病案信息学考试要点

1.医疗记录的作用？各自用在哪里？医疗作用对检查和掌握患者的健康史对患者的状态判断、诊疗计划非常重要。准备临床研究和临床流行病学案例研究的研究作用医疗记录准备的教育作用被称为活教科书。教科书是临床的代表性事例，非典型事例在实际工作中很常见。医疗记录管理工作中包含了很多作为管理者重要管理依据的医疗数据信息。如果医疗付款证明证明文件丢失，如果医疗付款中丢失证明文件的情况相同，可以拒绝付款。如果医生的建议里记录了什么，那么相应的医疗记录中也必须有对应记录或申报单。医疗纠纷和医疗法律以作用为基础，守信用，准备考试是医生和患者之间建立的法律关系。此外，还涉及到可以确认医疗活动真实性的考试准备功能。历史作用备忘录，医疗记录准备记录人类健康史，对疾病的抗争历史，也可能反映特定时期的特殊历史事件。世界上第一个医疗记录室？建于1897年美国波士顿马萨诸塞州综合医院医疗记录职员病床百分比？发达国家：病床/医疗记录管理人员一般为10-15333001。2010年卫生部医官重新确定的全国医院工作条例、医院工作制度与医院工作人员职责规定，2级a级以上医院专门负责住院患者医疗记录管理的人员和医院病床达不到1333650多人。门诊病历管理专业人员和医院每日平均门诊人数为13336300人以上。4.集中注册的缺点是什么？优点：与人们传统的诊疗习惯一致，患者进入门诊大厅后可以登记，患者可以挂多个科目的号码，节省登记人员。缺点：登记集中在一个地方，登记高峰时间人很多。5.临时访问卡的特点？每个诊疗发送一张卡，其ID号是无法连接病人不同诊疗信息的序列号。特征：仅针对医疗机构的一次性医疗活动。与医疗记录号无关。不能把患者的各种诊疗信息联系在一起。没有预订功能。门诊登记系统包括哪些类型的医疗信息？患者信息、医生信息、财务信息和登记者信息医疗记录的三个排列缩写？国际疾病命名法的缩写？排序：集成健康记录：所有医疗记录数据都严格按日期顺序排列，各种来源的资料混合在一起。以资料来源为导向的医疗记录(SOMR):根据资料来源，将不同来源的资料集中在类似的资料上，然后按照时间顺序整理，我国大部分采用这种方式。面向问题的医疗记录(POMR):基于问题记录的医疗记录。国际疾病命名法的缩写：IND8.医疗记录主页的四种状态？是；临床不确定性；情况不清楚。无9.手术等级 4分别意味着什么？根据手术的风险和难度，手术分为四个等级。第一次手术是指风险低，过程简单，技术难度低的手术。第二次手术是指有一定危险性，过程复杂，有一定技术难度的手术；第三次手术是指风险高、过程复杂、技术困难的手术。 4级手术是指风险高、过程复杂、技术困难的手术。10.肿瘤动态代码的含义？肿瘤的动态编码：/0阳性/1不确定是阳性还是阴性/2原发癌/3恶性，原始部位/6恶性，转移部位11.肿瘤编码规则？原发的第二辆车还没有查明如果诊断没有显示为次要肿瘤，索引没有其他说明，肿瘤代码将被视为主要发生。跨恶性肿瘤交叉原发部位不明的肿瘤。如果两个或多个相邻部位涉及肿瘤，则称之为恶性肿瘤交叉咬合。横跨肿瘤的编码规则如下：同类肿瘤编码为相应类别的. 8。如果索引中有特别提及，请按照指示编码，如食道和胃癌C16.0。分类因所属系统而异。异位组织的恶性肿瘤编码在异位胰腺恶性肿瘤C25.9等提到的部位。12.选择支配语？多处损伤？主要词语表示第三卷索引中的黑体字，其决定是寻找过程中最重要的步骤，如下所示：疾病的主要词语主要用作诊断疾病的临床症状，经常放在诊断用语的尾部。病的原因经常用作支配词，虽然细菌、病毒是病也占优势的词，但往往以临床表现为主。包括综合征在内的人名地名的疾病可以直接找出来。寄生虫病可以确认“感染”。“综合症”可以用作支配词，但其下的修饰词不包含人名和地名。对“病”末端的诊断，首先按全称顺序确认(删除明确的水晶语)，如果找不到，就以“病”为支配语。第15章怀孕、分娩及分娩时间可以分为三个阶段，对其并发症进行分类：1.妊娠阶段的并发症主要以“怀孕”为主2.分娩阶段的并发症主要以“分娩”为主导3.产后阶段的并发症主要以产褥期为主。损伤：1)如果指出脱位、撕裂等类型，应把损伤类型作为支配词。