-肾脏病营养治疗.ppt

1,2,3,1,肾脏疾病的营养治疗,1,2,3,2,UrinarySystem,泌尿系统,1,2,3,3,Formation:KidneyUreterUrinarybladderUrethra,1,2,3,4,1,2,3,5,Features:肾门renalhilum肾蒂renalpedicle肾窦renalsinus,肾kidney,1,2,3,6,输尿管ureter,1,2,3,7,1,2,3,8,膀胱urinarybladder,上连输尿管，下接尿道。位于小骨盆腔内，前为耻骨联合，后方在男性有精囊腺、输精管和直肠，在女性有子宫和阴道。,Position:,1,2,3,9,尿道Urethra,男性尿道maleurethra细长，曲女性尿道femaleurethra短阔,直,1,2,3,10,肾是营养代谢过程中的一个重要器官,1,2,3,11,肾脏,肾单位,肾小球旁器,结缔组织,血管,神经,（制造尿液）,肾小体,肾小管,Capi丛,肾小囊,（外部）,（内部）,capi,出球capi,入球capi,肾动脉,肾间质,与肾素的分泌、调节有关,肾静脉,1,2,3,12,一生理功能1.生成尿液排泄:体内代谢废料、有害毒素等。(尿酸、尿素、肌酐等含氮物质)2.肾小管的重吸收作用（99以上的水和很多物质被吸收）将水分、葡萄糖、氨基酸、维生素等重新吸收到血液循环。选择性地重吸收一些化学物质以调节电解质浓度，维持水和渗透压的平衡。,1,2,3,13,肾小管完全吸收蛋白，无蛋白尿。疾病时，蛋白尿。球管失衡时，肾小球滤过率肾小管正常重吸收钠水潴留。,1,2,3,14,3.调节水分及电解质的代谢调节酸碱平衡按生理需要选择性的排出或吸收正、负离子。以调节电解质浓度，维持水和渗透压的平衡。,1,2,3,15,4.内分泌功能合成:肾素（血管紧张素）、前列腺素、缓激肽类物质（血管舒缓素）以维持正常血压。活化:1,25(OH)2D3,促进钙吸收产生:红细胞生成素，促进红细胞的再生。,1,2,3,16,收集病史因将重点放在：有无肉眼血尿、排尿困难、多尿、有无腰痛、夜尿、尿毒症的症状体征注意询问水肿、高血压、蛋白尿等,1,2,3,17,肾脏疾病的防治（一）一般治疗1、饮食与营养：如肾病综合症，尽管丢失pro,血中蛋白，但仍需限制高蛋白饮食；因为限制pro，一样可刺激适应性反应，包括进餐后刺激蛋白合成、抑制分解血pro.如有肾损，需进一步限制pro，同时限制盐和磷的摄入。2、预防和控制感染：因为会导致病情进展3、避免加重肾损的因素：如药物、疲劳等,1,2,3,18,肾脏疾病的防治（二）药物治疗1、糖皮质激素、细胞毒药物及其他免疫抑制剂2、控制血压：本身肾小球的病变伴有Bp,而Bp又可造成病情加重。Bp130/85mmhg.3、减少蛋白尿，因蛋白尿本身对肾脏有害。4、维持水、电介质和酸碱平衡5、中西药结合治疗,1,2,3,19,肾脏疾病的防治（三）肾脏替代治疗包括腹膜透析、血液透析、肾移植,1,2,3,20,二.病因,1,2,3,21,1.变态反应性疾病引起如:过敏性紫癜、系统性红斑狼疮其它结缔组织疾病。2.感染引起包括细菌、病毒、寄生虫等,1,2,3,22,3.肾本身血管病变如:肾动脉硬化、肾动脉栓塞（附壁、脂肪栓子、肿瘤栓子）、肾血管性高血压等所致的肾病。,1,2,3,23,4.