的严重患者，应注意正确尿量尿失禁患者的开放性伤口、 应记录改善腹部伤口愈合长期体位限制(骨盆骨折)晚期患者生活质量的术前留置导管：泌尿系手术和泌尿生殖系统相关手术持续时间长的手术期间有大量补液， 在使用利尿剂的手术期间尿量非留置导管尿失禁患者需要采用留置导管代替日常护理自行排出膀胱的患者进行尿培养或收集其他诊断性试验手术患者时使用，不是通常术后没有禁忌症的情况， 术后24小时内拔管最好的预防措施是尽量缩短导管留置时间，每天评价导管留置的必要性的护士，拔管不必要的导管，预防措施，2，插管无菌操作专业医疗人员的手卫生无菌技术操作，预防措施，3，正确的导管留置前(1)导管(2)仔细检查无菌导尿包。 例如，导尿包过期，外装破损，有湿气的，不得使用。 (3)根据患者的年龄、性别、尿道等选择合适的大小、材质等导管，最大限度地减少尿道损伤和尿路感染。 (4)留置导管的患者，应采用密闭式引流装置。 (5)将置入导管的目的告知患者，要点和置入后的注意事项一致。预防措施、留置时(1)医务人员应遵循医务人员手卫生规范认真洗手后戴无菌手套实施导尿术。 (2)遵循无菌操作技术原则放置导管，动作温和，不伤害尿道黏膜。 (3)正确铺上无菌毛巾，不污染尿道口，保持最大无菌屏障。 (四)充分消毒尿道口，防止污染； 应用适当的消毒剂棉球消毒尿道口及其周围的皮肤黏膜，棉球不能再用。 男：先冲洗包皮和冠状沟，尿道口、龟头向外旋转消毒。 女：先按自上而下的内向原则冲洗外阴，然后冲洗尿道口、前庭、两侧大小的阴唇，最后消毒会阴、肛门。 (5)导管插入深度适当，插入后向水囊注入无菌水1015ml，轻轻拉尿管确保尿管固定，确认不会脱落。 (6)在留置过程中，指导患者避免放松、协调、污染，输尿管被污染的，应当更换输尿管。 预防措施，留置后(1)适当固定输尿管，避免打折、弯曲，保证尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染。 (2)保持尿引流装置的密闭、流畅、完整，在活动或搬运时关闭引流管，防止尿的逆流。 (3)使用个人专用收集容器，尿袋尿必须立即清空。 在空尿袋中的尿时，按照无菌操作的原则，使尿袋的出口不接触捕集容器。 (4)取少量尿标本进行微生物病原学检查，经导管消毒后，用无菌注射器抽样检查。 采集大量尿标本(该方法不适用于普通细菌和真菌学检查)时，要从尿袋中采集，以免打开尿管和尿袋的接口。 (5)通常使用含有消毒剂和抗菌药物的溶液进行膀胱清洗和灌流，不能预防尿路感染。 (6)保持尿道口清洁，大便失禁患者应清洁消毒。 在留置导管期间，必须每天清洗尿道口。预防措施、(7)患者洗澡或擦身时要注意保护导管，不得将导管浸入水中。 (8)长期留置导管的患者不得频繁更换导管。 导管堵塞或不小心拔出的，以及留置导管的无菌性和密闭性受损的，必须立即更换导管。(9)患者发生尿路感染时，应立即更换导管，取尿进行微生物病原学检查。 (10 )每天评估留置导管的必要性，必要时尽早拔除导管，尽量缩短留置导管的时间。 (11 )对于长期留置导管的患者拔除导管时，必须训练膀胱功能。 (十二)医务人员维护导管时，必须严格执行手卫生。预防措施、老年前列腺增生的插管时遇到阻力是因为前列腺增生使前列腺段尿道弯曲伸长。 导管受阻，可使用丁卡因胶从尿道口注入，使尿道肌松弛，减轻疼痛引起的尿道括约肌痉挛，有利于插管成功。 尿道外括约肌痉挛输尿管刺激尿道括约肌，引起强烈收缩，此时不动导管，数分钟后插管，插管时患者张口，必要时从尿道外口注入丁卡因胶5ml，进行插管。预防措施4、管理导管相关尿路感染的预防，证明了最有效的措施。 世卫组织措施：采用严格规范的导管技术限制导管留置时间，维持无菌密闭引流，妥善固定预防措施、正确操作导管护理时适当使用手套等标准预防措施的导尿管，避免导尿管移动和对尿道的牵引，预防措施、 保持引流系统密闭；(1)发生污染或密闭性破坏时，立即更换；(2)使用密闭的引流系统使引流流畅；(1)引流管不连接；(2)尿袋低于膀胱水平，不与地面直接接触；(3)立即排出尿袋的最新研究与进展全身预防抗生素的膀胱清洗灭菌生理盐水和抗生素点滴引流袋中放入抗生素的导管，每天用抗菌剂包裹清洗会阴的措施，不表明可以降低长期留置尿管的感染率。 (2)什么是呼吸机相关肺炎(VAP )、呼吸机相关肺炎(VAP )？ 气管插管或气管切开机械通气48 h后拔管的48 h内新型肺实质感染是医院获得性肺炎(Hospital-acquiredpneumonia，HAP )中最重要的类型之一，危险因素1、年龄大、自身状况差、有慢性肺病者、长期卧床、意识丧失3 不易出痰，机械通气时间长，搭乘前使用抗生素，特别是广域抗生素会引起菌群失调5、消化道细菌的转座，长期使用h受体阻滞剂和质子泵抑制剂，胃酸缺乏容易导致细菌寄生在消化道。 