(2)如果指出“割伤”、“穿刺伤”等开放性损伤，就要以“伤”为主导词；(3)没有指出任何种类的人支配“损伤”。(。部位一般都不会说支配语，但当那部分是变形词时，可以用作支配语。多处受伤多个损坏尽可能使用大多数编码原理逐个进行编码多个损坏统一编码规则：同一身体区域同种损伤，复合编码一般为S00-S99类的第四位. 7。例如跟骨骨折(S92.00)和股骨骨折(S92.20)，统一码S92.7(同一类别的第四位. 7)同一身体部位有不同类型的损伤，通常是各部位最后一类的第四位。7，即S09、S19、S29、S39等共10类。示例：髌骨骨折(S82.00)和膝部挤压损伤(S87.0)，合并编码为本节的S89.7。各种身体区域的相同类型的损伤，统一码为T00-T05，例如左肩和上臂挫伤(S40.0)，手腕和手部擦伤(S60.8)，统一码为T00.2。多种损伤在T07中没有具体指向受伤部位和类型。当不确定多种损伤是哪种更严重的时候，以综合符号为主。13.监视最终医疗记录和链接医疗记录？1)末期质量管理是医疗记录质量管理人员出院后对存档的医疗记录质量进行检查和评估，找出现有问题，给临床医疗人员反馈，促使其改善的另一个重要环节，也是医疗记录质量管理的另一个重要环节，是一个医疗记录是否合格的最后质量管理节点，终结质量管理的适用范围必须为70%2)链接医疗记录的实时监控是医院医疗质量管理的重要组成部分，可以及时了解临床、医疗部门的质量状况，发现每个医疗链接存在问题，及时梳理，有效预防。链路质量监控的应用范围必须在35%到45%之间14.四个步骤区分质量管理？(1)一级质量管理：由部门主管、主治医师、护士长组成的一级医疗记录质量管理团队。住院医师对医疗记录质量的质量管理是病房主治医师的重要和必须完成的日常工作之一，应定期进行自我检查、自我测试、自我控制本科或本病房的医疗记录质量，不断提高实习、进修、住院医师、主治医师的医疗记录质量认识和责任感。(2)二级质量管理：医疗服务、访问部门是医疗行政的主要部门，具有日常检查和现场检查的权威。每个病房及门诊各科的医疗记录应每月定期、定量或不定期检查。(3)三阶段质量管理：医疗记录管理负责人负责医疗记录收集、医疗记录整理、编目、计算机输入、存档、医疗记录质量检查的严格检查，每项检查检查检查。(4)第四阶段质量管理：医疗记录质量管理委员会是医疗记录质量管理的最高权威，主任和副主任委员必须定期或不定期、定量或不定期、普查和整个医院各科医疗记录审查，审查和评价各科医疗记录质量，特别是内涵质量。15.医疗记录管理工作流程？(医疗记录的不同准确性)收集、整理、处理、存档、质量管理、服务P275-276-1954年三大统计记录？门诊工作日志 病室工作日志 出院卡16.统计指标绝对指标？即可从workspace页面中移除物件。即可从workspace页面中移除物件。即可从workspace页面中移除物件。即可从workspace页面中移除物件。统计指标：绝对指标、平均指标、相对指标17.恶性肿瘤及传染病报告。即可从workspace页面中移除物件。即可从workspace页面中移除物件。即可从workspace页面中移除物件。-嗯？18.医疗记录存档和保留(方法)19.熟悉的号和#号：仅用于三卷索引肿瘤表。部分显示井号时，如果肿瘤是鳞状细胞癌或最后一个细胞癌，则会被归类为部分皮肤恶性肿瘤。如果是乳头瘤，则是被分类为部分的良性皮肤肿瘤。号：仅用于第三卷索引肿瘤表。如果菱形部分标记，则认为所有类型的癌症或腺癌(或M918M934和M8812/3以外的肿瘤形态代码)从其他部分转移，编码为C79.5。20.肿瘤编码部位代码和形态代码肿瘤部位编码的第一个枢轴是动态的(恶性、良性、原位、不确定、次要)，第二个枢轴是部位。形态符号用于表示肿瘤细胞的结构和形态，特征是有m字，后面有4个数字，后面有斜线。21.第五章考试题无菌切口(I类切口)的定义范围是？无菌切口也称为干净的手术切口，即使在充分准备的情况下，临床上也可以说是无菌切口。大脑、四肢、躯干往往不能进入胸部、腹腔内的器官。例如甲状腺切除术、乳房切除术、单纯骨折复位、单纯疝修补术等。