代谢异常或先天疾患引起的代谢异常,如：肾结石、糖尿病性肾小球硬化、肾淀粉样变、尿酸性痛风症等。先天畸形如多囊肾、海绵肾、马蹄肾等引起代谢紊乱而发生肾病变。,1,2,3,24,5.药物毒素引起药物如:异烟肼、巴比妥类、磺胺类及某些抗生素类使用不当或过量。毒素如:食入有毒蘑菇、生鱼胆等或工业铅、汞中毒、毒蛇咬伤等均可引起肾衰竭。,1,2,3,25,肾小球疾病一组疾病，表现为血尿、蛋白尿、水肿和高血压原发性病因继发性遗传,肾病综合征,急进性肾小球肾炎,隐匿性肾小球肾炎,急性肾小球肾炎,慢性肾小球肾炎,病因不明确，可能由免疫反应作用，也有遗传、及非免疫因素如高血压、大量蛋白尿、高脂血症等。,1,2,3,26,血尿：疾病状态下，肾小球基底膜断裂，RBC进入尿中。多为无痛肉眼血尿或镜下血尿，持续或间隙发作。相差显微镜检查可鉴别血尿的来源。如伴有大量蛋白尿多提示为肾小球源性血尿。,1,2,3,27,蛋白尿：疾病状态下，肾小球虑过膜通透性蛋白尿以白蛋白为主,1,2,3,28,水肿：疾病状态下，肾小球滤过率排水水肿水肿多从颜面部开始蛋白丢失渗透压液体进入组织间隙水肿水肿从下肢开始此外还有激素的参与，导致水肿,1,2,3,29,高血压：水钠Bp肾素血管紧张素降压物质减少,1,2,3,30,三.常见的营养代谢障碍1.脱水、水中毒2.低蛋白血症3.高氮质血症4.高血钾症、低血钾症5.低钠血症,1,2,3,31,四.膳食治疗目的1.预防和治疗尿毒症，控制膳食蛋白质。2.预防和治疗由于水、钠潴留而引起的水肿。3.预防和治疗电解质的紊乱。4.维持患者营养的需要。5.防治高氮质血症，控制膳食蛋白质。,1,2,3,32,五营养治疗原则1.掌握膳食热能和蛋白质的摄入量；1）热能不足PRO糖异生AA分解BUN热能不足PRO合成受阻2）肾脏疾病BUN、Cr机体中毒PRO尿机体受损，抵抗力下降，水肿。,1,2,3,33,3）需要蛋白质，选择种类很重要肾脏病人体内氨基酸比例失调,EAA水平下降，NEAA水平升高采用优质蛋白质，增加EAA量病情恢复后再逐渐增加蛋白质。,1,2,3,34,4）热能以碳水化物、脂肪(植物油)为主要来源（90%)以节约和保护有限的蛋白质。,1,2,3,35,2.调节膳食中电解质含量：主要包括钾、钠、钙、镁、磷等。1)钠盐：限制钠盐:合并浮肿、高血压、心衰时补充钠盐:肾小管钠回吸收功能减退或合并严重腹泻、呕吐时,1,2,3,36,K:根据血钾高低调整钾供给量。补钾：尿量，钾丢失多食水果、果汁等。限钾：少尿、无尿或摄入热量不足，机体细胞分解血钾含量肾衰病人致死的原因。K+：7002000mg/d。去K+方法：用水预煮弃去汤汁，不宜饮用茶与咖啡（P149表）,1,2,3,37,P:在低蛋白膳食中已无形中得到限制。若病人血磷仍升高时临床过去常给服用氢氧化铝乳胶，使磷与之结合从肠道排出可降低血磷。,1,2,3,38,现在：钙盐CaCO3、醋酸Ca（胃肠道反应）、枸橼酸CaCa、P可在软组织沉积异位钙化所以P过高时先用铝，至大致正常，再用钙。,1,2,3,39,Ca：,Ca：12001600mg/d（800mg）但为防止CaP乘积过高异位钙化血P降至正常再补钙。,1,2,3,40,Mg:肾脏病人有时会出现高镁血症。可导致肌无力或轻度昏迷。Fe:晚期病人可有出血倾向和贫血。膳食中除补充含铁丰富的食物以外，临床常采用输血补救。,1,2,3,41,3.