循证医学诊断案例分析

循证医学实践教学案例分析2014年2月18日修订科别：口腔颌面外科住院编号：38871住院日：2014.3.6报告员姓名：职务： 住院医师基地医师实习医师完成时间：2014.4.11病例摘要患者，女，31岁。 因“右上腭肿块2年馀，伴胀痛3个月”于2014年3月16日入我科。 体检：患者一般情况良好，右眼窝下隆起，鼻道无异常分泌物，开口度：3.0cm，牙列完全无叩痛，右上腭部明显隆起，内界接近中线，后界达软腭前部，黏膜无光滑溃疡，触中等硬度，无明显压痛，上颌瓦氏位片，右上颌窦内半球状软组织阴影MRI和CT扫描发现右上颌窦内有半球状软组织阴影，上颌窦底骨不规则破坏。 肿瘤穿刺液涂膜发现异形细胞，血尿检查、生化检查无异常。 初步诊断右上颌骨恶性肿瘤，侵犯上颌窦。 2014年3月13日经鼻气管插管全麻下行。 行右上颌骨次全切除术。 手术进展顺利，术后恢复良好。 术后病理报告：腺样囊性癌。 在修复科行上颌假体修复，恢复上颌形态和咀嚼功能，于2014年4月7日出院。提出可回答的临床问题(Asking )P:唾液腺样囊性癌患者I:CT或MRI诊断C:病理诊断O:诊断正确率的评价查找最有用的证据(Acquire )关键字(keyword ):oradenoidcysticcarcinoma，CT or MRI数据库源(database ):pubmediclinicallqueries主要内容：perineuralspreadofadenoidcysticcarcinomaintheoralandmaxillofacialregions : evaluationwithcontrast-enhancedctandmri对象： theobjectiveofthisstudytocomparetheaccuracyofcontrast -增强的CT (cect )和contrast -增强的MRI (ce MRI ) inthedetectionofperineuralspread (PNs ) ofadenoidcysticcarcinoma (ACC ) intheoralandmaxillofacialregions。methods : thisstudyconsistedof 13 accsfrom 13 patients allofwhichehichallithispathotollicallydiagnosed.botcectandcemriperferedinance t.theimagesofeachpatientw erretreprossectiveleyeveladdforthedeteconps.thedefinititionsofpnsicondabnormaldensity/signal intensity contrastenhancementorwideningofthepterygopalatinefossa，palatine foramen，incisive canal，mandibusforamenandmandibustresults : out of 13 casesperventoexhibitpnshistopathologically.8 of the 11 casesforwhichpnswhistheristoportolocallyprovenexhibitite eeigithtcasesforwhichpnswhehighibitidenmissaloexibitedpnsonctimages.the sensitivity specicityandcreationforthedetectionofpns为55 100% and 62% on CT images and 73%，100 % and 77 % on Mr images resectively.althoughtheaccuracyofpnsonmrimages是ithereationstaticallysticallysicsconclusions:CT和mr图像areimsareimseryusforthedetectionofpnsofaccintheoralandmaxillofacialregion。证据评估(Appraisal )证据等级： d工作表：一、标准诊断方法的确定：组织病理学检查的神经浸润(thepresencesofpnsbythehistopathologicaldiagnosis )二、诊断对象的选择：thestudysamplewasderivedfromthepopulationofpatientswhopresentedtoosakauniversitydentalhospital anderalistopathologicallydiagnost病例组和对照组的确定是根据标准诊断方法，即组织病理学检查的神经浸润(thepresenceofpnsbythehistopathologicaldiagnosis )的阴阳性决定的。 阳性为病例组，阴性为非病例组。1病例组包括该病的各种类型：神经浸润(PNS )有一个标准(thebasisofginsbergscriteriaofpns )，异常牙齿密度、翼腭增强、腭孔、切牙管上颌管和孔神经浸润性(abnormal density/signal intent ) 包括contrationensementorwideningofthepretetrygopalatinefossa，palatine foramen，incisive canal， mandibularformanamentandmandibularcanal andenlargementorexcessivecontrastenhancementofanerve )其多样性体现了病例群的多样性。2对照组为未见神经浸润的病例，该研究侧重于CT和MRI的诊断，因此不包括容易与该病混淆的其他病例。 CT和MRI相比较。三、列举评价诊断考试的四个表格标准诊断病例组非病例组病例组非病例组诊断试验CT606诊断试验MRI8085273251121311213四、计算各诊断试验的评价指标1. CT灵敏度(真阳性率) 55%，漏诊率(假阴性率) 45%特异性(真阴性率) 100%，误诊率(假阳性率)0%预测值，阳性100%，阴性29%似然比LR，试验阳性无限大，试验阴性45%神经犯病的概率为85%神经侵犯的比例为550%检查前比550%检查后比，阳性无限大，阴性278%检查后的概率为阳性27%，阴性74%2. MRI灵敏度(真阳性率) 73%，漏诊率(假阴性率) 27%特异性(真阴性率) 100%，误诊率(假阳性率)0%预测值，阳性100%，阴性40%似然比LR，试验阳性无限大，试验阴性72%神经犯病的概率为85%神经侵犯的比例为550%检查前比550%检查后比较，阳性无限大，阴性396%检查后的概率为阳性20%，阴性80%3 .处理综合实验结果阴性试验后比=178%五、诊断试验评价：1 .真实性：采用盲法： nationandnentsensurdesforinterpretationdiscrepncies不知道历史上pathologicalexai的结果，这些发现发挥了作用诊断考试包括适当的病谱诊断试验的检验结果不影响参考标准的运用有同样的真实感由于采样量不足，其数值真实性存在疑问2 .重要性：特异性强，可诊断疾病，但敏感性不够非分层似然比3 .实用性由于样品量不够，其数值可能有偏差，但必须重视实用性。腺样囊性癌具有很强的神经浸润性，与其他唾液腺肿瘤相比，应以保守的方式扩大手术范围，果断牺牲各种神经。 术前诊断室非常重要，有利于手术方案的确定。因为CT和MRI的运用，可以在本部门开展。检查前概率可以推断该病引起神经侵犯的概率，并作为推断检查后的概率得到比较可靠的神经浸润概率，指导手术方案的确定。证据解读与证据应用(Apply )腺样囊性癌具有很强的神经浸润性，与其他唾液腺肿瘤相比，应以保守的方式扩大手术范围，果断牺牲各种神经。 术前诊断室非常重要，有利于手术方案的确定。 患者在追求疾病治愈的同时，也注重术后生活质量。 根据牺牲神经的可能性，患者失去了很多感觉运动功能，如面瘫等严重影响生存治疗。 患者志愿者术前有需要明确诊断的切除组织，可以