新的医疗记录网站调整“出院诊断”表格，充分利用有限的布局，增加“其他诊断”填写空间的原因是什么？新的医疗记录网站将调整“出院诊断”表格，充分利用有限的布局，增加“其他诊断”填写空间等管理，全面掌握主要诊断、医院感染、并发症、伴病等医院患者诊断的整体情况，用于通过诊断了解医疗资源的消费强度，研究根据疾病诊断相关分组方式进行的医疗护理支付方式。各医院如何进行疾病分类代码扩展？需要增加疾病项目的时候，代码可以在“00”6个字后自行扩展。您可以加入字母字元或加入其他符号。示例：“00a”“00b”，等等。22.质量管理的持续改进医疗记录质量的持续改善需要解决时效性、完整性、准确性、客观性、规范等问题，涉及多个环节、人员、部门等问题。在：(一)建立良好的病案质量管理机制；(b)对医疗记录质量进行良好的培训；(三)优化病案质量管理流程；(4)注重环节医疗记录的质量控制。(五)建立稳定有效的病历质量管理团队。(六)严格质量管理评价和实施；(7)统计分析和报告。肿瘤的主要诊断选项原发性肿瘤与转移一起接受第一次诊疗，不特别治疗次要部位等，选择原发性肿瘤作为主要诊断，否则根据治疗情况进行选择。没有明确第一部位的第二肿瘤，选择第二肿瘤作为主要代码。肿瘤通过化疗或放射治疗，第一次访问时，根据上述原则选择主要肿瘤，或选择次要肿瘤作为主要代码。如果是再次住院的维持治疗，则选择化疗或放射治疗的情况作为主要代码。接受化疗或放疗的患者在治疗过程中死亡时，选择肿瘤的符号作为主符号；如果复合恶性肿瘤只治疗一个地方，那么在场的肿瘤作为主要诊断，C97的符号是附加符号。内线电话手术Intermediation是在型腔的中间放置另一个段。这种手术的目的主要是消除病变，因此这种手术代码包括3种，一种是切除切开管，另一种是说明interpreter，另一种是说明intermediation，另一种是说明intermediation。逻辑上，必须有描述interbed-termination segment的语句，但是在45.9章语句中可能会省略代码，因此第四种编码可能无法编译。例：部分食管切除术伴胸结肠切除术编码：42.41食管部分切除术42.55胸段食管吻合合并结肠肝切除术45.52大肠部分分离临床上，“胃癌的根治手术”这个名字是否规范？怎么了？简述为进行激进手术而编写代码时需要注意的事项。答：(1)由于没有指明切除范围，所以名字没有标准化。在手术分类中，如果不表明手术范围，不能假定切除事实，则作为病损处理。这种情况大部分不适合实际工作。因此，必须详细指出实际切除范围，否则只能遵守分类规则。(2)要编写根治性手术的代码，应注意以下事项：要想阅读手术记录，不能只以医疗记录主页上填写的手术名称进行编码。病变器官全部、部分或单纯病理切除，以手术目的的病肺器官切除手术为主要代码。没有其他器官的附带切除。长期淋巴结清扫。没有器官功能重建和整形。第三章病案信息的基本管理第一节患者姓名索引练习1、患者姓名索引的认识，以下哪一项是错误的a是根据患者姓名以一定的方式排列的形式b是永久数据c包括所有创建医疗记录的患者的身份证明d将需要在所有医院、诊所和主要医疗中心配备e保留期与医疗记录相同。2、确定患者姓名索引内容，以下哪一项是错误的？a可以根据各医院的需要确定内容b主要内容是可以快速找到特定医疗事件的识别资料c可以添加住院和新诊断的部门、出院日期等信息。d可能包括病人的疾病诊断和手术等。3、将患者姓名索引应用于医疗记录管理，以下哪一项说明不恰当？a患者识别，患者识别信息b确定患者与病历的关系c病案数据检索d病案重建预防e服务医院管理患者信息收集方法，以下哪一项不正确？门诊患者在建立医疗记录时开始收集。b住院患者在处理住院程序时开始收集。有填写c身份证的患者d员工仔细检查项目是否完整和正确。e患者出院后，医疗记录人员确认填写的项目的正确性。5如果患者姓名索引发生变化，以下哪一项是错误的？a在原始索引卡上用括号括住更改后的名称b创建新的名称索引卡，并在括号中显示原始名称c找到以原名字捆绑的医疗记录，并注明更改后的名字。d找到医疗记录的原名字，填写更改后的名字。e修改后的姓名索引卡必须正确填写