水分的控制：肾浓缩能力尿量脱水液体摄入浮肿、少尿或无尿液体摄入严重水肿，肺水肿严格限制液体，最小500ml/日。,1,2,3,42,液体控制计算公式如下：总入量=不显性失水内生水显性失水前一日尿量不显性失水经肺和皮肤丢失的水分约700-1000ml/d内生水体内代谢生产的水分约300400ml/d显性失水呕吐、腹泻或引流的失水量,1,2,3,43,例如：1.病人无显性失水,液体入量=500ml前一日尿量。2.若病人出现发烧，体温每升高1,不显性失水应增加1015。,1,2,3,44,4.膳食纤维,防便秘、改善糖耐量，减少结肠Ca使细菌产NH3增加粪便N的排泄，BUN2025g/d,1,2,3,45,5.掌握膳食的成酸性及成碱性：此项与泌尿系统结石有关。尿液的酸碱度有助于某些结石的治疗。有些食物代谢产物为成酸性又有些为成碱性。碱性食品：牛奶、蔬菜、水果酸性食品：肉、鱼、蛋、谷类可通过食物来改变尿液的酸碱性,1,2,3,46,几种主要肾脏病的营养治疗急性肾炎、慢性肾炎肾病急性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭泌尿系统结石的营养治疗病因临床表现营养治疗原则,1,2,3,47,一.急性肾小球肾炎,以血尿、蛋白尿、高血压和水肿为主，可有一过性的肾功能损害（13W上感、皮肤感染）,1,2,3,48,（一）概述肾小球免疫损伤反应溶血性链球菌感染，产生免疫反应，抗原抗体复合物沉积，肾小球炎症和损伤。儿童多见,1,2,3,49,（二）营养因素改变,肾小球内皮细胞肿胀增殖,CAP管腔狭小，肾脏血管阻力，CAP静脉压，滤过率，水钠潴留，血容量，高血压滤过率BUN，Cr尿高钾,1,2,3,50,（三）临床表现：1、起病急2、发病后常有少尿。3、高血压4、蛋白尿：5、血尿：6、水肿：7、肾功能不全呈一过性，严重时可迅速发展成急性肾功能衰竭。,1,2,3,51,（四）饮食目的1.减轻肾脏负担，消除水肿。2.纠正电解质紊乱。3.维持机体的营养需要。,1,2,3,52,（五）营养治疗原则1.水分：严重水肿或少尿，应限制液体摄入量在每日500700ml，轻、中度则按每日排尿量而定：排尿量5001000ml/d,1,2,3,53,2.蛋白质：PRO利于组织修复要补充要限制PRO分解减少BUN生成矛盾？,1,2,3,54,肾功能决定PRO摄入量：尿毒症的病人，严格限制蛋白质膳食供给1520g或0.20.3g/kg.w优质蛋白(蛋、奶)占65-80%轻症：0.8g/kg.w/d(4050g)中、重度：0.5g/kg.w/d(2040g),1,2,3,55,3.总热量：碳水化合物主要热能来源。总热量以2530kcal/kg.d计算。易消化和富有营养食物。,1,2,3,56,4.钠盐：水肿、高血压，应限制钠量0.51g/d轻度病人钠盐摄入4g左右。低盐：2.5g/(kgd)饮食已被临床弃用。采用低蛋白饮食，同时补充必需氨基酸和（或）-酮酸高蛋白饮食可增加蛋白尿，加重肾小球损伤。但过分限制蛋白有可能出现蛋白异化，长期可引起营养障碍。,1,2,3,80,*临床已证实应用5种酮酸与氨结合形成相对应的必需氨基酸治疗慢性肾衰取得了较好疗效。*缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸、苯内氨酸、甲硫氨酸、色氨酸六种必需氨基酸及组氨酸均可由其相对应的酮酸转变而生成。