其中机械通气时间长是医院肺炎发生的主要危险因素，连续机械通气者发生医院内肺炎的危险性比未使用机械通气者高612倍。 最近的研究表明，低血压是判断VAP预后的一个独立危险因素。、发病机制、上呼吸道和胃腔内定植菌含误吸入细菌的微粒血流感染可直接从周围器官形成气管导管细菌生物被膜(BF )、病原学、早发性VAP (机械通气4天):敏感菌多的肺炎链球菌、流感菌、MSSA、敏感肠杆菌(大肠菌、肺炎杆菌、变形菌、粘质沙雷氏菌等) 等后发性VAP (机械通气5天) :诊断为由MDR细菌引起的可能性较高的嗜肺军团菌和真菌，如铜绿假单胞菌、ESBL产肺炎杆菌、鲍曼不动杆菌、耐药肠道细菌属、嗜麦芽狭窄菌MRSA、MRSE等，有肺炎依据的病史(机械通气48以上，有危险因素)， 体格检查及x线片等明确感染病原微生物是否存在，所诊断的金标准：组织病理学炎症反应肺活组织培养微生物阳性临床诊断标准(常用)的必要条件：胸片上出现新的浸润影，同时发热白细胞上升或脓性痰感受性下降69%，特异性75%， 简单的临床肺部感染评价，治疗，1、人工气道湿化对人工气道呼吸道湿化的影响黏膜纤毛运动障碍、黏液积存、痰痂、气道阻塞、肺不张气管支气管黏膜上皮炎性变化和满足坏死肺部感染的适当温度和湿度是非常重要的2、痰液引流：吸痰体位引流、治疗，3、抗感染治疗早期正确的抗生素治疗是VAP患者的由于VAP的诊断非常困难，临床上如果怀疑VAP，必须立即开始正确的经验性抗生素治疗。 临床上被怀疑为VAP的重症患者多采用抗生素治疗，因此在取得培养结果前选择经验治疗方案时，必须考虑细菌对以前的抗生素具有耐药性的可能性。 联合方案治疗革兰阴性细菌和万古霉素是垄断耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的最佳抗生素治疗方案，病原学培养结果一报道就采用对象敏感、较窄谱的抗生素治疗，一般首次超宽谱治疗在2472h后采用窄谱治疗、治疗、4、如果不能积极治疗原发病，重症监护室内的一切工作都是徒劳的。 任何治疗都要努力消除原发病。 消除原来的发病，有效地进行抗感染治疗。 治疗、5、免疫治疗是抗生素治疗VAP最直接、最有效的方法，但由于目前抗生素应用不规范，出现了许多耐药菌株，使人们开辟了不同的感染治疗途径。 巨噬细胞群体刺激因子和干扰素作为感染治疗的辅助免疫调节剂受到广泛重视。 近年来，有学者提出基因治疗，具有调节宿主免疫力，直接作用于细胞和组织，避免蛋白质应用于全身的副作用的优点。治疗、7、营养支持强化营养对机械通气患者尤其是VAP患者至关重要。 营养不良的患者，由于呼吸肌无力而难以脱机，因此不可避免地并发VAP。 营养支持治疗包括全胃肠外营养、胃肠外营养和胃肠内营养，同时或单纯进行胃肠内营养，纠正低蛋白血症，维持水电解质和酸碱平衡。治疗、8、加强护理工作对VAP的防治作用相当大，护理工作做得好，可大幅减少VAP的发生，充分引流主要包括清除口咽部分泌物的痰液，防止院内交叉感染的呼吸道管道连续使用48小时后， 必须更换的回路配管上的冷凝水的细菌浓度极高，在清扫时不倒流，维持室内良好的换气环境，不应将呼气带菌气溶胶对周围人群的影响降低到45以下，减少细菌污染，使用后应彻底、治疗、感染部位、疾病严重程度、病原菌种类及过去抗菌药物应用情况相结合的患者年龄、肝肾功能本科、地区病原菌及耐药情况药代和药效学为2005年ATS/IDSA的HAP/VAP指南，初步经验抗菌药物选择， 早期抗菌药物经验治疗： HAP和VAP患者可能存在，无MDR病原体感染危险因素；肺炎链球菌甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌抗生素敏感肠道G-杆菌肺炎克雷伯菌属变形菌杆菌、抗生素头孢曲松或左氧氟沙星、 莫西沙星或环丙沙星或氨苄青霉素/舒巴坦或厄立哌酮、AmJRespirCritCareMed、2005 171:335416.早期抗菌药物经验治疗：迟发性HAP、VAP和HCAP患者，具有MDR病原体感染风险因素； 可能存在的病原体： MDR病原体绿脓杆菌肺炎克雷伯菌(ESBL )不动杆菌与作为MRSA嗜肺军团菌的抗生素结合使用的抗假单胞菌或抗假单胞菌碳青霉素类或-内酰胺/内酰胺酶抑制剂抗假单胞菌氟喹诺酮类或氨基糖苷类利奈唑啉或万古霉素或替卡拉宁的治疗非常重要，病程中应密切监测微生物学变化，指导抗菌药物的调整，减少细菌耐药性。