*此疗法可增加尿素氮再利用，降低尿素生成率，从而达到“省氮作用”。*治疗原理是通过改善蛋白质代谢，减少氮代谢产物，减轻残存肾单位过度滤过，降低血清磷及甲状旁腺机能亢进的作用，达到缓解症状，减缓病理进程，保护和改善肾功能。,1,2,3,81,2.能量供给适当卧床休息，每日能量：3035kcal/kg体重。,1,2,3,82,3.钠盐,出现水肿、少尿或血压升高，限制钠盐摄入1500mlPRO:0.50.8g/kg.d注意钾、钠丢失。,1,2,3,98,3.恢复期：Pro：1g/kg.w能量:3040kcal/kg.w,1,2,3,99,五.慢性肾衰的营养治疗,1,2,3,100,（一）概论病因：多种慢性疾病晚期的严重综合症。慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、肾小球硬化、肾结核、肾肿瘤、尿路结石梗阻、风湿性疾病、间质性肾炎,1,2,3,101,1,2,3,102,临床表现：胃肠道：食欲差、恶心、呕吐，晚期，口尿臭味，粘膜溃疡，出血；心血管：动脉硬化、高血压、心包炎、心衰血液系统：贫血、出血、WBC呼吸系统：肺活量、胸膜炎神经肌肉系统：淡漠、乏力、幻觉，下肢感觉异常，肌萎缩皮肤：瘙痒骨骼系统：骨质疏松、骨硬化内分泌系统、感染、代谢性酸中毒水、电介质失调：水、钠、钾、钙,1,2,3,103,营养因素改变：1.蛋白质营养不良：负平衡、低蛋白血症、低EAA血症,1,2,3,104,2.高脂血症运动和每日1小杯酒可升HDL动物试验：摄入fat过多可加速肾功恶化,1,2,3,105,4.水、电解质紊乱:忌盐、利尿剂致低Na、K，少尿、代酸致高K钙、磷代谢紊乱（VD3）,1,2,3,106,（二）饮食目的1.控制症状及并发症。2.维持电解质平衡，纠正酸中毒3.防止肾脏进一步受损害。4.最大限度地减少组织的分解代谢。5.维持正常的营养状态，调节体重，减轻病人思想负担，促进病人食欲。,1,2,3,107,（三）营养治疗原则：1.蛋白质供给的量，根据肾功能的情况，按肌酐清除率或血中尿素氮含量血中尿素氮含量：20mg/100ml:限制蛋白质2040g/d,1,2,3,108,低蛋白麦淀粉原理：,慢性肾功能衰竭患者血中非必需氨基酸增多，而必需氨基酸减少，故在低蛋白饮食基础上应限制植物蛋白的摄入，补充优质蛋白质。多采用麦淀粉饮食，麦淀粉的蛋白质含量仅占有0.30.6%（而大米6.8%、面粉9.9%）可最大程度限制植物蛋白。改进烹调技术，使品种多样化。同时注意食品的色、香、味。为保证病人能够坚持食用麦淀粉。除高血钾病人外，一般可以任意选用水果、蔬菜以促进食欲。在饮食治疗期间，禁止自带食物，如果病人有恶心，应分次少量进餐，以保证治疗方案的进行。,1,2,3,109,2.热量摄入应充足：20003000kcal/d，以碳水化合物为主。3.无机盐与维生素：K、Na根据血K、血Na量，调整膳食摄入量。,1,2,3,110,泌尿系统结石的营养治疗肾、输尿管、膀胱、尿道都可发生诱因：尿潴留感染异物代谢紊乱痛风环境(炎热尿浓缩),1,2,3,111,泌尿系统结石的营养治疗草酸盐结石和草酸尿：禁食含草酸量高的菠菜、蕃茄、苹果、茶、咖啡。多食酸性食物：鱼、肉、蛋等动物性食品大量饮水3L,利尿2500ml。,1,2,3,112,泌尿系统结石的营养